INTRODUZIONE
L’uso di ornamenti all’orecchio da entrambi i sessi è una pratica antica nelle culture di tutto il mondo. Il trattamento chirurgico dei lobi strappati (TEL) risultanti dal piercing all’orecchio è stato descritto da Babilonia e Persia, attraverso l’India antica (dal 100 a.C. al 100 d.C.), all’Inghilterra vittoriana. Il lobo allungato risultante dalla chiusura di TEL è stato definito kákusthapáli da Sushruta Samnhita più di due millenni fa (606 a.C.)1,2.
La mancanza di valutazioni oggettive pubblicate in letteratura è sorprendente, considerando l’alta incidenza di TEL in tutto il mondo. La maggior parte degli studi disponibili riporta piccole serie di casi senza basi replicabili1-11. Inoltre, pochi tentativi sono fatti per identificare i fattori eziologici2.
OBIETTIVO
Il presente studio ha mirato a valutare i risultati della lobuloplastica attraverso la semplice rinfrescatura dei bordi della fessura e l’uso di tessuto adesivo (cianoacrilato).
METODI
Studio retrospettivo eseguito dal 1 gennaio 2005 al 1 agosto 2010.
Tutti i pazienti con TEL che cercano la correzione chirurgica delle loro lesioni sono stati inclusi nello studio. I pazienti con lobi lesionati con segni di infiammazione, comprese le infezioni locali e la dermatite, e i pazienti con cicatrici cheloidi o una storia di allergia ai componenti adesivi dei tessuti, sono stati esclusi dallo studio.
Il presente studio è stato eseguito in conformità con i criteri della Dichiarazione di Helsinki del 1964 e le sue successive modifiche. I pazienti (o i loro tutori legali) hanno dato il consenso informato firmato dopo essere stati informati su obiettivi, metodi, rischi e benefici associati all’uso di anestesia, incisioni, suture e adesivi tissutali.
Tecnica chirurgica
Lobuloplastica è stata eseguita secondo le seguenti fasi (Figura 1):


Figura 1. Tecnica chirurgica; A: Escissione dei bordi della fessura; B: Spostamento del bordo cutaneo; C: Sutura intradermica e inizio dell’incollaggio; D: Lobo dell’orecchio incollato e medicazione esposta.

Antisepsi dell’orecchio con una soluzione di clorexidina allo 0,5% in alcool e posizionamento di campi chirurgici sterili intorno alla ferita;
infiltrazione dei bordi del solco con 2-4 ml di lidocaina all’1% con adrenalina 1:100,0001,3 e attesa di 10 minuti per un effetto vasocostrittore;
resezione dei bordi del solco: utilizzando un bisturi No. 11, escissione a cuneo dei bordi della fessura completa ed escissione circolare dei bordi della fessura incompleta; l’escissione delle fessure traumatiche acute (3) con i bordi della ferita aperti non era ovviamente necessaria;

spostamento di 1 mm dei bordi della ferita;
sutura intradermica con nylon monofilamento 5-01,3
sigillatura dei bordi suturati con adesivo cianoacrilato;
rimozione delle suture intradermiche;
esposizione della medicazione.
Le fotografie digitali sono state scattate immediatamente prima dell’intervento, 30 e 90 giorni dopo le procedure, e in qualsiasi momento in cui sono apparse complicazioni, per la documentazione chirurgica.
L’autore ha osservato i lobi delle orecchie per la simmetria, la riduzione del volume, l’allineamento del bordo inferiore, e la presenza di cicatrici antiestetiche alla valutazione di 3 mesi. A questo punto, ai pazienti è stato chiesto se erano soddisfatti del risultato, valutando i risultati dell’intervento come soddisfacenti o insoddisfacenti.
RESULTATI
Le caratteristiche della popolazione in studio e i dettagli tecnici della procedura chirurgica sono riportati nella tabella 1. Le figure da 2 a 9 mostrano i risultati valutati, l’incidenza delle complicazioni, i casi illustrativi e i risultati cosmetici.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONE
Il piercing all’orecchio può provocare complicazioni precoci e tardive, nonostante sia una procedura a basso rischio. Le complicazioni più gravi includono infezioni, cicatrici cheloidi, avulsione dei tessuti e TEL3.
TEL può essere congenito, ischemico (compressione da orecchini a pressione), cosmetico (erosione da orecchini trafitti), o traumatico. L’incidenza relativa di ogni causa non è stata riportata2. Il presente studio mostra che le lesioni cosmetiche sono la causa più comune di TEL (94,4%), confermando così la pratica clinica standard2,6.
Attualmente, TEL è la deformità del lobo dell’orecchio più comune, ed è principalmente causata dalla trazione da orecchini con piercing pesante. Il difetto può essere unilaterale o bilaterale, completo o incompleto, a seconda della presenza o assenza di un bordo cutaneo intatto alla periferia del lobo. Le fenditure complete spesso risultano da una piccola forza applicata all’orecchino posto in una fenditura incompleta, che era precedentemente estesa. Meno comunemente, la spaccatura deriva da una forte e improvvisa trazione sull’orecchino. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti ignora tale trauma3-5.
Esistono numerosi metodi di lobuloplastica (Figura 9)1,5,7. McLaren8 ha affrontato per la prima volta l’argomento in un rapporto su quattro casi. Ha affrontato il problema con una semplice sutura lineare dopo aver rinfrescato i bordi della fessura e l’escissione della cicatrice in anestesia generale2. Boo-Chai6 riportò fessure congenite e acquisite, e designò le fessure congenite come “coloboma lobuli”. A differenza di McLaren, Boo-Chai eseguì interventi ambulatoriali in anestesia locale. La tecnica consisteva nell’escissione dei bordi della fessura, lasciando solo l’epitelio nell’apice, dove veniva posizionata un’asta. Poi, la fessura veniva chiusa linearmente sotto l’asta per rifare il foro; 3 settimane dopo, l’asta veniva sostituita con un orecchino2,5,6,9.

