Il colonnello dell’Unione Thomas Reynolds giaceva in un letto d’ospedale dopo la battaglia di Peachtree Creek, Georgia, del luglio 1864. Riuniti intorno a lui, i chirurghi discussero la possibilità di amputare la sua gamba ferita. L’irlandese Reynolds, sperando di influenzare il dibattito verso una decisione conservativa, fece notare che la sua non era una gamba qualsiasi, ma una “gamba importata”. Che questa indiscutibile affermazione abbia influenzato o meno i medici, Reynolds riuscì a mantenere intatto il suo corpo. Rispetto ai molti uomini che morirono perché gli arti avrebbero dovuto essere rimossi ma non lo furono, Reynolds fu fortunato: sopravvisse. Non ho alcuna esitazione nel dire che si sono perse molte più vite nel rifiuto di amputare che per l’amputazione”, scrisse William Williams Keen, uno studente di medicina con lo status militare di cadetto di West Point. Come molti medici della Guerra Civile, Keen imparò il suo mestiere sul lavoro, sotto estrema costrizione, mentre le battaglie della Guerra Civile sfornavano migliaia di uomini feriti. Dopo aver curato le vittime della battaglia di Antietam del settembre 1862, nel Maryland, Keen andò a lavorare a Philadelphia al Turner’s Lane Hospital, una struttura famosa per aver fatto scoperte sulle lesioni nervose. Più tardi divenne professore di chirurgia al Jefferson Medical College della città e un leader della chirurgia americana.

Nelle sue Reminiscenze (1905), commentò la persistente pratica di incolpare i chirurghi della Guerra Civile per aver eseguito amputazioni non necessarie. Molti altri chirurghi della Guerra Civile hanno fatto lo stesso punto: le amputazioni hanno salvato delle vite e la mancata esecuzione di quelle necessarie a volte ha portato a infezioni fatali L’immagine che la chirurgia durante la Guerra Civile consisteva in amputazioni, amputazioni e ancora amputazioni, molte fatte inutilmente, si è sviluppata all’inizio della guerra. Le lettere dei soldati e i giornali locali erano pieni di tali accuse, e la nozione è rimasta. È vero, più di 30.000 amputazioni furono fatte ai soldati dell’Unione, e probabilmente un numero simile ai Confederati, ma la maggior parte erano necessarie. I chirurghi civili inglesi e americani che visitarono gli ospedali del campo di battaglia come osservatori e misero su carta le loro opinioni concordavano con Keen che i chirurghi della Guerra Civile erano spesso troppo esitanti nell’amputare. Questi esperti ritenevano che fossero state fatte troppe poche amputazioni, e che le accuse che i chirurghi fossero troppo veloci nell’amputare li portavano a rimettersi in discussione, spesso in modo errato.

L’introduzione dell’anestesia nell’ottobre 1846 permise ai chirurghi di operare più deliberatamente. Ma poiché l’infezione seguiva quasi sempre, si faceva pochissima chirurgia. Poi arrivò la guerra civile e la necessità di un numero sbalorditivo di operazioni da eseguire da parte di medici senza alcuna esperienza chirurgica precedente. Le statistiche del Massachusetts General Hospital, uno dei principali ospedali dell’epoca, illustrano lo stato della chirurgia nella prima metà del XIX secolo. Tra il 1836 e il 1846, un totale di 39 procedure chirurgiche sono state eseguite in quell’ospedale ogni anno. Nei primi 10 anni dopo l’introduzione dell’anestesia, dal 1847 al 1857, la media annuale era di 189 procedure, circa il 60% delle quali erano amputazioni. L’apertura dell’addome o del torace era rara. Circa due decenni dopo la guerra civile, il volume della chirurgia negli ospedali civili aumentò enormemente con l’introduzione di tecniche antisettiche e, più tardi, asettiche. Tra il 1894 e il 1904, per esempio, una media di 2.427 procedure furono fatte ogni anno al Massachusetts General Hospital e, entro il 1914, più di 4.000.

