Introduzione

L’insufficienza cardiaca acuta scompensata è una condizione grave che si presenta nel dipartimento di emergenza e nell’unità di terapia intensiva. È associata a tassi di mortalità dal 4% all’11% durante l’ospedalizzazione e dal 20% al 36% durante il primo anno dopo la dimissione.1,2 Le cause dell’insufficienza cardiaca sono multifattoriali, il che la rende, a volte, difficile da diagnosticare e trattare. Tuttavia, con i moderni progressi tecnologici, i medici stanno diventando più efficiente per identificare e trattare questa malattia.

L’American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) definisce l’insufficienza cardiaca come “una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disturbo cardiaco strutturale o funzionale che compromette la capacità del ventricolo di riempire o espellere il sangue. “3 Questa definizione sottolinea che la diagnosi è in gran parte una clinica che si basa su un’attenta storia ed esame fisico, che può rendere la condizione una sfida da identificare.3 I sintomi e i segni dell’insufficienza cardiaca si sviluppano quando il cuore non è più in grado di pompare la quantità di sangue necessaria per soddisfare le richieste dei vari organi. Una volta diagnosticata l’insufficienza cardiaca, i pazienti necessitano di farmaci per il resto della loro vita per migliorare la qualità della vita e la sopravvivenza.4

L’insufficienza cardiaca può essere classificata in diverse categorie. Queste includono l’insufficienza cardiaca acuta o cronica, il lato sinistro o destro, la gittata alta o bassa e l’insufficienza cardiaca sistolica o diastolica. Questo articolo si concentrerà sulla classificazione dell’insufficienza cardiaca sistolica e diastolica, che è la più comunemente usata.

Epidemiologia

L’insufficienza cardiaca continua ad essere uno dei motivi più comuni per i ricoveri ospedalieri negli Stati Uniti, soprattutto tra gli anziani.5,6 Attualmente ha una prevalenza di più di 5,8 milioni negli Stati Uniti e più di 23 milioni in tutto il mondo.7 Solo negli Stati Uniti, ogni anno vengono segnalati più di 500.000 nuovi casi di insufficienza cardiaca.8 Si stima che quasi 300.000 persone muoiano ogni anno per insufficienza cardiaca negli Stati Uniti.8

L’epidemiologia dell’insufficienza cardiaca diastolica differisce un po’ da quella sistolica. In vari studi retrospettivi, l’incidenza riportata dell’insufficienza cardiaca diastolica varia tra il 20-40%.9,10 D’altra parte, tutti gli studi hanno dimostrato che l’incidenza aumenta con l’età, e maggiormente nelle donne anziane. Il motivo per cui questa malattia si riscontra maggiormente nella popolazione anziana e nelle donne anziane è ancora senza risposta. Una mortalità a cinque anni del 50% è stata osservata in quelli con insufficienza cardiaca diastolica, che è simile a quella dell’insufficienza cardiaca sistolica primaria.9,11 Ogni volta che i pazienti con insufficienza cardiaca sistolica o diastolica vengono riospedalizzati, hanno un aumento del 20-22% della loro mortalità.12

I gruppi di minoranza, come neri, ispanici e nativi americani, hanno una maggiore incidenza e prevalenza di insufficienza cardiaca. Presumibilmente, questo è perché questi gruppi hanno anche la più alta incidenza e prevalenza di ipertensione e diabete di tipo 2.13

Fattori di rischio

I due principali fattori di rischio per lo sviluppo dell’insufficienza cardiaca, in particolare per gli anziani, sono, in primo luogo, l’ipertensione e, in secondo luogo, la malattia coronarica (CAD).8 Comprensibilmente ci possono essere altre cause, come il diabete mellito, la cardiopatia valvolare (soprattutto stenosi aortica e rigurgito mitrale) e le cardiomiopatie nonischemiche.8 Queste sono tutte malattie che colpiscono il microcircolo coronarico, causando insufficienza coronarica cronica che porta alla cardiomiopatia ischemica e al rimodellamento ventricolare.14

