Nebivololo (Nebilet) per l’insufficienza cardiaca cronica

Nebivololo è un antagonista selettivo del recettore beta1. È efficace nell’insufficienza cardiaca cronica quando viene usato come coadiuvante degli ACE-inibitori (o antagonisti del recettore dell’angiotensina II) e/o dei diuretici.2-6 Nebivololo è approvato anche per l’ipertensione, ma non è elencato nella PBS per questa indicazione.

Nebivololo è disponibile in Europa per il trattamento dell’ipertensione da più di 10 anni, e per l’insufficienza cardiaca da circa 2 anni. È disponibile negli Stati Uniti per l’ipertensione da 2 anni. Il comitato consultivo della US Food and Drug Administration ha recentemente votato contro l’approvazione della registrazione del nebivololo per l’insufficienza cardiaca negli Stati Uniti sulla base di prove insufficienti di efficacia.7,8

Le prove del miglioramento funzionale nell’insufficienza cardiaca sono paragonabili a quelle di altri beta-bloccanti, ma il nebivololo ha prove meno solide del beneficio di sopravvivenza. Sebbene lo studio che indaga i risultati rilevanti per il paziente con il nebivololo sia stato condotto in una popolazione più anziana rispetto agli altri studi sui beta-bloccanti, non ci sono prove che il nebivololo sia più efficace in qualsiasi gruppo di età rispetto ad altri beta-bloccanti usati nell’insufficienza cardiaca

Il nebivololo è un’alternativa ad altri beta-bloccanti usati nell’insufficienza cardiaca, ma ha prove meno solide del beneficio di sopravvivenza

Gli studi clinici suggeriscono che il nebivololo ha un effetto simile sugli esiti surrogati nell’insufficienza cardiaca a quello di bisoprololo, carvedilolo o metoprololo. Il nebivololo fornisce miglioramenti nella capacità funzionale (miglioramento della LVEF % e distanza percorsa in 6 minuti) e nella gravità dei sintomi (miglioramento della classe della New York Heart Association) comparabili a quelli del carvedilolo, senza grandi differenze nei profili degli effetti avversi dei due farmaci. 2

Tuttavia, l’evidenza dell’effetto del nebivololo sul tasso di ospedalizzazione o di morte nelle persone con insufficienza cardiaca è meno solida di quella per altri beta-bloccanti. Nell’unico studio che ha studiato i suoi effetti sulla morbilità e sulla sopravvivenza (SENIORS), il nebivololo ha ridotto marginalmente il rischio di un risultato composito di morte o di ospedalizzazione cardiovascolare, rispetto al placebo. Ma, a differenza di studi simili con altri beta-bloccanti, il nebivololo non ha avuto alcun effetto sul solo tasso di morte o sul solo tasso di ospedalizzazione cardiovascolare.5Nessuno studio ha confrontato direttamente la morbilità e la mortalità nell’insufficienza cardiaca tra il nebivololo e altri beta-bloccanti.

La valutazione dei benefici del nebivololo rispetto a quelli di altri beta-bloccanti è ostacolata dalle differenze nelle popolazioni studiate

La popolazione studiata nello studio principale per il nebivololo era intesa a rappresentare gli anziani con insufficienza cardiaca nella comunità, un gruppo non ben studiato in altri studi sui beta-bloccanti.9 Le persone nello studio SENIORS erano, in media, più anziane e più donne che in altri studi sui beta-bloccanti. A differenza delle persone in altri importanti studi sui beta-bloccanti 10-12, una percentuale aveva conservato la funzione ventricolare sistolica (vedi tabella 1).

Lo studio ha studiato l’efficacia e la sicurezza del nebivololo rispetto al placebo in persone di età ≥ 70 anni con una storia clinica di insufficienza cardiaca (dimesse dall’ospedale nei 12 mesi precedenti con una diagnosi di insufficienza cardiaca congestizia o con una LVEF ≤ 35% nei 6 mesi precedenti). Il nebivololo è stato iniziato a 1,25 mg al giorno e titolato come tollerato fino a un massimo di 10 mg una volta al giorno con un follow-up medio di 21 mesi.

Rispetto al placebo, il nebivololo ha ridotto marginalmente la percentuale di persone che hanno sperimentato l’endpoint composito di morte o ricovero cardiovascolare (hazard ratio 0,86, intervallo di confidenza 95% 0,74 a 0,99). Tuttavia, non c’era alcuna differenza tra il nebivololo e il placebo sul tasso di morte da solo.5 Al contrario, altri importanti studi sui beta-bloccanti hanno costantemente trovato più del 30% di riduzione del tasso di morte dopo 1 anno di trattamento13 (vedi Tabella 2).

Le differenze nelle popolazioni di pazienti possono spiegare la discrepanza nel beneficio di sopravvivenza tra nebivololo e altri beta-bloccanti. Un’analisi post hoc di un sottogruppo di SENIORS, che corrispondeva più da vicino ad altre popolazioni di trial (< 75,2 anni con una frazione di eiezione ≤ 35%, n = 684), ha trovato un beneficio di mortalità con nebivololo simile a quello di altri betabloccanti (HR 0,62, 95% CI 0,43 a 0,89).5 Tuttavia, i risultati di questa analisi non pianificata devono essere interpretati con cautela. Sono necessarie ulteriori ricerche per confermare il beneficio di sopravvivenza del nebivololo.

Nebivololo non è più efficace di altri betabloccanti nelle persone anziane

Nonostante la popolazione dello studio SENIORS sia notevolmente più anziana rispetto alle persone in altri studi sui betabloccanti, non ci sono prove che suggeriscano che il nebivololo sia più efficace di altri betabloccanti in questo gruppo di età. Nella popolazione SENIORS, l’effetto del nebivololo sembrava essere indipendente da età, sesso o LVEF.14 Le proprietà vasodilatatorie del nebivololo (che si pensa siano dovute alla modulazione dell’ossido nitrico) sono di rilevanza clinica sconosciuta.14

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