DISCUSSIONE

È stato dimostrato che la PCT ha una buona specificità e un buon valore predittivo positivo per le infezioni batteriche sistemiche. Con un livello di cut off per la PCT di >0,5 ng/ml per la diagnosi di infezione batterica, solo cinque pazienti nella nostra serie (tre con infezioni virali, uno con artrite cristallina e uno con vasculite) hanno avuto risultati falsi positivi. Nei rapporti pubblicati in precedenza, il livello di cut off oltre il quale un’infezione batterica è considerata definitiva varia tra 1 e 2 ng/ml, tranne nei pazienti che ricevono OKT3, nei quali i livelli di PCT sono aumentati senza infezione.3,7,8 Quindi, nella nostra serie, per i livelli di PCT >1,2 ng/ml, non ci sono stati risultati falsi positivi. È il livello che usiamo abitualmente come valore di riferimento una volta che le indagini biologiche sono state fatte e prima di iniziare un trattamento antibiotico empirico.

La specificità (96%) e la sensibilità (65%) della PCT nella nostra serie, per livelli di PCT >0.5 ng/ml, sono paragonabili a quelli riportati altrove.3,8 Possono verificarsi risultati falsi negativi. La PCT non si alza nelle infezioni batteriche localizzate. Anche la natura dell’agente infettivo causale influenza l’aumento dei livelli di PCT. In uno studio sperimentale sull’uomo, i livelli di PCT sono aumentati dopo l’iniezione di endotossina batterica. L’aumento della PCT è stato preceduto dall’aumento della citochina fattore di necrosi tumorale α (TNFα), suggerendo un ruolo del TNFα nella secrezione di PCT. Inoltre, è durante le infezioni associate a un marcato rilascio di TNFα, come le infezioni da Gram-negativi e la malaria, che si vedono i più alti livelli di PCT.9,10 Nella malaria, i livelli di PCT possono salire fino a 1000 volte il valore normale. Le infezioni in cui vengono attivate altre vie infiammatorie non aumentano i livelli di PCT. Questa osservazione è stata ben documentata nella tubercolosi, come nei nostri quattro pazienti con evidenza provata della malattia.11 Inoltre, i livelli di PCT non aumentano nella malattia di Lyme o nelle infezioni micobatteriche.3,12 Nella nostra serie, due pazienti che avevano un’endocardite, una dovuta allo Streptococcus anginosus e l’altra allo Staphylococcus aureus, avevano livelli di PCT normali. Infine, la breve emivita (22 ore) della PCT può spiegare perché i livelli di PCT registrati poco dopo l’inizio del trattamento antibiotico sono talvolta normali.2

A parte la vasculite associata agli anticorpi anti-citoplasma antineutrofili e le malattie del tessuto connettivo, i livelli di PCT non sono stati studiati durante i processi infiammatori abatterici.13,14 Nei pazienti studiati, i livelli di PCT, a differenza di quelli di CRP, sono rimasti normali o sono aumentati solo leggermente, rendendo così possibile la differenziazione tra una ripresa della malattia infiammatoria e un’infezione batterica sistemica. Nella granulomatosi di Wegener, un moderato aumento dei livelli di PCT è stato osservato nelle forme molto attive.15 Pertanto, si raccomanda che i livelli di PCT >1 ng/ml siano utilizzati per distinguere tra una vasculite di riacutizzazione e un’infezione batterica.16 Nessuno dei nostri cinque pazienti con granulomatosi di Wegener di riacutizzazione aveva un aumento dei livelli di PCT. Ci sono poche informazioni pubblicate sui livelli di PCT in altre malattie autoimmuni e processi infiammatori. A causa del costo aggiuntivo, l’utilità di misurare i livelli di PCT in casi accertati di infezione batterica è oggetto di dibattito. Tuttavia, la PCT può essere utile per differenziare l’infezione batterica da altri processi infiammatori in pazienti che hanno un aumento dei marcatori infiammatori classici senza l’isolamento di un agente infettivo nei campioni biologici. L’arterite a cellule giganti che si presenta come febbre isolata, l’artrite cristallina e la malattia di Still sono disturbi che a volte sono difficili da distinguere da una vera infezione batterica. In queste tre malattie, come si è visto nei risultati dei nostri pazienti, c’è una sindrome infiammatoria marcata (valori mediani di CRP e WBC rispettivamente 84,6 mg/l e 9,1×109/l, 234 mg/l e 10,1×109/l, 229,5 mg/l e 12,2×109/l). Queste variabili infiammatorie erano simili a quelle dei pazienti con setticemia o infezione cutanea o polmonite (tabella 1). Al contrario, i livelli di PCT erano molto diversi tra i due gruppi. I valori mediani di PCT erano sempre <0,5 ng/ml nei pazienti con malattia infiammatoria abatterica, mentre i valori di PCT erano 6,5 ng/ml nella setticemia, 4,2 ng/ml nell’infezione cutanea e 1 ng/ml nella polmonite. Allo stesso modo, i valori mediani di CRP e WBC erano alti nel gruppo delle neoplasie e nei pazienti con embolia polmonare, mentre il valore mediano della PCT era <0,5 ng/ml. Sembra quindi che i livelli normali di PCT durante la malattia infiammatoria grave depongano a favore di una causa abatterica del disturbo. Al contrario, durante i processi infiammatori in cui i livelli di CRP e WBC si alzano meno (come nei nostri pazienti con vasculite o colite ulcerosa, che avevano variabili infiammatorie paragonabili a quelle dei pazienti con endocardite), i livelli normali di PCT non sono una causa sufficiente per escludere un’infezione batterica localizzata o un’infezione Gram positiva.

I livelli di PCT erano sempre alzati nei cinque pazienti con infezione batterica in trattamento immunosoppressivo. Un paziente aveva la setticemia, uno aveva un’infezione della pelle, uno aveva la diarrea e altri due avevano la polmonite. Tutti e cinque i pazienti avevano febbre e variabili infiammatorie elevate, che erano evocative di un’infiammazione della malattia e di una complicazione infettiva. Abbiamo iniziato il trattamento antibiotico in tutti i casi prima di ottenere i risultati degli studi batteriologici che stabiliscono l’origine batterica o fungina della febbre. La PCT può anche aiutare a rilevare un’infezione batterica durante i periodi febbrili o infiammatori in pazienti con una precedente malattia infiammatoria, anche quando ricevono un trattamento immunosoppressivo. Questo risultato non è sorprendente perché livelli aumentati di PCT sono stati trovati in pazienti con febbre neutropenica e infezione batterica.17 Anche se il sito di produzione della procalcitonina durante la sepsi è incerto, non sembra essere nei leucociti.

I livelli di PCT sono aumentati significativamente solo durante l’infezione sistemica batterica o fungina. Nei pazienti con febbre o sindrome infiammatoria che hanno livelli di PCT >1,2 ng/ml, riteniamo che si debba cercare un’infezione batterica e iniziare un trattamento antibiotico anche prima di ottenere i risultati delle indagini batteriologiche. Questo approccio è ancora più fortemente raccomandato nei pazienti con malattia infiammatoria sottoposti a trattamento immunosoppressivo. Al contrario, una volta che la tubercolosi e l’infezione micobatterica sono state escluse, i livelli normali di PCT non depongono a favore di un’infezione batterica.