Microphthalmos

Microphthalmos

Microphalmos, occhio destro. Per gentile concessione di Jeffrey Nerad, MD. © 2019 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

Microftalmo chiamato anche microftalmia, è un grave disturbo dello sviluppo dell’occhio in cui uno o entrambi gli occhi sono anormalmente piccoli e hanno malformazioni anatomiche. Anche se il microftalmo e il nanoftalmo (chiamato anche microftalmo puro) hanno un occhio di piccole dimensioni, il nanoftalmo non presenta malformazioni anatomiche.

Epidemiologia

La prevalenza alla nascita della microftalmia è stata stimata a 14/100.000 e colpisce il 3-11% dei bambini ciechi. La microftalmia è comunemente bilaterale e non presenta differenze secondo il sesso e la razza.

Eziologia

La patogenesi precisa della microftalmia rimane sconosciuta. È stato suggerito che, durante la crescita oculare post-natale, la dimensione ridotta del calice ottico, l’alterazione dei proteoglicani nel vitreo, la bassa pressione intraoculare, la produzione anomala di fattori di crescita e la produzione inadeguata di vitreo secondario possono contribuire alla microftalmia. Alcuni casi di microftalmia associati a una cisti possono derivare dalla mancata chiusura della fessura ottica.

Fattori ambientali ed ereditari possono contribuire alla microftalmia. I fattori di rischio ambientali sono l’età materna oltre i 40 anni, i parti multipli, i neonati di basso peso alla nascita, la bassa età gestazionale, le infezioni acquisite durante la gestazione (rosolia, toxoplasmosi, varicella, citomegalovirus, parvovirus B19, virus dell’influenza e coxsackie A9), carenza materna di vitamina A, febbre, ipertermia, esposizione ai raggi X, abuso di solventi ed esposizione a farmaci come talidomide, warfarin e alcol. La maggior parte dei casi di microftalmo sono sporadici, ma sono stati descritti modi di eredità autosomica dominante, autosomica recessiva e legata all’X. Le mutazioni nei geni SOX2, OTX2, BMP4, CHD7, GDF6, RARB e SHH presentano un modello di eredità autosomica dominante, mentre le mutazioni nei geni PAX6, STRA6, FOXE3, RAX, SMOC1, VSX2 sono associate alla modalità di eredità autosomica recessiva e le mutazioni BCOR, HCCS e NAA10 sono associate alla modalità di eredità X-linked.

Diagnosi clinica e valutazione

La microftalmia è definita da un occhio con malformazione anatomica e la cui lunghezza assiale è due deviazioni standard al di sotto della media per l’età, ciò che corrisponde ad una lunghezza assiale inferiore a 21 mm negli occhi adulti.

I disturbi oculari possono interessare il segmento anteriore e/o il segmento posteriore. Possono essere associati al coloboma uveale, da cui la classificazione generale in categorie colobomatose e non colobomatose. Le anomalie oculari sono microcornea, opacizzazione corneale, corectopia, ectopia lentis, aniridia, cataratta, vascolarizzazione fetale persistente e/o displasia retinica. La microftalmia può essere associata ad una cisti orbitale (tipicamente situata nell’orbita inferiore) originata dal nervo ottico dove di solito comunica con lo spazio subaracnoideo.

L’acuità visiva dipenderà dal tipo di malformazioni oculari e soprattutto dal coinvolgimento della retina. Una buona acuità visiva può essere presente in occhi con piccoli colobomi dell’iride o della coroide. Tuttavia, gli occhi con coinvolgimento maculare e della testa del nervo ottico hanno una visione scarsa.

Gli occhi microftalmici sono di solito altamente ipermetropi, ma a volte possono essere altamente miopi a causa della formazione di stafiloma nell’area del coloboma.

Valutazione sistemica

La microftalmia può essere associata a ritardo mentale, malformazioni craniofacciali (come labiopalatoschisi o microcefalia) e malformazioni di mani e piedi (polidattilia). Questo disordine oculare può presentarsi da solo o essere sindromico (33-50%). Le sindromi associate alla microftalmia sono la sindrome CHARGE, la sindrome di Duker, la sindrome della microftalmia di Lenz, la displasia Oculo-Dento-Ossea, la sindrome del criptoftalmo, la sindrome Cerebro-Oculo-Facciale, la sindrome di Goltz, la sindrome di Lowe, la sindrome di Meckel-Gruber, la sindrome del nevo a cellule basali di Gorlin-Goltz, la sindrome di Cross e la microftalmia con difetti lineari della pelle.

