L’impatto sessuale della circoncisione

Considerazioni anatomiche

Il prepuzio è parte integrante del sistema cutaneo del pene ed è stato caratterizzato dai ricercatori anatomici come “tessuto erogeno primario necessario per la normale funzione sessuale”. L’amputazione del prepuzio (prepuzio) con la circoncisione altera l’anatomia del pene dal suo disegno naturale in una serie di modi fondamentali. Forma e funzione vanno di pari passo nell’anatomia. Così le alterazioni che la circoncisione provoca nelle naturali capacità meccaniche e sensoriali del pene influenzano inevitabilmente l’esperienza sessuale sia dell’uomo che delle sue partner.

Perdita di superficie del pene – Il prepuzio non è solo un “lembo” di pelle, ma una piega a doppio strato di pelle e mucosa densamente innervata, di area considerevole. La circoncisione abla quello che diventerà, nell’adulto, fino a 90cm2 (~14in2) di tessuto, circa la metà della pelle del pene.

Nel pene flaccido, questo tessuto si ripiega su se stesso, coprendo il glande in misura variabile in ogni individuo. Man mano che l’asta del pene si allunga con l’erezione, la piega del prepuzio si allarga e viene presa lungo l’asta, pur conservando abbastanza allentato per mantenere la mobilità della guaina cutanea del pene. Con la circoncisione, tuttavia, la perdita estesa della pelle del pene lascia un tessuto insufficiente per un’espansione confortevole del pene con l’erezione. Questo può comportare erezioni strette, dolorose o inarcate; lacerazioni o emorragie nel sito della cicatrice o sulla pelle del fusto; o lo strappo della pelle pelosa dallo scroto e dalla zona pubica sul fusto del pene eretto. Ricercatori australiani hanno scoperto che gli uomini circoncisi avevano peni eretti più corti di una lunghezza media di 8 mm rispetto agli uomini intatti (p<0,05), il che può essere dovuto all’immobilizzazione del pene per l’eccessiva tensione della pelle.

Nel caso del rapporto eterosessuale, una volta che il pene intatto viene inserito, le pareti vaginali tengono la pelle del pene relativamente stabile, permettendo all’asta del pene di scivolare dentro e fuori dalla sua stessa guaina di pelle. Al contrario, la pelle tesa e immobile del pene circonciso eretto manca di questa naturale azione di scivolamento con i movimenti del rapporto, creando un eccesso di attrito direttamente sulle pareti vaginali, e causando potenzialmente un maggiore disagio per entrambi i partner. Queste dinamiche si applicano anche al rapporto anale.

La mobilità della pelle intatta del pene gioca anche un ruolo facilitante nei preliminari, nella masturbazione e nell’intromissione (inserimento del pene), che sono tutte influenzate negativamente dalla circoncisione.(8,11) Un medico ha descritto quest’ultima funzione in questo modo: “La penetrazione nell’uomo circonciso è stata paragonata alla spinta del piede in un calzino tenuto aperto in cima, mentre, d’altra parte, nella controparte intatta è stata paragonata all’infilare il piede in un calzino che è stato precedentemente arrotolato. Diversi ricercatori hanno notato che la circoncisione provoca cambiamenti compensatori nella tecnica masturbatoria. Mentre il maschio intatto può far scorrere il prepuzio sensibile al tatto avanti e indietro sul glande per autostimolarsi, il maschio circonciso deve applicare una frizione direttamente sul glande meno sensibile e sull’asta del pene. Quando si masturba, gli uomini circoncisi sono stati trovati a richiedere significativamente più spesso l’uso di lubrificazione artificiale, e la stimolazione fino al punto di dolore per raggiungere l’eiaculazione.

