Le fistole vescicovaginali (VVF) sono il tipo più comune di fistole urogenitali – circa tre volte più comuni delle fistole ureterovaginali – e possono essere un problema debilitante per le donne.

La maggior parte della ricerca pubblicata negli ultimi anni sulle VVF e altre fistole urogenitali proviene dai paesi in via di sviluppo dove queste comunicazioni anomale sono una complicazione comune del travaglio ostruito. Negli Stati Uniti, nonostante una relativa scarsità di dati, è noto che le VVF si verificano più spesso come una conseguenza della chirurgia ginecologica, di solito l’isterectomia. Le stime dell’incidenza della VVF e della formazione di altre fistole urogenitali sono discusse, ma variano dallo 0,5% o meno dopo una semplice isterectomia fino al 2% dopo un’isterectomia radicale. Si ritiene che la maggior parte delle VVF si verifichi dopo un’isterectomia eseguita per una malattia benigna, e molte – ma non tutte – sono causate da una lesione involontaria della vescica che non è stata riconosciuta intraoperatoriamente.

Le donne che hanno avuto uno o più parti cesarei e quelle che hanno subito una precedente chirurgia pelvica o vaginale sono a maggior rischio. Inoltre, sia la radioterapia che l’infiammazione che si verifica con malattie come la malattia infiammatoria pelvica o la malattia infiammatoria intestinale possono influenzare negativamente la qualità dei tessuti e la guarigione dalle procedure chirurgiche – e possono portare infine allo sviluppo di fistole urogenitali – sebbene si sappia ancora meno sull’incidenza in questi casi.

Prevenzione

Intraoperativamente, le VVF possono essere prevenute al meglio attraverso un’attenta mobilizzazione della vescica dalla parete vaginale, l’uso di suture riassorbibili ritardate (preferibilmente suture Vicryl), e l’uso della cistoscopia per valutare la vescica per eventuali lesioni. Se la cistoscopia non è disponibile, il riempimento retrogrado con un catetere di Foley sarà comunque utile.

Un approccio troppo aggressivo alla creazione del lembo vescicale durante l’isterectomia e altri interventi può aumentare il rischio di devascolarizzazione e la conseguente formazione di fistole. Quando si scopre che l’apporto di sangue è stato compromesso, il tessuto interessato può essere rafforzato mediante sovracostruzione con imbricatura. Quando viene identificata una cistotomia involontaria, la riparazione è spesso realizzata al meglio con tessuto omentale interposto tra la vescica e la vagina. Se c’è qualche dubbio sull’integrità della vescica, un innesto di interposizione tra il lembo vescicale e la cuffia vaginale aiuterà a ridurre l’incidenza della formazione di fistole. Ogni volta che le linee di sutura si sovrappongono (la cuffia vaginale e la riparazione della cistotomia), il rischio di formazione di VVF aumenta. Oltre a ciò, utilizzando l’omento, anche gli innesti peritoneali funzionano bene.

La formazione di VVF può ancora verificarsi, tuttavia, nonostante il riconoscimento e la riparazione di una lesione – e nonostante i risultati normali alla cistoscopia. In pazienti che hanno avuto precedenti parti cesarei o altri interventi chirurgici pelvici, per esempio, la devascolarizzazione dei tessuti può causare una lesione ritardata, con il processo di necrosi dei tessuti e la formazione di VVF che si verifica fino a un mese dopo l’intervento. È importante apprezzare i fattori che predispongono i pazienti alla VVF e prevedere un aumento del rischio, ma in molti casi di VVF ritardata, è molto probabile che non si sarebbe potuto fare nulla per prevenire il problema.

Work-up

Per gentile concessione di John Miklos, MD

Questo disegno mostra la posizione di una tipica fistola post-isterectomia.

Le fistole vescicovaginali si presentano tipicamente come perdite continue e indolori di urina dalla vagina. L’anamnesi dovrebbe includere domande standard sulla storia della salute pelvica e sulle caratteristiche dei sintomi (al fine di escludere l’ematuria o la perdita di liquidi diversi dall’urina), nonché domande volte a differenziare i sintomi della VVF da altre cause di incontinenza urinaria, come l’incontinenza da stress. Nella mia esperienza, le perdite di urina sono spesso erroneamente liquidate come incontinenza da stress quando in realtà si tratta di VVF. Un alto indice di sospetto aiuterà a fare una diagnosi più precoce. Questo di solito non cambia la gestione, ma aiuta a gestire l’ansia, le aspettative e i bisogni del paziente.