Anche le scelte di vita possono aumentare i fattori di rischio per l’insufficienza cardiaca, specialmente se si ha una delle malattie sopra menzionate. Scelte non salutari – come fumare, mangiare cibi ricchi di grassi, colesterolo e sodio, non fare abbastanza esercizio fisico ed essere obesi – sono fattori modificabili che aumentano il rischio di malattie cardiache.14

Patofisiologia dell’insufficienza cardiaca sistolica e diastolica

L’insufficienza cardiaca sistolica è definita come “una sindrome clinica associata a sintomi congestizi e/o sintomi di bassa portata cardiaca dovuti a una ridotta funzione della pompa ventricolare (ridotta EF)”. Per consenso generale, la funzione di pompa ventricolare compromessa nell’insufficienza cardiaca sistolica è definita come una frattura di eiezione di circa < 45%. L’insufficienza cardiaca diastolica si verifica quando c’è una maggiore resistenza al riempimento diastolico di una parte o di tutto il cuore, ma la funzione sistolica (frazione di eiezione > 45%) è ancora conservata.6

Non è raro vedere pazienti con insufficienza cardiaca diastolica che soffrono anche di ipertensione e ipertrofia ventricolare sinistra (LVH).6 La percentuale di insufficienza cardiaca che è principalmente diastolica aumenta con l’età, da circa il 45% nei pazienti più giovani di 45 anni a quasi il 60% nei pazienti più anziani di 85 anni.14 Gli studi hanno dimostrato che il 50% dei pazienti anziani con insufficienza cardiaca può avere una disfunzione diastolica isolata.16 È anche importante ricordare che il ventricolo sinistro diventa più rigido con l’età.

Ci sono diversi problemi coinvolti nella fisiopatologia dell’insufficienza cardiaca diastolica. Uno è l’alterazione del rilassamento che influisce sul riempimento diastolico del ventricolo. È interessante notare che l’alterazione del rilassamento diastolico è la prima manifestazione dell’ischemia miocardica, vista prima che siano presenti anomalie contrattili nel movimento della parete ventricolare sinistra. La pompa ATPasi del calcio del reticolo sarcoplasmatico (SERCA) è responsabile del rilassamento. Quindi, una diminuzione del SERCA porta a un rilassamento compromesso. Questo può essere visto in pazienti che soffrono di LVH secondario a ipertensione o stenosi aortica. Sia i livelli di SERCA che la funzione diastolica diminuiscono con l’età.6 Il rilassamento compromesso può anche essere visto in pazienti con cardiomiopatie da ipertrofia miocitaria e ipotiroidismo.

Insieme al rilassamento compromesso, si può anche avere un maggiore irrigidimento del cuore o rigidità passiva. La rigidità passiva può essere vista in pazienti con cicatrici postinfartuali, ipertrofia dei miociti e cardiomiopatie infiltrative, come l’amiloidosi. La fibrosi diffusa sembra avere un ruolo in questo, poiché gli studi patologici hanno documentato un aumento dei marcatori sierici del turnover del collagene legato alla rigidità passiva.6 Un’altra ragione di insufficienza cardiaca include processi che causano un aumento della resistenza al riempimento diastolico a tutto o parte del cuore, come quelli che si trovano nei disturbi endocardici e pericardici tra cui la stenosi mitrale e il tamponamento.6

Il flusso microvascolare e il suo effetto sulla compressione extravascolare possono anche portare a un processo patologico che può aumentare la pressione diastolica del ventricolo sinistro. L’elevata pressione diastolica del ventricolo sinistro agirà principalmente sui capillari e sui piccoli vasi coronarici di resistenza, influenzando eventualmente l’autoregolazione e la capacità di vasodilatazione. Inoltre, il turgore miocardico, che risulta dall’ingorgo della microvascolatura con il sangue, può causare un aumento della rigidità diastolica.6

L’ultimo processo fisiologico da considerare è la regolazione neuro-ormonale, in particolare per quanto riguarda il sistema renina-angiotensina. Questo sistema contribuisce allo sviluppo dell’insufficienza cardiaca diastolica promuovendo l’ipertensione e diminuendo il rilassamento miocardico.

