Abstract
Una paziente femmina di 26 anni con sindrome cronica di Budd-Chiari dovuta a diversi disturbi ematici sottostanti ha fatto domanda per un follow-up di due anni del fegato con Gadolinio-etossibenzil-dietilenetriaminepentaacetico-acido-(Gd-EOB-DTPA-) MRI enhanced. I test di funzionalità epatica erano aumentati. Oltre a mostrare un’epatosplenomegalia progressiva e un’alterazione epatica cirrotica, la risonanza magnetica ha rivelato nuove lesioni nodulari multiple in tutti i segmenti del fegato. Queste lesioni hanno mostrato modelli tipici nelle immagini precontrasto, mentre c’era un potenziamento arterioso e un persistente potenziamento venoso portale. Nella fase tardiva specifica per il fegato, sono stati osservati un “washout” centrale e un persistente enhancement del bordo (target sign). L’ecografia con contrasto ha mostrato un forte aumento arterioso zentrifugo delle lesioni seguito da un aumento isoecoico nella fase venosa portale e nella fase epatica ritardata. Istologicamente queste lesioni si sono rivelate come iperplasie nodulari focali (FNH) o lesioni simili a FNH, note anche come grandi noduli rigenerativi (LRNs). La differenziazione tra i noduli rigenerativi come LRN e il carcinoma epatocellulare (HCC) nei fegati cirrotici è cruciale, e il segno di destinazione nella fase epatobiliare di Gd-EOB-DTPA così come l’aumento arterioso centrifugo seguito da un isoenhancement durante una CEUS potrebbe essere utile per stabilire la diagnosi corretta di tali lesioni ipervascolari con dotti biliari proliferati e probabilmente aberranti.
1. Introduzione
La sindrome di Budd-Chiari (BCS) è una rara malattia vascolare del fegato con un decorso potenzialmente grave causata da un disturbo di drenaggio delle vene epatiche o della vena cava inferiore (IVC) con conseguente ipertensione portale. L’eziologia, il livello di ostruzione del tratto di efflusso epatico e il decorso della malattia differiscono tra i paesi occidentali e asiatici. L’ostruzione della vena epatica dovuta alla trombosi predomina nei paesi occidentali, mentre in Cina, Giappone e India, la BCS è principalmente causata dall’ostruzione membranosa dell’IVC.
Le opzioni terapeutiche includono il posizionamento di shunt o bypass IVC, la resezione radicale della membrana con estrazione del trombo, la trombolisi, l’angioplastica, lo stenting e l’anticoagulazione.
La BCS progressiva può essere associata allo sviluppo della cirrosi epatica e a diversi nodi epatici focali. In questo contesto, lo sviluppo di noduli rigenerativi che assomigliano all’iperplasia nodulare focale (FNH) è probabile ma deve essere definitivamente differenziato dai noduli HCC.
2. Presentazione del caso
Una paziente di 26 anni con BCS cronica nota da tre anni ha chiesto un follow-up di due anni del fegato con risonanza magnetica (MRI). Altre diagnosi note erano una policitemia vera, una trombofilia ereditaria associata a un fattore V Leiden eterozigote, un deficit eterozigote del fattore VII e una talassemia. Il giorno dell’esame, il paziente si è lamentato di un malessere addominale che durava da settimane. Gli esami di laboratorio hanno mostrato livelli aumentati di bilirubina (27 μmol/L, norma: 5-18 μmol/L) e gamma glutamyl transpeptidase (GGT, 143 U/L, norma: 8-49 U/L) con transaminasi altrimenti normali, una fosfatasi alcalina aumentata (ALP, 145 U/L, norma: 31-108 U/L), e un rapporto internazionale normalizzato aumentato (INR, 1.5, norma: INR < 1.3).