Siccome la microftalmia può essere associata a queste anomalie non oculari, l’esame fisico (compreso l’esame dismorfologico) è obbligatorio per determinare la presenza di caratteristiche cliniche distintive.

Storia familiare

Come già detto, la microftalmia presenta spesso un modello ereditario ed è fondamentale completare l’esame oculistico di entrambi i genitori e ottenere una storia familiare di tre generazioni di anomalie oculari, compresa la microftalmia e il coloboma.

Imaging

L’ecografia è più comunemente usata per determinare la lunghezza del globo negli occhi microftalmici e per fare l’esame delle orbite.

La risonanza magnetica (MRI) è estremamente utile perché c’è una maggiore risoluzione delle strutture di interesse e nessuna esposizione alle radiazioni. Mostra un globo piccolo e anormale ed è utile per la valutazione orbitale. Se c’è una cisti orbitale, produce un segnale omogeneo che varia da isointenso a ipointenso sull’immagine pesata in T1 della RM, mentre sull’immagine pesata in T2 la cisti appare iperintensa e non c’è miglioramento con gadolinio.

I test elettrofisiologici sono fondamentali per valutare la gravità del danno visivo e aiutano a determinare a quale livello è l’anomalia. Nei casi di microftalmia grave, un potenziale evocato visivo flash (VEP) stabilirà se è presente una funzione visiva. Un pattern VEP determinerà la gravità della malattia e rileverà qualsiasi disfunzione del nervo ottico mentre un elettroretinogramma identificherà se c’è una disfunzione retinica.

Siccome la microftalmia può essere associata ad anomalie sistemiche, è importante considerare una valutazione endocrina, un ecocardiogramma e un esame ecografico renale.

Gestione

A causa dello spettro fenotipico variabile associato alla microftalmia, i pazienti dovrebbero essere valutati da team multidisciplinari composti da oftalmologi, pediatri e genetisti clinici. Se non viene identificata alcuna sindrome nell’infanzia, dovrebbero essere eseguiti ulteriori esami dopo tre o quattro anni, poiché molte sindromi diventano più evidenti a questa età.

Terapia medica

Se la funzione retinica è rilevabile, la rifrazione e il trattamento di qualsiasi ambliopia sottostante è fondamentale.

Chirurgia

La microftalmia porta alla comparsa di asimmetria emifacciale a causa di un volume orbitale ridotto rispetto ai controlli di pari età. Le strategie ricostruttive mirano alla gestione simultanea sia dell’ipoplasia dei tessuti molli che della crescita ossea asimmetrica.

Se la lunghezza assiale dell’occhio è superiore a 16 mm, è più probabile che la crescita orbitale sia normale. Tuttavia, se la lunghezza assiale è inferiore a 16 mm, è improbabile che promuova da sola una crescita orbitale normale ed è necessario aumentare precocemente il volume dell’alveolo per evitare un’asimmetria pronunciata durante la crescita del bambino. La microftalmia lieve/moderata è generalmente gestita in modo conservativo con l’inserimento di un conformatore (come un occhio protesico ma non dipinto) mentre nella microftalmia grave è necessario provvedere alla sostituzione del volume endo-orbitale utilizzando impianti di dimensioni progressivamente crescenti. Le osteotomie orbitali sono indicate nei casi più gravi.

Quando è presente una cisti orbitale le sue proprietà di espansione vengono sfruttate, e l’intervento chirurgico viene rimandato fino a quando non raggiunge il 90% del volume orbitale, consentendone la rimozione per motivi estetici all’incirca quando il bambino inizia la scuola.

Prognosi

Il potenziale di sviluppo visivo dipende dalle strutture oculari interessate e dalla gravità delle malformazioni. Il trattamento mira a massimizzare la visione esistente e fornire un miglioramento a livello estetico.