Perdita di terminazioni nervose – Negli anni ’50, Winkelman notò la densa innervazione del prepuzio, e classificò il prepuzio come una “zona erogena specifica”, insieme ad altre regioni mucocutanee (come le labbra, i capezzoli e la vulva), aree in cui l’anatomia è specificamente organizzata per “favorire la sensazione acuta”. Negli anni ’80, Moldwin e Valderrama hanno documentato “un’estesa rete neuronale all’interno del tessuto prepuziale”. Taylor et al. (1996) hanno documentato dense concentrazioni di corpuscoli di Meissner sensibili al tatto fine in una fascia di mucosa rigata che circonda lo sbocco prepuziale, e hanno identificato il prepuzio come “una grande e importante piattaforma” per l’input nel sistema nervoso. Sorrells et al. (2007), utilizzando test tattili con microfilamenti su 19 punti del pene di uomini intatti rispetto a quelli circoncisi, hanno scoperto che le regioni del pene più sensibili al tatto sono quelle rimosse dalla circoncisione.

I diversi studi di test sensoriali che affermano di non aver trovato alcuna differenza tra la sensibilità del pene intatto e di quello circonciso hanno significativi limiti metodologici. Alcuni hanno testato solo il glande, ma non hanno testato la sensazione nel prepuzio stesso. Anatomicamente, è stato dimostrato che il glande ha una sensibilità principalmente protopatica (in grado di sentire solo sensazioni grossolane e scarsamente localizzate), ed è la parte del pene meno sensibile al tocco leggero sia negli uomini circoncisi che in quelli intatti. Mentre è già meno probabile che le differenze sensoriali siano rilevabili in un’area a sensibilità così bassa, ignorare qualsiasi confronto con la sensibilità del prepuzio stesso è una svista cruciale.

Due studi che non hanno riportato differenze di sensibilità hanno testato, oltre al glande, un singolo punto sulla linea mediana dorsale del prepuzio esterno. Questo punto è un’area che Sorrells et al. hanno trovato essere la meno sensibile al tocco fine rispetto ad altre parti del prepuzio (come l’uscita prepuziale, il frenulo e il prepuzio interno). Testando solo la parte meno sensibile del prepuzio, i risultati sono imprecisi e non permettono di trovare alcuna differenza tra la sensibilità del prepuzio e delle parti del pene che rimangono dopo la circoncisione.

Perché, forse sorprendentemente, gli autori di uno di questi studi, Bossio et al, hanno ancora trovato che il prepuzio degli uomini intatti era più sensibile alla stimolazione tattile di qualsiasi altra parte del pene (circonciso o no), e anche che era più sensibile al calore del glande (entrambi i risultati statisticamente significativi). Tuttavia, ignorando i loro stessi risultati, questi autori hanno riportato la conclusione contraddittoria che la circoncisione neonatale ha “implicazioni minime a lungo termine per la sensibilità del pene.” Questo pronunciamento ignora inoltre il fatto che il test statico, a punto singolo in un laboratorio può essere molto diverso dalla stimolazione sessuale della vita reale, in cui tutte le parti del prepuzio sono probabilmente stimolate attraverso gesti in movimento, piuttosto che statici. Lo studio di Bossio et al. è stato criticato in dettaglio altrove.

Anatomicamente, l’escissione del prepuzio con la circoncisione rimuove la maggior parte della gamma fine-touch dello spettro sensoriale del pene, una componente importante dell’esperienza sessuale. In un sondaggio online, i maschi intatti hanno identificato prevalentemente il prepuzio, non il glande, come il sito principale del piacere sessuale. Cold e Taylor affermano che “la complessa interazione tra la sensibilità protopatica del glande carente di recettori corpuscolari e la banda ricca di recettori corpuscolari del prepuzio maschile è necessaria per il normale comportamento copulatorio.”

Danno nervoso – Oltre alla semplice perdita di terminazioni nervose, diverse altre forme di danno neuronale possono verificarsi con la circoncisione, a causa della recisione dei nervi. È stato dimostrato che le cicatrici da circoncisione contengono neuromi da amputazione (grovigli di tessuto nervoso derivanti da una ricrescita anormale) che non trasmettono sensazioni normali, ma tipicamente producono dolore. In studi su animali, l’estirpazione dei genitali esterni ha provocato una degenerazione acuta retrograda degli assoni dei nervi sessuali fino al midollo spinale.