La risonanza magnetica è stata condotta su un Avanto 1,5 Tesla (Siemens, Erlangen, Germania) con una singola bobina body-array nella parte superiore dell’addome. Gd-EOB-DTPA (Primovist, Bayer Schering Pharma, Berlino, Germania) è stato applicato come mezzo di contrasto attraverso l’adito cubitale con un dosaggio di 0,1 mL/kg di peso corporeo e una velocità di flusso di 2 mL/s. Gd-EOB-DTPA è un nuovo agente di contrasto RM a base di gadolinio con un assorbimento epatobiliare specifico e un potenziamento specifico del fegato che inizia circa 10 min p.i. Dopo le sequenze di precontrasto (T2-weighted HASTE, piano assiale e coronale; TSE T2-weighted, T1-weighted FLASH 2D e VIBE con saturazione di grasso (FS), un esame dinamico T1-weighted (VIBE FS, piano assiale; arterioso: 30 s p.i, venoso portale: 60 s p.i.) è stato eseguito. La fase epatobiliare tardiva dopo 20 min p.i. (T1-weighted Flash 2D FS, piano assiale e coronale, 20 min p.i.) ha completato l’esame.
Il CEUS è stato fatto su un Acuson Sequoia (Siemens, Mountain View, CA, USA) utilizzando uno scanner convesso da 4,2 MHz in modalità contrasto-impulso-sequenza (CPS-) (indice meccanico, MI = 0,21). Un agente di contrasto a base di zolfo-esafluoruro (BR1, SonoVue, Bracco, Milano, Italia) è stato applicato nuovamente su un accesso cubitale, questa volta manualmente con un successivo NaCl-Bolus di 10 mL. Dopo l’imaging convenzionale B-mode che includeva un esame Doppler, l’ecografia dinamica è stata eseguita per un periodo di tempo di 5 minuti. Sono state documentate la fase arteriosa, la fase venosa portale e la fase epatica tardiva (>2 min p.i.).
Nell’intervallo di due anni, è apparsa una progressiva epatosplenomegalia (estensione craniocaudale di 20 cm contro 16 cm nell’indagine preliminare) e un’alterazione epatica cirrotica. Il parenchima epatico ha mostrato un pattern di perfusione disomogeneo nelle sequenze dinamiche di RM e un pooling del mezzo di contrasto nelle aree più centrali che circondano la porta hepatis durante la fase tardiva. Sono stati trovati anche nuovi collateri intraepatici sviluppati e meglio visualizzati nella fase venosa portale. Inoltre, lesioni nodulari multiple, anche di recente sviluppo, sono apparse in tutti i segmenti del fegato, la più grande con un diametro di circa 2 cm nel segmento VIII.
Queste lesioni erano ipointense su immagini T2-pesate e iperintense disomogenee su sequenze T1-pesate precontrasto. All’esame dinamico postcontrasto, tutte le lesioni hanno mostrato un miglioramento arterioso che persisteva nella fase venosa portale (Figura 1). Nella fase tardiva epatobiliare specifica per il fegato, è stato osservato un “washout” centrale e un potenziamento persistente del bordo (segno del bersaglio), almeno nelle lesioni più grandi (Figura 2).
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Come le lesioni multiple mostrano un enhancement omogeneo nella fase venosa portale (a) (T1-ponderata VIBE), c’è un “washout” centrale con un pooling periferico del mezzo di contrasto (freccia bianca) nella fase tardiva (b) (sequenza T1 pesata FLASH, 20 min p. i.).i.). Ciò è probabilmente dovuto a un mancato washin delle parti più centrali. Inoltre, vi è l’evidenza di un pooling ilare disomogeneo del mezzo di contrasto, prevalentemente nel lobo epatico sinistro (freccia verde). Livello dell’agente di contrasto nel dotto epatico (freccia gialla).
CEUS ha mostrato, più distintamente che la RM, un forte aumento arterioso, che inizia nel centro delle lesioni e si propaga alle parti periferiche. Durante la fase venosa portale e la fase epatica ritardata, le lesioni apparivano poi isoeche rispetto al parenchima epatico circostante (Figura 3).
Una biopsia ecoguidata di una delle lesioni nel segmento VIII ha rivelato una FNH o nel contesto clinico e insieme ai risultati di immagine probabilmente una lesione simile a FNH, nota anche come un grande nodulo rigenerativo (LRN), e un’alterazione cirrotica del parenchima epatico circostante (Figura 4).