Molti chirurghi della Guerra Civile vissero per vedere questi sviluppi e, ricordando molto tempo dopo la guerra, lamentarono la loro mancanza di preparazione per le difficoltà di trattare un gran numero di uomini gravemente feriti. Molti dei nostri chirurghi non avevano mai visto l’interno dell’addome di un soggetto vivente…”, scrisse un medico, aggiungendo: “Molti dei chirurghi della Guerra Civile non avevano mai assistito a una grande amputazione quando si unirono ai loro reggimenti; pochissimi di loro avevano trattato ferite da arma da fuoco”. Nonostante la mancanza di preparazione, i chirurghi dell’Unione curarono più di 400.000 uomini feriti – circa 245.000 dei quali per ferite da arma da fuoco o da artiglieria – ed eseguirono almeno 40.000 operazioni. Registri confederati meno completi mostrano che meno chirurghi trattarono un numero simile di pazienti. Come ci si poteva aspettare, il numero di chirurghi crebbe esponenzialmente man mano che la guerra infuriava. Quando la guerra iniziò, c’erano 113 chirurghi nell’esercito degli Stati Uniti, di cui 24 si unirono all’esercito confederato e 3 furono licenziati per slealtà. Alla fine della guerra, più di 12.000 chirurghi avevano servito nell’esercito dell’Unione e circa 3.200 in quello confederato.

Durante il corso della guerra, furono avviati programmi di formazione chirurgica formale e informale per i chirurghi appena arruolati, e furono tenuti corsi speciali sul trattamento delle ferite da arma da fuoco. I chirurghi di entrambe le parti svilupparono rapidamente abilità e conoscenze che migliorarono il trattamento delle ferite, e idearono molte nuove procedure chirurgiche nel disperato tentativo di salvare vite umane. I chirurghi dell’esercito meritavano così tante critiche? All’inizio della guerra, e specialmente durante entrambe le battaglie di Manassas e la Campagna della Penisola nel 1861 e 1862, la cura dei feriti era caotica e la critica ai chirurghi era valida. Il personale dell’esercito regolare in tutti i reparti si aspettava una guerra breve combattuta da professionisti e cercò di seguire le regole create per l’esercito prebellico di 15.000 uomini sparsi qua e là in piccoli posti di frontiera. Ma la Guerra Civile coinvolse grandi forze volontarie che combattevano enormi battaglie e sostenevano un enorme numero di vittime. Il sistema prebellico fu sopraffatto. Gli ospedali erano organizzati a livello reggimentale e il trasporto dei feriti era improvvisato. Gli uomini feriti a volte passavano giorni senza alcuna cura. I chirurghi operavano in isolamento, senza aiuto o supervisione. Mentre gli articoli di giornale e le lettere dei soldati descrivevano il cattivo stato delle cose a chiunque sapesse leggere, un nuovo direttore medico dell’Esercito del Potomac, il dottor Jonathan Letterman, lavorò per migliorare l’assistenza medica. Ebbe un notevole successo, ma i miglioramenti non furono riportati. Così la critica pubblica continuò a inibire i chirurghi, impedendo loro di prendere le decisioni migliori. E, come ha osservato Keen, questo potrebbe essere costato delle vite. Uno dei molti osservatori che erano d’accordo con Keen era William M. Caniff, professore di chirurgia all’Università del Victoria College di Toronto. Visitando l’esercito dell’Unione dopo la battaglia di Fredericksburg nell’inverno del 1862-1863, scrisse che i chirurghi americani erano troppo esitanti nell’eseguire amputazioni. In un lungo saggio pubblicato sulla rivista medica britannica Lancet il 28 febbraio 1863, Caniff osservò: “Anche se un forte sostenitore della chirurgia conservativa …, mi sono convinto che sul campo l’amputazione era meno frequente di quanto dovrebbe essere; che mentre in alcuni casi l’operazione è stata inutilmente eseguita, in molti casi è stata omessa quando offriva l’unica possibilità di recupero”. Mentre le critiche continuavano, le condizioni mediche continuavano a migliorare. L’evacuazione e il trasporto dei feriti migliorarono, così come l’istituzione e la gestione degli ospedali. E la percentuale di feriti che morivano dopo il trattamento scese drasticamente. Dopo Antietam, per esempio, il 22% degli 8.112 feriti trattati negli ospedali morì; ma dopo la battaglia di Gettysburg, un anno dopo, solo il 9% dei 10.569 morì. Nonostante ciò, un editoriale del Cincinnati Lancet and Observer notò nel settembre 1863 che “I nostri lettori non mancheranno di notare che tutti coloro che sono collegati all’esercito sono stati ringraziati, tranne i chirurghi….”