Podnar ha trovato una capacità significativamente ridotta di suscitare il riflesso penilo-cavernoso (contrazioni muscolari associate al riflesso di eiaculazione) negli uomini circoncisi rispetto agli uomini intatti. La misurazione di questo riflesso è ampiamente utilizzata per diagnosticare i disturbi neurogenici sottostanti nella disfunzione erettile. Podnar è stato in grado di suscitare il riflesso nel 92% degli uomini intatti, ma solo nel 27% degli uomini circoncisi (p<0,001). Un’indagine di Meislahn e Taylor ha trovato allo stesso modo che lo stiramento della pelle del pene negli uomini intatti (che include il prepuzio) produceva più spesso l’erezione e le contrazioni del muscolo bulbo-cavernoso, rispetto allo stiramento della pelle residua negli uomini circoncisi.

Ceratinizzazione – La circoncisione espone permanentemente la superficie mucosa del glande, normalmente coperta, all’aria e allo sfregamento, facendo sì che il glande diventi anormalmente secco e ispessito. Sorrells et al. hanno scoperto che il glande, già sensibile al tocco della luce, è significativamente meno sensibile (p=0,040) nel maschio circonciso, un effetto negativo che si è rivelato aumentare nel tempo.

Sommario – Gli effetti anatomici della circoncisione alterano le dinamiche meccaniche dell’erezione e del rapporto sessuale, e producono un input sensoriale anomalo e carente nel sistema nervoso. Dato questo, è difficile immaginare che non si possano trovare cambiamenti nella funzione e nell’esperienza sessuale. Un certo numero di studi ha trovato questo caso, mostrando prove statisticamente significative di degradazione delle prestazioni e della soddisfazione sessuale maschile, come discusso nella prossima sezione.

Impatto sulle prestazioni e sulla soddisfazione sessuale

Oltre agli studi anatomici e a quelli che testano le capacità sensoriali del pene come quelli discussi sopra, ulteriori prove sulla funzionalità sessuale del prepuzio vengono da altri tipi di indagini. Tra gli altri, questi includono indagini su uomini adulti prima e dopo la circoncisione; indagini che confrontano le popolazioni circoncise e intatte; indagini sui danni da circoncisione riportati dagli uomini circoncisi; indagini sulle esperienze sessuali delle donne con partner circoncisi rispetto a quelle intatte; studi sugli effetti sulla lubrificazione e l’intromissione; e raccolte di relazioni personali di uomini che hanno ripristinato non chirurgicamente il loro prepuzio, recuperando così la copertura del glande e la mobilità della pelle del pene.

Studi prima e dopo la circoncisione degli adulti – Gli studi sui risultati sessuali prima e dopo la circoncisione degli adulti sono soggetti a diverse limitazioni metodologiche che possono distorcere i risultati verso una sottostima dei danni.

In primo luogo, gli uomini che scelgono di essere circoncisi da adulti sono già predisposti a vedere il risultato come positivo, sia perché hanno un problema fisico che la circoncisione risolve, sia perché cercano la circoncisione per una preferenza preesistente. La durata limitata del follow-up degli studi prima e dopo è un’altra potenziale fonte di sottostima del danno. Se la circoncisione ha un effetto desensibilizzante sul glande (dovuto alla cheratinizzazione o a qualche altro processo), e l’effetto desensibilizzante è progressivo con l’età, i 24 mesi o meno di tempo tipico di follow-up potrebbero non essere sufficienti per rilevare una differenza. Per quest’ultima ragione, gli studi che non trovano alcuna differenza nella sensibilità del pene dopo la circoncisione degli adulti non possono essere estrapolati in modo appropriato agli individui circoncisi da bambini, in cui c’è un periodo molto più lungo prima del debutto sessuale di quanto non sia mai stato studiato negli adulti.

Nonostante questi pregiudizi incorporati, un sondaggio coreano ha trovato che un uomo aveva il doppio delle probabilità di riferire una sessualità diminuita piuttosto che migliorata dopo la circoncisione degli adulti. Complessivamente, un peggioramento della vita sessuale è stato riscontrato in circa un terzo dei casi di circoncisione degli adulti riportati.

Gli studi sulle prestazioni sessuali degli uomini e sulla loro soddisfazione prima e dopo la circoncisione degli adulti rivelano una serie di possibili effetti negativi. Sono stati riscontrati aumenti statisticamente significativi dopo la circoncisione degli adulti in problemi di erezione, tempo prolungato all’eiaculazione, sensazione del pene, intromissione difficile, e facilità e piacere masturbatorio.

Due studi prima e dopo, condotti in combinazione con i trial africani sull’HIV, sostengono di non aver trovato alcuna differenza nella soddisfazione e nelle prestazioni sessuali. Mentre questi studi sono inizialmente sospetti a causa dei tassi improbabilmente bassi di disfunzioni sessuali trovati sia prima che dopo la circoncisione (molto più bassi rispetto agli studi effettuati al di fuori dell’Africa), tuttavia è stata accordata loro particolare attenzione e credibilità, presumibilmente a causa del loro disegno controllato randomizzato. Tuttavia, gli RCT non sono immuni da varie fonti di bias, per esempio:

  • Un forte disegno di studio non elimina la necessità di questionari di alta qualità. In uno di questi studi, le domande del sondaggio erano progettate così male che non avrebbero potuto rilevare una differenza nei risultati sessuali, anche se fosse esistita.
  • Gli studi sono stati condotti dagli stessi ricercatori che hanno condotto gli studi sull’HIV a cui i soggetti avevano già partecipato, cioè non erano investigatori imparziali e indipendenti, né in cieco rispetto allo stato di circoncisione dei soggetti.
  • I soggetti stessi possono aver avuto la tendenza a rispondere in modo socialmente desiderabile, la tendenza a fornire risposte che fanno apparire bene in relazione alle norme e alle aspettative sociali, specialmente con l’auto-riferito dei dati sessuali nelle interviste faccia a faccia.
  • I tassi di abbandono sono stati significativi per le popolazioni dello studio sull’HIV, il che potrebbe aver influenzato i risultati se gli uomini che hanno avuto problemi sessuali dopo la circoncisione, o che erano riluttanti a segnalarli, erano presenti in modo sproporzionato nel gruppo di abbandono.

Grandi indagini europee – Due grandi indagini hanno recentemente confrontato i risultati sessuali per gli uomini circoncisi rispetto a quelli intatti. Frisch et al. hanno scoperto che gli uomini circoncisi in Danimarca avevano più probabilità di riferire frequenti difficoltà di orgasmo rispetto agli uomini intatti. In un sondaggio condotto in Belgio, Bronselaer et al. hanno scoperto che gli uomini circoncisi hanno riferito un minore piacere sessuale e una minore intensità dell’orgasmo al glande rispetto agli uomini intatti, un maggiore sforzo richiesto per raggiungere l’orgasmo, e una percentuale più elevata di sensazioni insolite del pene (come bruciore, pizzicore, prurito, formicolio, intorpidimento o dolore).

Eiaculazione precoce (PE) – Un sondaggio di uomini circoncisi da adulti nel Regno Unito sulla loro funzione sessuale prima e dopo la circoncisione non ha trovato alcuna differenza nei tassi di eiaculazione precoce in generale, tuttavia, i soggetti erano quasi 3 volte più propensi a segnalare un peggioramento della PE dopo la circoncisione che un miglioramento. Uno studio che esamina i correlati dell’eiaculazione precoce ha trovato che l’essere stati circoncisi era significativamente associato all’EP tra gli uomini malesi (OR=4,881). Tuttavia, altri studi sull’eiaculazione precoce non hanno mostrato questa associazione, riportando, invece, tassi ridotti di eiaculazione precoce e tempi più lunghi all’eiaculazione dopo la circoncisione dell’adulto.