Pardue10, quando trattava pazienti che volevano continuare a usare orecchini, modificava la tecnica di Boo-Chai usando un piccolo lembo di pelle da un lato della fessura vicino all’apice, che veniva avvolto per formare il pavimento del canale epitelizzato attorno a un filo di nylon, suturando i bordi della ferita aperta. L’orecchino è stato usato solo per 6 settimane dopo l’intervento per mantenere le suture2.
Hamilton e LaRossa11 hanno pubblicato il primo studio con dati oggettivi raccolti dalla riparazione delle fessure del lobo acquisite in 14 donne. Hanno eseguito una chiusura lineare con una plastica a Z sul bordo inferiore del lobo dell’orecchio2,5,9. Effendi9 riporta un metodo di ricostruzione delle fessure che corregge anche i lobi allungati e sottili dovuti all’uso prolungato di orecchini pesanti. La tecnica è una plastica a L, che inizia con la deepithelialization dei bordi della fessura. Il bordo posteriore viene ulteriormente deepitelizzato all’indietro fino ad inserirsi nell’estremità del lembo anteriore. Dopo la sutura, il lobo allungato viene accorciato in direzione verticale e allungato in direzione orizzontale. Il lobo dell’orecchio viene riprofilato dopo 90 giorni2. Reiter & Alford2 ha riportato una serie di 64 pazienti trattati con plastiche a Z a tutto spessore in tutta la fessura completa in una revisione completa sulla TEL.
Varie tecniche di plastiche a Z o piccole riparazioni sono state riportate per la correzione della TEL dopo la pubblicazione di questi studi seminali4. Non è utile ripetere questi dati. Pertanto, i riferimenti utilizzati nel presente studio sono volutamente limitati e sono riassunti nella Figura 9.
La riparazione della TEL è stata influenzata dallo studio di piccole serie di casi e disavventure. La tecnica Boo-Chai lascia un grande foro, che tende a infettarsi. Inoltre, la piccola asta lasciata all’apice della sutura crea un foro del lobo dell’orecchio molto alto. La tecnica Pardue è ancora più complessa ed è stata concepita per evitare le recidive della fessura. Il lembo di Pardue fissa la posizione del foro e gli dà un bordo inferiore fermo, producendo anche un foro grande. Dati questi inconvenienti, alcuni autori consigliano di non mantenere il foro dell’orecchio2. La tecnica Effendi provoca una deformità a botola sia verticalmente che orizzontalmente, che può lasciare una tacca sul bordo inferiore del lobo dell’orecchio2.
La tecnica utilizzata dall’autore (tecnica McLaren) è più semplice della tecnica Pardue e più vantaggiosa dell’escissione Boo-Chai, consentendo il posizionamento di un nuovo foro in qualsiasi punto del lobo. Tuttavia, la tecnica preclude l’uso immediato di orecchini3.

