Isterectomia

Epidemiologia dei fibromi

I fibromi, o leiomiomi, rappresentano un terzo delle isterectomie e un quinto delle visite ginecologiche, e creano un costo annuale di 1,2 miliardi di dollari. Sono tumori uterini benigni che aumentano di dimensioni e frequenza con l’età delle donne, ma ritornano di dimensioni in postmenopausa. I fattori che hanno dimostrato di contribuire alla crescita dei fibromi includono estrogeni, progesterone, fattori di crescita insulino-simili I e II, fattore di crescita epidermico e fattore di crescita-beta trasformante.

La frequenza della comparsa di fibromi nelle donne afroamericane è 2-3 volte superiore a quella delle donne bianche. Le donne che sono obese o che sperimentano il menarca quando hanno meno di 12 anni sono a maggior rischio di sviluppo di fibromi a causa dell’esposizione prolungata agli estrogeni. Le donne che hanno avuto figli sono meno a rischio di sviluppo di fibromi rispetto alle donne che non sono mai state incinte.

Ogni fibroma nasce da una singola linea cellulare monoclonale dalle cellule muscolari lisce del miometrio. La maggior parte (60%) dei fibromi sono cromosomicamente normali. Il resto ha anomalie cromosomiche non casuali che possono essere separate in 6 sottogruppi citogenici, che sono trisomia 12, traslocazione tra il cromosoma 12 e 14, riarrangiamenti del braccio corto del cromosoma 6 e del braccio lungo del cromosoma 10, e delezioni dei cromosomi 3 e 7.

I fibromi asintomatici sono a crescita relativamente lenta e caratterizzano la maggior parte dei tumori trovati nelle pazienti. In precedenza, le dimensioni dell’utero (costituito da fibromi asintomatici) equivalenti a 12 settimane di gestazione (280 g) erano la soglia standard per raccomandare un’isterectomia. Pertanto, i fibromi asintomatici di dimensioni inferiori venivano gestiti tramite osservazione, con un esame pelvico annuale e/o un’ecografia transvaginale.

Oggi, le procedure chirurgiche non sono raccomandate per i fibromi basati solo sulle dimensioni dell’utero in assenza di sintomi. Secondo Reiter et al, non esisteva un aumento dell’incidenza della morbilità perioperatoria dopo l’isterectomia nelle donne con un utero fibroso di dimensioni superiori alla 12a settimana di gestazione rispetto alle donne con un utero fibroso di dimensioni inferiori alla 12a settimana di gestazione. Hanno concluso che l’isterectomia per un grande utero fibroso asintomatico può non essere necessario come un mezzo per prevenire una maggiore morbilità operativa associata alla crescita futura, a meno che un cambiamento sarcomatoso è osservato.

In pazienti che sperimentano sintomi con fibromi, i sintomi sono legati alla dimensione, posizione e numero di fibromi all’interno dell’utero. Ben un terzo delle pazienti con fibromi uterini sintomatici sperimentano sanguinamenti anomali, crampi e periodi mestruali prolungati e pesanti, che possono provocare anemia. La crescita dei fibromi a grandi dimensioni può causare pressione sugli organi locali; così, i sintomi presentati possono includere dolore pelvico o pressione, dolore durante il rapporto sessuale, ridotta capacità urinaria a causa dell’aumento della pressione della vescica, costipazione a causa dell’aumento della pressione del colon, e infertilità o aborti tardivi.

Epidemiologia dell’endometriosi

L’endometriosi è responsabile di circa un quinto delle isterectomie e colpisce le donne durante gli anni riproduttivi. È una malattia in cui il tessuto simile all’endometrio è presente al di fuori della cavità endometriale (in altre aree del corpo). Tali siti includono tutti gli organi riproduttivi, la vescica, l’intestino, il colon e il retto. Altri siti possono includere i legamenti uterosacrali, il cul-de-sac, le pareti pelviche e le cicatrici chirurgiche. Questo tessuto endometriale ectopico risponde alla stimolazione ormonale mensile e, quindi, si rompe e sanguina nella cavità peritoneale quando si trova lì, causando sanguinamento interno, infiammazione delle aree circostanti e formazione di tessuto cicatriziale. Il tessuto cicatriziale può poi diventare bande di aderenze che sono in grado di distorcere l’anatomia interna. I pazienti possono anche sperimentare sintomi di dolore pelvico; dolore durante i movimenti intestinali, la minzione e i rapporti sessuali; e infertilità o aborti spontanei.