3. Discussione
Lo sviluppo di noduli rigenerativi con aspetto FNH nella BCS cronica è una condizione nota. Si suppone che l’alterata perfusione portale nella BCS cronica sia compensata da un allargamento progressivo dell’arteria epatica per mantenere un afflusso epatico costante. Questo squilibrio vascolare con un aumento della perfusione arteriosa nel parenchima epatico dovrebbe sostenere lo sviluppo di grandi noduli rigenerativi, l’arborizzazione arteriosa e lo sviluppo di dotti biliari aberranti in questi noduli, essendo responsabili di un aspetto istologico FNH. Tuttavia, ci sono principalmente due diversi tipi di lesioni nodulari che sono stati descritti con la storia di circolazione epatica alterata: iperplasia rigenerativa nodulare (NRH) e grandi noduli rigenerativi (LRNs), questi ultimi sono le lesioni più FNH-like . In generale, questi noduli si sviluppano indipendentemente dalla cirrosi epatica, e gli LRN sembrano essere associati alla BCS.
L’aspetto della BCS dipende dalla durata e dall’estensione dell’ostruzione e dai cambiamenti del flusso venoso portale. La fase acuta mostra congestione ed epatomegalia seguita da una lieve atrofia delle cellule epatiche; emergono collateralità intraepatiche e subcapsulari. La BCS cronica si trasforma in cirrosi epatica con raggruppamento nodulare focale o generalizzato del parenchima epatico.
Le lesioni simili al FNH in una BCS cronica sono state descritte in letteratura come piccole lesioni ipervascolari. Lesioni più grandi di 1 cm spesso mostrano una cicatrice centrale.
In questo caso, la risonanza magnetica dinamica e la CEUS hanno mostrato le caratteristiche tipiche di un FNH o di una lesione simile a FNH in termini di un forte aumento arterioso, seguito da un pooling di mezzo di contrasto in fase venosa portale (figure 1 e 3). La risonanza magnetica con GD-EOB-DTPA ha poi mostrato un “washout” centrale delle lesioni nella fase tardiva epatobiliare specifica per il fegato, mentre il mezzo di contrasto è rimasto nella parte più periferica delle lesioni (target-sign, Figura 2). Anche se usiamo il termine “wash-out”, è probabile che questo sia un washin mancante o un pooling mancante delle parti della lesione che non hanno proliferato dotti biliari aberranti. Questo segno target osservato nella fase epatobiliare di Gd-EOB-DTPA potrebbe essere utile per la caratterizzazione di tali lesioni.
Se consideriamo queste lesioni simili a FNH come LRN, le sequenze T1- e T2-pesate precontrasto erano piuttosto tipiche (Figura 1). Le LRN sono solitamente iperintense rispetto al parenchima epatico circostante nelle immagini pesate in T1 e da iso- a leggermente ipointense nelle immagini pesate in T2. Questo è diverso rispetto a FNHs regolari che sono di solito leggermente ipointenso in T1 e leggermente iperintenso in T2.
Qui, le lesioni erano iperintenso con solo centrale ipointensità su precontrasto T1-weighted sequenze (FLASH 2D, VIBE) e ipointenso sulle sequenze T2-weighted in modo da assumere LRN. Le lesioni sono iperintense in T1 a causa di un maggiore carico di rame, mentre l’aspetto ipointenso nelle immagini pesate in T2 è probabilmente dovuto al carattere più rigenerativo delle lesioni rispetto alla solita FNH.
La risonanza magnetica con aumento del contrasto (figure 1 e 2) e la CEUS (figura 3) possono quindi mostrare le caratteristiche tipiche di una LRN insieme al tipico pattern FNH. In questo caso, un potenziamento arterioso era tipico insieme a un pooling venoso, mentre un’arteria di alimentazione, un modello a raggiera o una cicatrice centrale non potevano essere riconosciuti. Inoltre, abbiamo trovato il segno del bersaglio descritto su MRI e un chiaro aumento centrifugo visibile su CEUS.
LRN con aspetti FNH in BCS sono generalmente stabili. La biopsia sembra essere necessaria solo per risultati complessivi non caratteristici. Tuttavia, l’adenoma epatico e il carcinoma epatocellulare altamente differenziato dovrebbero essere considerati come diagnosi differenziale. Pertanto, i controlli continui combinati con l’analisi regolare dell’alfa-fetoproteina del siero sono necessari.
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