. Mito 1: Le alternative all’amputazione erano ignorate L’infezione minacciava la vita di ogni soldato ferito della Guerra Civile, e il pus risultante produceva il fetore che caratterizzava gli ospedali dell’epoca. Quando il drenaggio era denso e cremoso (probabilmente dovuto agli stafilococchi), il pus veniva chiamato ‘lodevole’, perché era associato a un’infezione localizzata che difficilmente si sarebbe diffusa lontano. Il pus sottile e sanguinolento (probabilmente dovuto agli streptococchi), d’altra parte, era chiamato “maligno”, perché era probabile che si diffondesse e avvelenasse fatalmente il sangue. I dati medici della Guerra Civile rivelano che le infezioni gravi ora riconosciute come streptococciche erano comuni. Una delle infezioni streptococciche più devastanti durante la guerra era conosciuta come “cancrena ospedaliera”. Quando un osso rotto era esposto al di fuori della pelle, come quando un proiettile provocava la ferita, la rottura veniva definita “frattura composta”. Se l’osso era rotto in più pezzi, si parlava di “frattura comminuta”; i proiettili e le granate d’artiglieria causavano quasi sempre la frammentazione dell’osso. Le fratture comminute hanno quasi sempre portato a un’infezione dell’osso e del suo midollo (osteomielite). L’infezione potrebbe diffondersi nel flusso sanguigno e causare la morte, ma anche se non lo facesse, di solito causava un forte dolore persistente, con febbre, drenaggio ripugnante e deterioramento muscolare. L’amputazione poteva salvare la vita del soldato, e un moncone guarito con una protesi era meglio di un arto doloroso, praticamente inutile, che drenava cronicamente pus. Antisepsi e asepsi furono adottate nei decenni successivi alla guerra, e quando la penicillina divenne disponibile alla fine della seconda guerra mondiale, le prospettive per i pazienti con osteomielite migliorarono. A metà del 1800, tuttavia, i germi erano ancora sconosciuti. I chirurghi della Guerra Civile dovettero lavorare senza conoscere la natura dell’infezione e senza farmaci per trattarla. Criticare loro per questa mancanza di conoscenza è equivalente a criticare Ulysses S. Grant e Robert E. Lee per non aver chiamato gli attacchi aerei. I chirurghi della Guerra Civile rivalutarono costantemente le loro politiche e procedure di amputazione. Entrambe le parti formarono società mediche dell’esercito, e le riunioni si concentrarono principalmente sull’amputazione. La principale alternativa chirurgica all’amputazione prevedeva la rimozione della porzione di arto contenente l’osso frantumato, nella speranza che un nuovo osso potesse colmare il difetto. La procedura, chiamata escissione o resezione, evitava l’amputazione, ma il risultato finale era l’accorciamento dell’estremità e spesso una lacuna o un accorciamento del supporto osseo del braccio o della gamba. Un braccio poteva ancora avere qualche funzione, ma spesso i soldati potevano stare in piedi o camminare meglio su una gamba artificiale che su una con parte dell’osso rimosso. Un altro problema con l’escissione era che era un’operazione più lunga dell’amputazione, il che aumentava il rischio di anestesia; il tasso di mortalità dopo l’escissione era di solito più alto di quello successivo all’amputazione in un sito simile. Con il progredire della guerra, le escissioni furono fatte sempre meno frequentemente. Mito 2: La chirurgia veniva fatta senza anestesia Le storie della guerra civile e i film di Hollywood di solito ritraggono la chirurgia fatta senza anestesia; il paziente beve un bicchierino di whisky, poi morde un proiettile. Questo è successo in alcuni casi, in particolare il 17 settembre 1862, nella battaglia di Iuka, Mississippi, quando 254 vittime furono operate senza alcun anestetico. Questo episodio è registrato nella Medical and Surgical History of the War of the Rebellion ed è l’unico caso conosciuto di un numero significativo di operazioni eseguite senza anestesia. D’altra parte, più di 80.000 operazioni federali con anestesia sono state registrate, e si ritiene che questa cifra sia una sottostima. I chirurghi confederati hanno usato anestetici un numero comparabile di volte. L’uso dell’anestesia da parte dei chirurghi che facevano trattamenti dolorosi delle ferite negli ospedali è stato ben descritto ma non è stato registrato. Una spiegazione per l’errata concezione dell’anestesia è che è stato ben nel 20° secolo prima che la ricerca portasse ad applicazioni più attentamente progettate. Al tempo della guerra civile, l’etere o il cloroformio o una miscela dei due veniva somministrato da un assistente, che metteva un panno sciolto sul viso del paziente e vi faceva gocciolare un po’ di anestetico mentre il paziente respirava profondamente. Quando viene somministrato in questo modo, gli effetti iniziali sono una perdita di coscienza accompagnata da una fase