Al momento non esiste una cura per l’endometriosi. Anche se molte donne cercano l’isterectomia per alleviare il dolore, essa non fornisce una cura definitiva perché alcune donne in cui una o entrambe le ovaie sono conservate possono continuare ad avere problemi con l’endometriosi che è stata lasciata indietro.

Epidemiologia del rilassamento pelvico

Il prolasso genitale è l’indicazione per circa il 15% delle isterectomie. Diverse sollecitazioni sui muscoli e legamenti pelvici possono causare un significativo indebolimento e, quindi, il prolasso uterino. La prima causa di insulto alle strutture di sostegno pelviche è il parto. Pertanto, le gravidanze multiple e i parti vaginali aumentano il rischio di prolasso uterino. Alcune cause meno drammatiche dell’aumento della pressione pelvica includono lo sforzo durante i movimenti intestinali, la tosse cronica e l’obesità. Inoltre, un significativo indebolimento della struttura pelvica si verifica dopo la menopausa perché gli estrogeni, di cui i tessuti pelvici hanno bisogno per mantenere la loro tonicità, non sono presenti in quantità significative dopo la menopausa.

Le donne con lieve rilassamento pelvico possono essere prive di sintomi. Tuttavia, le pazienti con rilassamento da moderato a grave possono sperimentare sintomi che includono pesantezza e pressione nell’area vaginale; dolore lombare, perdita di urina, che può peggiorare durante il sollevamento di pesi, tosse, risate o starnuti; infezioni del tratto urinario; ritenzione di urina; e problemi con il rapporto sessuale. Anche se esistono diverse tecniche che forniscono un miglioramento temporaneo e il controllo del rilassamento pelvico, in situazioni da moderate a gravi, l’isterectomia può fornire un risultato più funzionale e duraturo.

Epidemiologia del cancro degli organi riproduttivi

Il cancro dell’utero, o cancro endometriale, è il cancro ginecologico più comune negli Stati Uniti, con una stima di 36.100 nuovi casi nel 2000. Colpisce le donne di età compresa tra 35 e 90 anni, con un’età media di 62 anni. Il cancro inizia nel rivestimento dell’endometrio e può diffondersi ad altri organi riproduttivi e al resto del corpo.

Il cancro endometriale allo stadio 1 è confinato al corpo dell’utero. I sintomi possono includere sanguinamento tra le mestruazioni o, come nella maggior parte dei casi, spotting nelle pazienti dopo la menopausa. Il cancro endometriale allo stadio 1 è a crescita molto lenta e altamente curabile. Un’isterectomia è il metodo di trattamento preferito. Non solo l’utero viene rimosso, ma anche le ovaie e le tube di Falloppio vengono rimosse perché le ovaie sono un possibile sito per altri tumori, o possono secernere ormoni che giocano un ruolo sinergico nella crescita del cancro. La menopausa chirurgica dovuta all’ooforectomia bilaterale rispetto alla menopausa naturale non aumenta la mortalità per tutte le cause, cardiovascolare o per cancro. Solo nei casi di tumori endometriali precoci in donne che sono nella loro seconda o prima parte della terza decade di vita vengono fatti tentativi per preservare le ovaie.

Nello stadio 2 del cancro endometriale, il cancro si è diffuso alla cervice. Circa 12.800 nuovi casi di diagnosi di cancro cervicale si verificano ogni anno negli Stati Uniti. I sintomi del cancro cervicale includono sanguinamento tra le mestruazioni, sanguinamento in postmenopausa o sanguinamento dopo un rapporto sessuale. In alcuni casi, l’isterectomia radicale (rimozione dell’utero, della cervice, della porzione superiore della vagina, delle ovaie, delle tube di Falloppio e dei tessuti della cavità pelvica che circondano la cervice) può essere il trattamento di scelta, insieme alla chemioterapia o alla radioterapia se necessario.

Nello stadio 3A del cancro endometriale, il cancro si è diffuso alle ovaie e alle tube di Falloppio. Questo può essere trattato con una TAH e una salpingo-ovariectomia bilaterale (rimozione dell’utero, delle tube di Falloppio e delle ovaie), insieme a chemioterapia o radioterapia se necessario. Nello stadio 3B, il cancro si è diffuso alla vagina. In questo caso, deve essere eseguita una vaginectomia o un’isterectomia radicale, insieme alla chemioterapia o alla radioterapia, se necessario. Allo stadio 3C, il cancro è entrato nei linfonodi. In questo caso, la dissezione linfonodale e l’isterectomia sono il trattamento di scelta, insieme alla chemioterapia o alla radioterapia, se necessario.