1. American Academy of Ophthalmology. Microftalmo. https://www.aao.org/image/microphthalmos Accesso al 15 luglio 2019.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Verma AS, Fitzpatrick DR. Anoftalmia e microftalmia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:47. Pubblicato 2007 Nov 26. doi:10.1186/1750-1172-2-47
3. Dharmasena, Aruna; Keenan, Tiarnan; Goldacre, Raph; Hall, Nick; Goldacre, Michael J (2017). “Tendenze nel tempo nell’incidenza di anoftalmia congenita, microftalmia e malformazione orbitale in Inghilterra: Studio di database”. British Journal of Ophthalmology. 101 (6): 735-739.
4. Morrison D, FitzPatrick D, Hanson I, Williamson K, van Heyningen V, Fleck B, Jones I, Chalmers J, Campbell H. Studio nazionale di microftalmia, anoftalmia e coloboma (MAC) in Scozia: indagine di eziologia genetica. J Med Genet. 2002;39:16-22.
5. Campbell H, Holmes E, MacDonald S, Morrison D, Jones I. Un modello di cattura-ricattura per stimare la prevalenza di bambini nati in Scozia con difetti oculari di sviluppo. J Cancer Epidemiol Prev. 2002;7:21-28.
6. 6.0 6.1 Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Harris JA, Finnell RH, Lammer EJ. Caratteristiche epidemiologiche di anoftalmia e microftalmia bilaterale tra 2,5 milioni di nascite in California, 1989-1997. Am J Med Genet A. 2005;137:36-40.
7. 7.0 7.1 Kallen B, Robert E, Harris J. L’epidemiologia descrittiva di anoftalmia e microftalmia. Int J Epidemiol. 1996;25:1009-1016.
8. 8.0 8.1 Forrester MB, Merz RD. Epidemiologia descrittiva di anoftalmia e microftalmia, Hawaii, 1986-2001. Difetti di nascita Res A Clin Mol Teratol. 2006;76:187-92.
9. 8 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Microftalmo semplice. Arch Ophthalmol. 1989;107:1625-1630
10. 9 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Microftalmo complesso. Arch Ophthalmol. 1989;107:1619-1624.
11. Dolk H, Busby A, Armstrong BG, Walls PH. Variazione geografica in anoftalmia e microftalmia in Inghilterra, 1988-94. BMJ. 1998;317:905-909.
12. Warburg M. Un aggiornamento su microftalmo e coloboma. Una breve indagine sulle malattie genetiche con microftalmo e coloboma. Ophthalmic Paediatr Genet. 1991;12:57-63. doi: 10.3109/13816819109023675.
13. Weiland HT, Vermey-Keers C, Salimans MM, Fleuren GJ, Verwey RA, Anderson MJ. Parvovirus B19 associato ad anomalie fetali. Lancet. 1987;1:682-683. doi: 10.1016/S0140-6736(87)90442-9.
14. Knox EG, Lancashire RJ. Epidemiologia delle malformazioni congenite. Londra: HMSO; 1991.
15. O’Keefe M, Webb M, Pashby RC, Wagman RD. Anftalmo clinico. Br J Ophthalmol. 1987;71:635-638.
16. Bardakjian T, Weiss A, Schneider A. Microftalmia/Anophthalmia/Coloboma Spectrum. 2004 Jan 29 . Disponibile da: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1378/
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 N K Ragge, I D Subak-Sharpe, J R O Collin, A practical guide to the management of anophthalmia and microphthalmia. Occhio. 2007 21:1290-1300
18. Traboulsi EI. Compendio dei disturbi ereditari e dell’occhio. New York: Oxford University Press; 2005
19. Kennedy RE. Ritardo di crescita e determinazione del volume dell’orbita anoftalmica. Trans Am Ophthalmol Soc. 1972;70:277-297.
20. Kennedy RE. L’effetto dell’enucleazione precoce sull’orbita negli animali e negli esseri umani. Trans Am Ophthalmol Soc. 1964;62:459-510.
21. Hintschich C, Zonneveld F, Baldeschi L, Bunce C, Koornneef L. Sviluppo osseo orbitale dopo enucleazione precoce nell’uomo. Br J Ophthalmol. 2001;85:205-208.