Segni e sintomi comuni

I pazienti con insufficienza cardiaca possono presentare una varietà di segni e sintomi, come fatica, dispnea da sforzo, dispnea parossistica notturna, ortopnea, distensione venosa giugulare, rantoli, tachicardia, terzo o quarto suono cardiaco, epatomegalia ed edema.16

Il sintomo principale dell’insufficienza cardiaca è la mancanza di respiro, che si manifesta inizialmente quando è necessario aumentare la portata cardiaca per fornire ossigeno ai muscoli attivi, come nello sforzo. Con il progredire dell’insufficienza cardiaca, la dispnea si verifica con meno sforzo, come provocato da spostamenti di liquidi quando si è supini, e nelle fasi finali, la mancanza di respiro si vede a riposo.

C’è una correlazione imprecisa con la funzione miocardica e le caratteristiche cliniche. In generale, un maggior numero di risultati con maggiore gravità si trovano in pazienti con funzione miocardica gravemente compromessa, ma anche, studi ecocardiografici basati sulla popolazione hanno trovato che ben la metà dei pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra depressa (< 35-40%) non hanno segni o sintomi definitivi di insufficienza cardiaca.17 Uno qualsiasi dei segni sopra menzionati può anche essere accompagnato da dolore o pressione al petto e palpitazioni, che sono i sintomi cardiaci più tradizionali.

Classificazione e stadi dell’insufficienza cardiaca

La classificazione della New York Heart Association (NYHA) è usata per classificare gli stadi dell’insufficienza cardiaca congestizia in base alla capacità funzionale del paziente, da asintomatica ad attività limitata secondaria a dispnea a riposo. Le classificazioni sono:

– Classe I – Asintomatico con attività fisica ordinaria;

– Classe II – Sintomatico con attività fisica ordinaria;

– Classe III – Sintomatico con attività fisica meno che ordinaria;

– Classe IV – Sintomatico a riposo.14

L’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ha creato linee guida per la valutazione e la gestione dello scompenso cardiaco basate su quattro stadi della malattia.8 Gli stadi ACC/AHA sono:

– Stadio A – Alto rischio di insufficienza cardiaca, senza malattia cardiaca strutturale o sintomi;

– Stadio B – Ha una malattia cardiaca strutturale legata allo sviluppo di insufficienza cardiaca, ma non ha mai mostrato sintomi o segni di insufficienza cardiaca;

– Stadio C – Sintomi attuali o precedenti di insufficienza cardiaca associati alla malattia cardiaca strutturale;

– Stadio D – Malattia cardiaca strutturale avanzata e sintomi marcati di insufficienza cardiaca a riposo nonostante la terapia medica massima e richiede interventi specializzati.8

Diagnosi dell’insufficienza cardiaca diastolica e sistolica

La diagnosi di insufficienza cardiaca è in ultima analisi clinica, ma l’evidenza oggettiva può essere ottenuta tramite ecocardiografia o cateterismo cardiaco. Mentre l’insufficienza cardiaca sistolica ha un valore misurabile che caratterizza la funzione sistolica ventribolare sinistra compromessa – una frazione di eiezione < 35-40% – non c’è un valore di frazione di eiezione corrispondente o criteri per diagnosticare l’insufficienza cardiaca diastolica. Per rendere le cose più interessanti, l’insufficienza cardiaca diastolica di solito accompagna l’insufficienza cardiaca sistolica, quindi una frazione di eiezione depressa non può escludere l’insufficienza cardiaca diastolica.