di eccitazione. Per ragioni di sicurezza, l’applicazione veniva di solito interrotta rapidamente, ed è per questo che si sono verificati sorprendentemente pochi decessi. Il chirurgo della Guerra Civile si mise subito al lavoro, sperando di finire prima che il farmaco svanisse. Anche se il paziente eccitato non era consapevole di ciò che stava accadendo e non sentiva dolore, si agitava, gemendo o gridando, e si dimenava durante l’operazione. Doveva essere tenuto fermo dagli assistenti in modo che il chirurgo potesse continuare. L’operazione veniva eseguita all’aria aperta quando possibile, per approfittare della luce del giorno, che era più luminosa delle candele o delle lampade a cherosene disponibili sul campo. Così, mentre i chirurghi eseguivano le operazioni, i soldati sani e altri passanti avevano spesso una visione del procedimento (come verificano alcune illustrazioni sui giornali dell’epoca). Questi testimoni vedevano il clamore e sentivano i lamenti e pensavano che i pazienti fossero coscienti, sentendo il dolore. Queste osservazioni trovarono la loro strada nelle lettere e in altri scritti, e nacque la falsa impressione che i chirurghi della Guerra Civile non usassero tipicamente l’anestesia. Questo mito ha perseverato, ma l’evidenza dice il contrario. Mito 3: la maggior parte delle ferite erano alle braccia e alle gambe Un altro equivoco comune nella storia della Guerra Civile è il concetto che la maggior parte delle ferite erano alle braccia e alle gambe. Alla base di questo mito ci sono statistiche che affermano che circa il 36% delle ferite erano alle braccia e un altro 35% alle gambe. Questi numeri si basano sulla distribuzione delle ferite dei soldati evacuati e curati negli ospedali, come mostrato nei registri della Medical and Surgical History of the War of the Rebellion. Il problema è che molti soldati con ferite più gravi non arrivarono agli ospedali e quindi non furono contati. Le ferite al petto, all’addome e alla testa, per esempio, erano spesso fatali sul campo di battaglia. Ai soldati con queste ferite più gravi veniva spesso data morfina e acqua e messi il più possibile a proprio agio mentre aspettavano la morte, mentre agli uomini con ferite curabili, come gli arti feriti, veniva data priorità all’evacuazione. Un simile errore di valutazione basato sulle statistiche si verifica in relazione alle ferite dell’artiglieria. Queste erano spesso devastanti, fatali immediatamente o subito dopo; pochi soldati colpiti da missili di artiglieria vivevano per essere evacuati. Per questo motivo, il numero registrato di ferite d’artiglieria trattate è basso. Questo fatto ha portato alcuni autori a concludere erroneamente che l’artiglieria era in gran parte inefficace. Mito 4: Ogni chirurgo aveva l’autorità di amputare Durante il primo anno di guerra, e specialmente durante la Campagna della Penisola nel 1862, i chirurghi dell’esercito eseguivano tutte le operazioni. Ben presto il numero schiacciante di feriti in battaglia costrinse l’esercito ad assumere chirurghi civili per eseguire operazioni sul campo insieme alle loro controparti dell’esercito. La loro abilità variava da scarsa a eccellente. Presto sorsero accuse che i chirurghi eseguivano amputazioni non necessarie solo per fare esperienza. Questo era senza dubbio vero in alcuni casi, ma era raro. Dopo la battaglia di Antietam nel settembre 1862, Letterman fu così disturbato dalle critiche pubbliche ai chirurghi dell’esercito che riferì: La chirurgia di questi campi di battaglia è stata dichiarata macelleria. Grossolani travisamenti della condotta degli ufficiali medici sono stati fatti e diffusi in tutto il paese, causando una profonda e straziante ansia a coloro che avevano amici o parenti nell’esercito, che potrebbero in qualsiasi momento richiedere i servizi di un chirurgo. Non si deve supporre che non ci fossero chirurghi incompetenti nell’esercito. È certamente vero che ce n’erano; ma queste ampie denunce contro una classe di uomini che si confronta favorevolmente con i chirurghi militari di qualsiasi paese, a causa dell’incompetenza e delle mancanze di alcuni, sono sbagliate, e fanno ingiustizia a un corpo di uomini che hanno lavorato fedelmente e bene. Motivato almeno in parte dal desiderio di migliorare la percezione pubblica del dipartimento medico, Letterman emise un ordine il 30 ottobre 1862, richiedendo che “in tutti i casi dubbi” che coinvolgevano i soldati dell’Unione, una commissione di tre dei chirurghi più esperti nell’ospedale della divisione o del corpo avrebbe deciso a maggioranza se un’amputazione era necessaria. Poi, un quarto chirurgo, il medico disponibile con le competenze più