Effetto sul comportamento sessuale maschile

Diverse grandi indagini indicano differenze comportamentali tra uomini circoncisi e intatti. Laumann et al. hanno trovato tra i maschi americani circoncisi un “insieme più elaborato di pratiche sessuali”, tra cui una masturbazione più frequente e una maggiore preferenza per il sesso orale. Il British National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles ha riferito che i maschi circoncisi erano più propensi a riferire partner omosessuali e partner dall’estero. Frisch et al. hanno scoperto che gli uomini circoncisi avevano più probabilità di avere avuto dieci o più partner sessuali rispetto agli uomini intatti. Diversi studi hanno mostrato tassi significativamente più bassi di utilizzo del preservativo negli uomini circoncisi.

Effetto sui partner degli uomini circoncisi

La circoncisione non ha solo un impatto sull’esperienza sessuale dell’uomo stesso, ma ha anche effetti apprezzabili sull’esperienza dei suoi partner sessuali.

Si è scoperto che la circoncisione aumenta significativamente la secchezza vaginale durante il rapporto (Cortés-González, p=0.004). Come descritto sopra, nel pene intatto, una volta inserito, la guaina cutanea del pene rimane relativamente stabile in quanto è tenuta in posizione dall’attrito con le pareti vaginali, mentre l’asta scivola dentro e fuori dalla sua stessa guaina cutanea. Durante il movimento di uscita, il prepuzio si raccoglie in un manicotto intorno al glande, agendo come una diga per trattenere la lubrificazione naturale, seguita da una ridistribuzione della lubrificazione con il movimento di rientro. Nel pene circonciso, senza la cuffia del prepuzio, il bordo coronale esposto agisce come una valvola a senso unico per tirare la lubrificazione fuori dalla vagina, mentre la pelle tesa dell’asta porta l’umidità fuori dal corpo con ogni colpo in uscita dove è ripetutamente esposta all’asciugatura dell’aria. Un gruppo di ricercatori consiglia “è imperativo che i futuri studi sul disturbo dell’eccitazione femminile riportino e controllino lo stato di circoncisione dei partner sessuali maschili” e suggerisce che il “disturbo dell’eccitazione femminile” può essere una normale risposta al sesso con un partner circonciso.

La perdita dell’azione di scorrimento del prepuzio può portare a difficoltà nell’intromissione, con un aumento della forza richiesta per la penetrazione. La perdita dell’azione di scorrimento può anche portare a un maggiore disagio con il rapporto sessuale a causa dell’applicazione della frizione direttamente sulle pareti vaginali. Il disagio dovuto all’attrito sarebbe esacerbato dalla perdita di lubrificazione naturale o dalla presenza di peli scrotali o pubici attirati sull’asta da un’erezione troppo stretta. Questi fattori possono avere un impatto particolarmente significativo sul comfort delle donne durante la menopausa, quando la ridotta lubrificazione naturale e l’atrofia dei tessuti provocano comunemente la dispareunia (rapporto sessuale doloroso).

O’Hara et al. hanno intervistato donne con esperienza sessuale sia con partner circoncisi che intatti. Anche se questo sondaggio può avere alcune limitazioni dovute a distorsioni di selezione (dato che i partecipanti sono stati in parte reclutati attraverso una newsletter anti-circoncisione), le risposte dei partecipanti non differiscono a seconda della fonte di reclutamento. I partecipanti hanno riferito complessivamente, con partner circoncisi rispetto a quelli intatti, una minore capacità di provare l’orgasmo con un rapporto vaginale, una minore esperienza di orgasmi multipli, un minore piacere di un rapporto prolungato e un minore senso di intimità con il partner. Anche le donne che hanno espresso una preferenza per i partner circoncisi hanno riferito una più frequente esperienza di disagio e una progressiva diminuzione della lubrificazione vaginale durante il rapporto.

L’indagine ha anche trovato una differenza nella meccanica del rapporto con partner circoncisi rispetto a quelli intatti. I partecipanti hanno riferito che gli uomini circoncisi “tendono a spingere più forte e più in profondità, usando colpi più lunghi”, mentre gli uomini intatti “tendono a spingere più delicatamente, ad avere colpi più brevi, e tendono ad essere più in contatto con il mons pubis e il clitoride”. Questa dinamica riflette l’azione autostimolante del prepuzio sensibile al tocco leggero, che non deve muoversi molto avanti e indietro per generare sensazioni piacevoli. Il contatto più stretto con la zona pubica femminile può spiegare l’associazione di una maggiore facilità di orgasmo per le donne durante i rapporti con partner intatti.

I risultati qualitativi di O’Hara sono stati confermati da studi successivi. La grande indagine sugli effetti della circoncisione sulla funzione sessuale in Danimarca, di Frisch et al., ha trovato la circoncisione significativamente associata ad una serie di difficoltà sessuali frequenti nelle donne, in particolare difficoltà di orgasmo, dispareunia (OR=8,45), e “incompleta soddisfazione dei bisogni sessuali”. Un sondaggio su uomini greci circoncisi da adulti ha rilevato che il 46% dei partecipanti ha riferito un peggioramento della vita sessuale per la loro partner femminile rispetto al 33% che ha riferito un miglioramento per la loro partner. Bossio et al., intervistando donne canadesi e americane, hanno trovato che le donne con un attuale partner intatto hanno riportato livelli più alti di soddisfazione sessuale rispetto alle donne con un attuale partner circonciso, indipendentemente dal fatto che abbiano riferito una preferenza per il pene circonciso per atti sessuali selezionati. D’altra parte, uno studio basato sugli RCT HIV africani ha affermato livelli simili o maggiori di soddisfazione sessuale tra i partner femminili dopo la circoncisione del coniuge, tuttavia, alcuni degli stessi limiti metodologici esistono qui come nello studio sulla soddisfazione sessuale nella stessa popolazione di uomini circoncisi, discusso sopra.

Gli studi che pretendono di mostrare una preferenza delle donne per l’uno o l’altro stato di circoncisione hanno riportato risultati diversi, e i risultati sembrano essere legati all’esperienza preesistente e alle credenze sul pene circonciso o intatto.

Pochi studi hanno esaminato gli effetti della circoncisione sulle partner di uomini gay. In un sondaggio australiano, gli uomini gay hanno riferito un progressivo declino della sensibilità del glande più spesso nei loro partner circoncisi, e hanno riferito che i loro partner circoncisi erano meno propensi a chiedere agli intervistati di essere più delicati sul loro pene durante il sesso. In un sondaggio su popolazioni americane e canadesi, gli uomini gay preferivano un partner intatto per tutte le attività sessuali, e avevano credenze più positive sul pene intatto rispetto alle donne di questa popolazione.

Sommario

È incontestabile che la circoncisione elimina dall’esperienza sessuale di un uomo qualsiasi sensazione del prepuzio stesso, così come qualsiasi funzione sessuale che implica la manipolazione del prepuzio, come durante i preliminari o la masturbazione. Che tali attività piacevoli possano avere un valore soggettivo significativo per gli uomini genitalmente intatti e le loro partner è anche incontestabile. Pertanto, secondo un commentatore, dire che la circoncisione ha poco o nessun effetto sull’esperienza sessuale è adottare “una concezione estremamente ristretta di quel termine.”

L’affermazione che la circoncisione causa deficit nella sensazione e nella funzione sessuale è supportata dal fatto che diversi prodotti sono stati sviluppati specificamente per gli uomini circoncisi per aiutare a superare i problemi con la sensazione e la funzione del pene); dall’associazione della circoncisione con la necessità di lubrificazione artificiale e farmaci per la disfunzione erettile; e dal fatto che molti uomini circoncisi hanno cercato tecniche di restauro del prepuzio.

Le prove scientifiche indicano numerosi effetti deleteri della circoncisione sulle dimensioni sensoriali e meccaniche della sessualità, sia per l’uomo che per i suoi partner sessuali. Per questo motivo, diversi autori hanno concluso che il consenso pienamente informato per la circoncisione deve includere la divulgazione dei suoi effetti potenzialmente dannosi sulla soddisfazione sessuale e sulle prestazioni. La natura altamente personale e soggettiva della sessualità argomenta ancor più contro l’alterazione irreversibile dei genitali dei bambini, prima di un’età in cui sono in grado di giudicare le proprie preferenze e prendere le proprie decisioni mature.