INTOSSICAZIONE DA FRUTTO A STELLA IN PAZIENTI URAEMICI

Il frutto a stella, un frutto esotico stagionale, si crede sia originario di Ceylon e delle Molucche, ma è stato coltivato nel sud-est asiatico e in Malesia per molti secoli. Appartiene alla famiglia delle Oxalidaceae, specie averrhoa carambola

Fig 1: averrhoa carambola

Si trova comunemente nella Cina meridionale, Taiwan, India, Filippine, Australia, America centrale, Africa e Brasile nelle zone tropicali e subtropicali. Viene servita come bevanda fresca, in natura o come succo industrializzato, e utilizzata nei ristoranti a scopo decorativo in tutto il mondo1,2

Martin et al3 hanno descritto un’epidemia di singhiozzo intrattabile in pazienti su un programma regolare di emodialisi dopo l’ingestione di star fruit che è migliorata solo dopo le sessioni di emodialisi. Gli autori non hanno descritto alcun segno di coinvolgimento neurologico come disturbi comportamentali o confusione mentale.

Il singhiozzo era stato visto come una curiosità e non come una minaccia fino al 1997. In quell’anno, abbiamo descritto 2 pazienti sotto dialisi che hanno presentato con disturbi neurologici dopo aver mangiato frutta stella: un paziente è morto con convulsioni e un altro paziente migliorato dopo alcune sessioni di emodialisi4. Entrambi i pazienti avevano singhiozzo intrattabile come loro primi sintomi.

Nel 19985 abbiamo pubblicato la descrizione di 6 casi di pazienti in dialisi che hanno sviluppato una varietà di sintomi neurologici dopo aver mangiato frutta stellata: insonnia, singhiozzo, vomito, confusione mentale, convulsioni. L’estratto di star fruit fu iniettato in diverse quantità nella cisterna magna dei topi o nella cavità intracerebroventricolare dei ratti e provocò convulsioni. Queste prime osservazioni3, 4, 5 hanno anche suggerito che l’emodialisi ha rimosso la sostanza tossica.

Dopo questi rapporti, Chang JM et al 20006 hanno descritto 20 pazienti con insufficienza renale che hanno presentato sintomi neurologici dopo aver mangiato il frutto della stella. Otto pazienti sono morti. Il tempo tra l’ingestione e l’inizio dei sintomi variava da 2,5 ore a 14 ore. I sintomi variavano da singhiozzo, disturbi della coscienza, intorpidimento degli arti, diminuzione della potenza muscolare e convulsioni. Dieci pazienti con livelli anormali di coscienza sono stati sottoposti a scansioni tomografiche computerizzate del cervello, ma non è stato possibile identificare alcuna lesione organica. Il loro rapporto dice che l’emodialisi di emergenza è stata eseguita a quei 10 casi con disturbi di coscienza, ma 8 pazienti sono morti.

Dopo queste osservazioni sono stati pubblicati altri rapporti di intossicazione da star fruit7,8,9,10,11,12,13. Nella tabella 1 riassumiamo tutti questi rapporti escludendo i nostri 2 primi rapporti4, 5 perché questi pazienti sono stati inclusi nel nostro ultimo rapporto14

HDI: emodialisi di routine, CAPD: Dialisi peritoneale ambulatoriale continua

I nostri risultati clinici e i rapporti di altri, ci hanno permesso di classificare gli effetti neurotossici di star fruit in 3 livelli di intossicazione che possono fornire una linea guida utile per l’istituzione di un trattamento adeguato (Tabella 2).

Questi sintomi possono iniziare da 30 minuti di ingestione (mezzo frutto a 500 ml di succo) a un paio d’ore. Anche se i sintomi iniziali possono iniziare con il singhiozzo, alcuni pazienti, con intossicazione grave, arrivano in ospedale con una sindrome clinica che assomiglia all’ictus o a disturbi “metabolici” e uremici. Alcuni casi di intossicazione lieve possono progredire verso sintomi gravi e questa progressione è estremamente variabile, a seconda delle caratteristiche di ogni paziente. Pertanto, qualsiasi paziente con una sospetta intossicazione da star fruit non dovrebbe essere dimesso e dovrebbe essere osservato molto da vicino.

In ogni caso, i sintomi lievi come il singhiozzo possono persistere per diversi giorni e alla sospensione del trattamento il singhiozzo può continuare, con i sintomi che scompaiono lentamente. Le variazioni dei sintomi e la gravità dell’intossicazione differiscono tra gli individui e potrebbero essere spiegate dalle risposte biologiche individuali, dalla quantità di tossina contenuta in ogni frutto, dalle varie sottospecie di star fruit, dall’età e dalla disintossicazione, escrezione o entrambe, di questa tossina dal flusso sanguigno. Nella maggior parte dei nostri casi, i tentativi di trattare il singhiozzo intrattabile con clorpromazina e metoclopramide non hanno avuto successo. Al contrario, abbiamo osservato che solo l’emodialisi migliora questo sintomo. Negli ultimi 2 rapporti13,14 è chiaro che l’emodialisi intensiva (dialisi giornaliera fino a 8 ore ogni sessione, a seconda della gravità dei sintomi), ha rimosso l’attività neurotossica nella maggior parte dei pazienti con intossicazione grave permettendo loro di recuperare senza sequele entro 1-12 giorni.

Oltre a causare sintomi neurotossici come descritto prima, il frutto della stella ha un alto contenuto di acido ossalico che può causare effetti nefrotossici acuti reversibili15, 16.

La neurotossina eccitatoria putativa che induce convulsioni toniche cloniche quando iniettata nello spazio intracerebroventricolare nei ratti o nei topi, può agire specificamente spostando il legame GABA specifico nella membrana sinaptica del cervello di ratto (dati non pubblicati). Anche se l’esatta natura della neurotossicità del frutto della stella rimane oscura, l’ossalato era stato proposto come un possibile candidato17, ma i nostri dati (non pubblicati) non confermano questa ipotesi.

Anche se il frutto della stella, come altri frutti, ha probabilmente un alto contenuto di potassio, non abbiamo rilevato alcuna alterazione del potassio nel siero nei pazienti che sono stati misurati come descritto da altri rapporti precedenti.

La maggior parte dei pazienti che hanno recuperato non ha mostrato ulteriori sequele neurologiche anche se è potrebbe essere possibile come dimostrato da Chan YL et al.12

Queste osservazioni, servono a mettere in guardia i medici che l’intossicazione di frutta stella può essere dannoso fine anche la vita minacciosa in pazienti uremici sia su supporto o trattamento dialitico. I sintomi neurologici sono presentazioni comuni e il singhiozzo e il vomito sono i sintomi più frequenti. L’emodialisi, istituita il più presto possibile, specialmente la dialisi quotidiana e intensiva, è il trattamento ideale, e nei casi gravi i metodi di trattamento continuo possono fornire una procedura iniziale superiore, poiché gli effetti di rimbalzo sono un evento comune. La dialisi peritoneale non è di alcuna utilità quando segue un disturbo della coscienza.