rilevanti, avrebbe eseguito la procedura. Questo sistema rimase in vigore per il resto della guerra. Dopo la guerra, il chirurgo George T. Stevens, storico del VI Corpo dell’Esercito del Potomac, descrisse come veniva scelto il chirurgo operativo: Uno o più chirurghi di ben nota abilità ed esperienza erano dettagliati dalla forza medica della divisione, che erano conosciuti come ‘chirurghi operativi’; a ciascuno dei quali erano assegnati tre assistenti, anch’essi noti per essere uomini abili…. Gli uomini feriti avevano il beneficio dei migliori talenti ed esperienze della divisione, nella decisione della questione se dovesse essere sottoposto all’uso del coltello, e nell’esecuzione dell’operazione nel caso fosse necessario. Era un’impressione sbagliata tra quelli a casa, che ogni ufficiale medico era il chirurgo operativo per i suoi uomini. Solo uno su quindici degli ufficiali medici era incaricato delle operazioni. L’esercito confederato ha avuto un problema simile con chirurghi troppo zelanti, e ha istituito una soluzione simile. Nell’edizione del 1863 del suo Manuale di Chirurgia Militare, il professor J.J. Chisolm di Charleston, Carolina del Sud, affrontò senza mezzi termini la questione della chirurgia non necessaria: Tra una certa classe di chirurghi … le amputazioni sono state spesso eseguite quando gli arti avrebbero potuto essere salvati, e il coltello per amputare è stato spesso brandito, da chirurghi inesperti, su semplici ferite di carne. All’inizio della guerra il desiderio di operare era così grande tra il gran numero di ufficiali medici appena usciti dalle scuole, che erano per la prima volta in grado di indulgere a questa propensione stravagante, che le membra dei soldati erano in pericolo tanto per l’ardore dei giovani chirurghi quanto per i missili del nemico…. Fu per questo motivo che, nella distribuzione del lavoro nelle infermerie da campo, fu raccomandato che il chirurgo che aveva la più grande esperienza, e sul cui giudizio si poteva fare maggiore affidamento, dovesse officiare come esaminatore, e la sua decisione fosse eseguita da coloro che potevano possedere una maggiore facilità o desiderio per il manuale operativo. Le nuove procedure aiutarono i pazienti, ma difficilmente cambiarono l’opinione pubblica. Alla fine, nonostante i progressi nelle pratiche chirurgiche e i loro risultati, i medici della Guerra Civile non ebbero successo nel migliorare la loro percezione pubblica.

Come comparavano i chirurghi americani agli europei? Gli sforzi dei chirurghi della Guerra Civile dovrebbero essere confrontati con quelli dei loro contemporanei: i medici che hanno curato le vittime della Guerra di Crimea del 1854-1856 e della Guerra franco-tedesca del 1870-1871. I tassi di mortalità durante la guerra civile, specialmente quelli in seguito ad amputazioni, si confrontano favorevolmente con quelli degli inglesi e soprattutto dei francesi nella guerra di Crimea ed erano molto meglio di quelli dei russi e dei turchi (anche se le statistiche per quegli eserciti erano meno complete). I dati per gli inglesi nella guerra di Crimea sono i più completi disponibili, grazie in gran parte all’interesse per le statistiche della famosa infermiera Florence Nightingale. Gli inglesi eseguirono un totale di 1.027 amputazioni, con un tasso di mortalità del 28%. Nel complesso, i chirurghi dell’Unione avevano un tasso di mortalità del 26%, eseguendo più di 30.000 amputazioni. I tassi di mortalità variavano con la posizione dell’amputazione; più vicino al tronco, più alta era la percentuale. Un posto in cui i chirurghi dell’Unione si distinguevano maggiormente rispetto alle loro controparti britanniche era nelle amputazioni all’anca. In ogni tentativo registrato dai chirurghi britannici, il paziente moriva. I medici dell’Unione, invece, ci riuscivano il 17% delle volte. I dati medici per le forze dell’Unione nella Guerra Civile sono i più completi di qualsiasi guerra che abbia coinvolto l’America.

Un’attenta considerazione di questi dati e dello stato della medicina qui e in Europa a quel tempo rivela sforzi e risultati lodevoli. Nel complesso, i chirurghi americani durante la guerra civile hanno fatto un lavoro rispettabile e generalmente di successo nel cercare di salvare vite umane. Meritano una reputazione migliore di quella bassa che hanno ricevuto. Questo articolo scritto dal Dr. Bollet che è l’autore del recente libro Civil War Medicine, Challenges and Triumphs, pubblicato da Galen Press. Questo articolo è apparso originariamente nel numero di ottobre 2004 della rivista Civil War Times. Per altri grandi articoli, assicuratevi di abbonarvi alla rivista Civil War Times oggi stesso!