Nel presente studio, nessun lobo è stato riperforato. Tuttavia, quando questo è richiesto, il lobo dovrebbe essere forato quando è morbido, senza tacche o cicatrici bianche lineari (spessore < 1 mm), e sempre dopo 90 giorni post-operatori (POD)3. La tecnica McLaren permette il posizionamento simmetrico dei fori e in qualsiasi punto del lobo dell’orecchio.
Il piercing in qualsiasi punto della linea di riparazione è ingiustificabile considerando l’aumento del rischio di recidiva della TEL2 perché la cicatrice ha una ridotta resistenza alla trazione12,13. Il tasso di recidiva della TEL nei lobi dell’orecchio riparati è stato riportato da 0 a 14,7%2,3,6,9. La tecnica utilizzata nella presente serie di casi fornisce il tempo per la guarigione della ferita; quindi, in caso di riperforazione del lobo lungo la cicatrice, il nuovo foro diventa più stabile e meno soggetto a stiramento e lacerazione3.
Il tasso complessivo di complicazioni osservato nel presente studio è stato del 33,3% per i lobi riparati (9 di 27 lobi) e del 13,9% per le cicatrici risultanti (5 di 36 cicatrici). I lobi appiattiti (14,8%; 4) sono risultati dalla rimozione inevitabile dei bordi epitelizzati delle fessure insieme a un piccolo lembo di tessuto circostante. L’intaglio si è verificato nell’11,1% dei casi (3) che sono stati trattati con una nuova escissione e una semplice sutura, senza l’uso di cianoacrilato; tutti i casi si sono risolti (Figura 6).
Intaglio e appiattimento del lobo dell’orecchio sono complicazioni comuni quando si utilizza l’escissione a cuneo con riparazione lineare, anche se il risultato della chirurgia è considerato soddisfacente4,7. In altri studi, i tassi di insorgenza di appiattimento e tacche sono stati rispettivamente del 22% e del 5,8%; questi tassi sono leggermente più alti di quelli osservati qui2,3.
Dopo la ricostruzione del lobo, la maggior parte degli autori ha eseguito una plastica a Z sul bordo del lobo per prevenire le tacche2,5. Tuttavia, la plastica a Z richiede un’incisione precisa, che può essere eseguita solo dopo che il lobo è stato tagliato. Tuttavia, la plastica a Z richiede incisioni e angoli precisi, aumenta la dimensione della cicatrice ed è difficile da eseguire dove c’è mancanza di tessuto, come avviene nel lobo spaccato2,7.
Nel presente studio, il 7,4% (2) dei lobi riparati si è allungato. Questo problema è stato riportato nello 0-1,5% dei casi2,3. La riparazione di spaccature incomplete del lobo dell’orecchio tramite deepithelialization del bordo e sutura diretta può risultare in lobi anomali, a punta o allungati verso il basso1.

I metodi di Boo-Chai, Pardue, e Hamilton e LaRossa sono soddisfacenti per spaccature del lobo dell’orecchio con volume adeguato. Tuttavia, se uno di questi metodi viene utilizzato per ricostruire piccoli lobi delle orecchie, questi diventeranno sottili e allungati. Inoltre, se il paziente continua ad indossare orecchini pesanti, la fessura si ripresenterà9.
Nel presente studio, l’incidenza di cicatrici ipertrofiche (altezza > 1 mm) è stata del 5,6% (2 su 36 cicatrici), del 5,6% per le cicatrici depresse (profondità > 1 mm), e del 2,8% (1) per le cicatrici allargate (larghezza > 1 mm). Nessun paziente ha percepito tali cicatrici come antiestetiche o ha richiesto un trattamento. Le cicatrici ipertrofiche derivavano dalla deiscenza del lobo dell’orecchio; gli altri casi di cicatrici antiestetiche sono stati attribuiti alla predisposizione individuale perché si sono verificati spontaneamente, senza alcuna relazione rilevabile con le complicazioni. L’incidenza di cicatrici antiestetiche nel trattamento della TEL non è stata riportata da altri autori1-11.
I vantaggi dei cianoacrilati includono l’effetto battericida, evitando l’uso di medicazioni, il rapporto costo-efficacia, l’assenza di segni di sutura, la sicurezza, la facilità e la velocità di utilizzo. Pertanto, l’uso della colla cianoacrilata è attualmente il metodo di chiusura della pelle che piace alla maggior parte degli utenti14-16.
Nella presente serie di casi, ci sono state 2 complicazioni di deiscenza legate all’uso dell’adesivo per tessuti (5.6%), risultanti dalla rimozione precoce involontaria della pellicola adesiva da parte dei pazienti, con conseguente apertura parziale della ferita e cicatrizzazione ipertrofica (Figura 7).
La deiscenza è stata considerata la complicazione più comune dell’uso dei cianoacrilati (dallo 0,3% al 26%), e si verifica principalmente nelle ferite situate in aree di pelle tesa. L’uso dei cianoacrilati è particolarmente indicato per riparazioni piccole, lineari e a bassa tensione, compresa la chiusura TEL, perché l’adesivo fornisce solo una resistenza alla trazione simile a quella di una sutura in nylon 5-014,15.
Nel nostro paese, il principale ostacolo all’uso degli adesivi per tessuti è il costo elevato15,16. Tuttavia, il metodo qui riportato è conveniente perché richiede l’uso di un solo tubo di cianoacrilato, che aumenta il costo della procedura di $ 25,00.
La valutazione dei risultati cosmetici ha mostrato un tasso soddisfacente (92,6%; 25), simile a quello riportato in letteratura (91%; 100%)1-3,5,7,9,17. Questi buoni risultati sono stati attribuiti alla ridotta estensione della chirurgia, alla semplicità della tecnica e al ridotto tasso di complicazioni percepite dai pazienti.

CONCLUSIONI
L’uso della semplice escissione e della chiusura diretta con cianoacrilato per la TEL si è dimostrato sicuro, e ha avuto risultati cosmetici soddisfacenti (92,5%) in questo gruppo di pazienti.
Riconoscimenti
Ringrazio il Dott. José Humberto Oliveira Campos per la revisione tecnica del presente studio.
COLLABORAZIONI
SCS Analisi e/o interpretazione dei dati; analisi statistica; approvazione finale del manoscritto; progettazione dello studio; conduzione di operazioni e/o esperimenti; scrittura del manoscritto o analisi della revisione del contenuto.

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1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasile
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brasile
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brasile
Istituzione: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasile.