Come altri farmaci di questa classe, gli effetti collaterali comuni del ketorolac includono mal di testa, vertigini, nausea, costipazione e diarrea.1 La preoccupazione più fastidiosa con la somministrazione di ketorolac è lo sviluppo di sanguinamento gastrointestinale, in particolare nei pazienti di età superiore ai 65 anni, che ricevono dosi giornaliere superiori a 60 mg/giorno per un massimo di 5 giorni, e hanno una storia di perforazione GI, ulcere o sanguinamento. Confrontando il ketorolac con gli oppioidi, il ketorolac presenta un maggior rischio di sanguinamento. Secondo Gallagher e colleghi, il tasso di emorragia è maggiore nei pazienti a cui viene somministrato il ketorolac (10,1%) rispetto ai pazienti a cui vengono somministrati gli oppioidi (2,2%) dopo la tonsillectomia.2 Inoltre, vi sono rischi di disfunzione renale ed epatica e di peggioramento dell’insufficienza cardiaca congestizia. Il rischio aumenta con dosi più elevate di ketorolac.3

Uno dei primi studi di valutazione dei vari regimi di dosaggio del ketorolac è stato uno studio in doppio cieco condotto da Staquet che ha valutato l’efficacia del ketorolac in individui con dolore da cancro moderato a grave.4 Sono state utilizzate tre strategie di dosaggio tra cui dosi di 10, 30 e 90 mg somministrate per via intramuscolare. Lo studio ha rivelato che non c’erano differenze nei regimi di dosaggio del ketorolac per alleviare il dolore legato al cancro. Una dose di 10 mg era efficace nell’alleviare il dolore e associata a meno effetti collaterali. Questo ha iniziato la base per l’ipotesi dell’effetto tetto del ketorolac a 10 mg. Questa dose limite analgesica delinea che l’aumento della dose non aumenta l’efficacia o l’effetto analgesico del farmaco, ma predispone i pazienti a un rischio maggiore di effetti avversi.

Altri studi hanno corroborato questa ipotesi. Uno studio condotto da Reuben e colleghi ha studiato diverse dosi di ketorolac come aggiunta al solfato di morfina in pazienti che avevano subito un intervento di stabilizzazione spinale.5 Era uno studio randomizzato e in cieco in cui i pazienti ricevevano placebo o ketorolac a 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg o 30 mg. I risultati hanno mostrato che l’aumento delle dosi di ketorolac non ha aumentato l’efficacia del farmaco, e la dose di 7,5 mg aveva la stessa efficacia delle dosi più grandi di ketorolac. Minotti e colleghi hanno confrontato gli effetti analgesici tra il ketorolac intramuscolare 10 mg, il ketorolac intramuscolare 30 mg e il diclofenac 75 mg in pazienti oncologici.6 Nello studio in doppio cieco, i risultati non hanno mostrato alcuna differenza nel sollievo dal dolore tra tutti e tre i gruppi. Altri studi hanno trovato risultati simili riguardo al dosaggio del ketorolac. 7,8

Lo studio più recente sull’argomento, condotto da Motov e colleghi, ha valutato l’efficacia analgesica di 3 dosi di ketorolac per via endovenosa, comprese dosi da 10, 15 e 30 mg, in 240 pazienti del dipartimento di emergenza che soffrivano di dolore acuto.9 Questo era uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, per determinare quanto fossero efficaci le tre dosi di ketorolac per via endovenosa in pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni. Lo studio ha scoperto che i pazienti hanno mostrato una riduzione del dolore entro trenta minuti e che il ketorolac aveva un’efficacia molto simile per tutte e tre le dosi.

Nella pratica clinica, tuttavia, il ketorolac è spesso dosato più in alto della dose massima analgesica. Uno studio di un singolo centro condotto da Soleyman-Zomalan e colleghi aveva lo scopo di indagare i modelli di dosaggio del ketorolac condotti dai medici d’urgenza e se essi seguono l’ipotesi della dose massima analgesica.10 I dati sono stati raccolti per dieci anni in una cartella clinica elettronica all’interno di una comunità urbana. I dati hanno indicato che il ketorolac è stato prescritto al di sopra della dose massima di 10 mg nel 97% dei pazienti che ricevevano dosi intravenose e nel 96% dei pazienti che ricevevano dosaggi intramuscolari.

In conclusione, il ketorolac può essere usato come alternativa o in combinazione con gli oppioidi per diminuirne l’uso. Sulla base della letteratura disponibile, ci sono prove limitate per sostenere l’utilizzo di dosi più elevate di ketorolac con dati che indicano che 10 mg è la dose massima in termini di efficacia e porta meno effetti collaterali. Sulla base delle formulazioni di ketorolac attualmente disponibili negli Stati Uniti (15 mg, 30 mg e 60 mg fiale), può essere prudente raccomandare una dose massima di 15 mg sulla base delle prove disponibili e della facilità di somministrazione rispetto a una dose di 10 mg. È importante considerare il ruolo dei farmacisti nel valutare le dosi di ketorolac prescritte e lavorare con i prescrittori per considerare di limitare le dosi a 15 mg in base alle prove disponibili sull’efficacia e la sicurezza.

1. Ketorolac Tromethamine Injection . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperatorio Ketorolac trometamina ed emorragia postoperatoria in casi di tonsillectomia e adenoidectomia. Laryngoscope. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. Rischio di ospedalizzazione per sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore associato a ketorolac, altri farmaci antinfiammatori non steroidei, calcio antagonisti e altri farmaci antipertensivi. Arch Intern Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. Uno studio in doppio cieco con controllo placebo del ketorolac trometamina intramuscolare nel trattamento del dolore da cancro. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-risposta del ketorolac come aggiunta alla morfina di analgesia controllata dal paziente in pazienti dopo un intervento di fusione spinale. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. A double-blind study comparing two single dose regimens of ketorolac with diclofenac in pain due to cancer. Farmacoterapia.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Ketorolac trometamina per via endovenosa contro morfina solfato nel trattamento del dolore postoperatorio immediato. Farmacoterapia. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Confronto tra ketorolac trometamina e morfina solfato per via endovenosa nel trattamento del dolore postoperatorio. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Confronto di ketorolac endovenoso a tre regimi a dose singola per il trattamento del dolore acuto nel dipartimento di emergenza: Uno studio controllato randomizzato. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Modelli di dosaggio di ketorolac da parte dei medici di emergenza. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.