Il gold standard per la diagnosi di insufficienza cardiaca diastolica è il cateterismo cardiaco, che mostra un aumento della pressione diastolica ventricolare con funzione sistolica conservata e volumi ventricolari normali.6 Se durante il cateterismo cardiaco i cateteri micromanometrici sono posizionati nel ventricolo sinistro, la relazione diastolica del LV compromessa può essere valutata determinando il cambiamento negativo di picco della pressione intracavitaria (dP/dt) e la costante di tempo del rilassamento del LV (tau).

Il cateterismo cardiaco continua ad essere una procedura invasiva che non è senza rischi. Ecco perché l’ecocardiografia è un approccio più attraente per assistere nella diagnosi di insufficienza cardiaca sistolica e contemporaneamente essere in grado di valutare il flusso di sangue attraverso le valvole e le funzioni ventricolari e valvolari.

Il peptide natriuretico cerebrale (BNP) è un test che può aiutare a differenziare tra insufficienza cardiaca e altre cause di dispnea acuta, come la malattia polmonare ostruttiva cronica.18 È importante sottolineare che livelli elevati di BNP non distinguono tra insufficienza cardiaca diastolica e sistolica. Hanno invece un valore predittivo specifico per quanto riguarda l’aumento della mortalità e la riammissione in ospedale, oltre ad avere una sensibilità e specificità nella diagnosi di insufficienza cardiaca di circa l’85%.19 Per la maggior parte degli scopi clinici, l’insufficienza cardiaca diastolica è definita come segni e sintomi clinici di insufficienza cardiaca in presenza di funzione sistolica ventricolare sinistra conservata (frazione di eiezione > 45%).9,20

Durante un episodio di scompenso acuto dell’insufficienza cardiaca, la maggior parte degli interventi si concentra solo sui fattori precipitanti, e di solito la prognosi è molto migliore rispetto allo scompenso di un paziente con insufficienza cardiaca cronica.14

Alcuni sostengono che la diagnosi di scompenso acuto dell’insufficienza cardiaca è una diagnosi prevalentemente clinica e, pertanto, un esame fisico accurato è più affidabile dei test accessori. È stato pubblicizzato che l’impressione clinica di insufficienza cardiaca ha una specificità di 0,86 ma ha una sensibilità limitata di 0,61.21 Lo stesso si può dire dell’uso dei risultati della radiografia del torace, come la congestione venosa polmonare e l’edema interstiziale, sebbene siano più specifici.21

L’insufficienza cardiaca ha alcuni segni e sintomi tradizionali, che includono edema periferico, elevata pressione venosa giugulare, galoppo S3, rantoli, dispnea e ortopnea.21,22,23 Anche se tutti i pazienti sono diversi, la maggior parte dei medici cerca il classico segno della dispnea e il paziente “caldo e bagnato” all’arrivo al dipartimento di emergenza. I segni e i sintomi con la maggiore specificità (0,92-0,99) ma scarsa sensibilità (0,13-0,39) sono un terzo suono cardiaco, il reflusso epatogiugulare e il polso venoso giugulare elevato.21,24

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), con una prevalenza del 20-30% nei pazienti con insufficienza cardiaca, può nascondere il riconoscimento dello scompenso cardiaco.14 Ciò è dovuto all’aumento cronico della pressione arteriosa polmonare e ai cambiamenti (ipertrofia e dilatazione) del ventricolo destro come forma di compensazione.

È importante considerare altre cause che possono contribuire alla ritenzione di liquidi o mimare i sintomi dell’insufficienza cardiaca, come una grave anemia o un’insufficienza renale. Ciò può essere ottenuto conducendo alcuni test di laboratorio iniziali di routine come un emocromo completo, un pannello metabolico completo e un pannello epatico.

L’ecografia polmonare, per la valutazione della linea B, è una pratica in evoluzione che viene utilizzata per l’identificazione dell’acqua polmonare extravascolare.25 (Vedi Figura 1.) Il rilevamento della linea B su un’ecografia polmonare può identificare lo scompenso cardiaco acuto con alta sensibilità e specificità in un contesto di emergenza.25 (Vedi Figura 2.)

Si consiglia di non utilizzare l’ecografia polmonare per la valutazione della linea B.