Le ironie e le contraddizioni abbondano quando chiamiamo l’obiettivo Medicare per tutti. Medicare, il programma di assicurazione nazionale a pagamento unico gestito dal governo per chiunque abbia più di 65 anni, è molto popolare. Ma il sostegno pubblico per Medicare per tutti cade quando viene descritto come un programma assicurativo a pagamento unico. La maggior parte degli americani vorrebbe abbassare le loro spese mediche di tasca propria – il Medicare tradizionale ha un copayment del 20% per tutte le visite mediche, i test diagnostici e le attrezzature. I tipici beneficiari di Medicare spendono circa il 14% del loro reddito per le cure mediche quando hanno circa 70 anni, alcuni dei quali per l’assicurazione privata supplementare per pagare ciò che Medicare tradizionale non copre.

La maggioranza degli americani sostiene ulteriori sforzi federali per aiutare le persone ad avere accesso alle cure mediche. Tuttavia, il livello di quel sostegno cambia a seconda delle parole usate per descriverlo come una scelta politica. Per esempio, nel maggio 2020, il 63% del pubblico ha detto di essere favorevole a un’azione federale per ottenere “una copertura sanitaria universale”, ma solo il 49% nello stesso sondaggio ha favorito “un piano sanitario nazionale a pagamento unico”. La divisione partigiana sulla riforma sanitaria si è drammaticamente allargata. Nel 2006, il 72% dei repubblicani ha detto ai sondaggisti di essere favorevole all’azione federale per aiutare a fornire l’accesso alle cure, ma solo il 42% dei repubblicani ha sostenuto la stessa idea nel 2020..

Creare cure mediche per tutti gli americani è una scelta politica, non una questione legale. Decenni di controversie forniscono un solido supporto costituzionale per modi alternativi per raggiungere l’assistenza sanitaria universale. Il potere di tassare e spendere del Congresso è il fondamento del Medicare tradizionale. Una partnership federale statale, Medicaid, che fornisce assicurazione medica ad alcuni gruppi di persone, va bene, finché il governo federale non costringe gli stati a fare qualcosa a cui gli stati si oppongono. Nel grande caso Affordable Care Act (ACA), NFIB v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), la Corte ha stabilito che il governo federale non può obbligare a comprare l’assicurazione, ma può tassare se non lo fai. Pagare le cure mediche direttamente attraverso strutture di proprietà del governo e gestite dal governo come il Dipartimento degli Affari dei Veterani degli Stati Uniti o indirettamente attraverso le sovvenzioni dei centri sanitari comunitari è ben stabilito. Il governo può stabilire o negoziare i prezzi che pagherà, per esempio, i piani tariffari Medicare per gli ospedali e i medici. Il Congresso ha fatto la scelta politica di proibire a Medicare di negoziare o fissare i prezzi quando ha creato il programma di farmaci da prescrizione Medicare nel 2005. La base costituzionale per una politica di copertura sanitaria universale rimarrà quasi certamente anche se la Corte Suprema dichiarerà incostituzionale l’attuale ACA il prossimo anno, sulla base della teoria che il mandato individuale era centrale per l’intero schema (California contro Texas).

Il presidente Obama ha fatto una scelta politica di costruire sui meccanismi assicurativi privati e pubblici esistenti per il suo piano sanitario, non sostituirli. Se l’ACA fosse stato implementato come progettato, avrebbe coperto circa il 95% delle persone nel paese attraverso un’assicurazione privata individuale sovvenzionata o sponsorizzata dal datore di lavoro, Medicaid o Medicare. La maggior parte delle persone escluse erano non cittadini. La decisione della Corte Suprema che ha reso l’espansione di Medicaid volontaria a livello statale ha lasciato circa 6 milioni di persone, soprattutto negli Stati del sud, senza assicurazione sanitaria. Alcune di queste persone hanno ottenuto la copertura, dato che più stati hanno accettato di espandere il programma, ma 14 stati non hanno ancora ampliato Medicaid. All’inizio del 2020, circa 28 milioni, o circa il 10%, di americani non anziani non avevano un’assicurazione sanitaria. Altri 20-30 milioni di persone che avevano un’assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro all’inizio del 2020 potrebbero non avere un’assicurazione entro la fine dell’anno. Alcuni avranno diritto a Medicaid, a seconda di dove vivono, ma molti non avranno nulla. La pandemia sta mettendo a dura prova il design e il funzionamento dell’ACA. Come funziona sarà una parte fondamentale del dibattito politico del prossimo anno.

Gli Stati Uniti potrebbero avere un piano sanitario nazionale che copre tutti i residenti a prezzi che possono permettersi. Il Congresso e il presidente devono solo decidere di farlo. La storia di 100 anni di tentativi di fornire una copertura sanitaria universale agli americani mostra che questo è più facile a dirsi che a farsi. Le grandi riforme dell’assistenza medica avvengono solo quando un partito ha il controllo dominante sulla Casa Bianca e su entrambe le camere del Congresso. Medicare, Medicaid e l’Affordable Care Act sono passati quando i Democratici avevano il controllo della Casa Bianca, della Camera dei Rappresentanti e una maggioranza a prova di ostruzionismo al Senato. La morte del senatore Edward Kennedy ha fatto sì che i Democratici al Senato perdessero la loro maggioranza a prova di ostruzionismo proprio quando la Camera stava per approvare la sua versione dell’ACA. Se la Camera non avesse accettato la versione del Senato precedentemente approvata, è improbabile che qualcosa sarebbe diventato legge. I repubblicani hanno controllato la Casa Bianca ed entrambe le camere del Congresso nel 2017, ma la loro maggioranza al Senato non era abbastanza grande per raggiungere il loro obiettivo primario – l’abrogazione dell’ACA.

La politica di assistenza medica è controversa perché è redistributiva. Quelli di noi che sono più sani e più ricchi aiutano a pagare le cure di quelli che sono più malati o più poveri. Spesso i trasferimenti non sono trasparenti e quindi raramente scatenano tempeste di fuoco politiche. La maggior parte degli ospedali del paese riferisce di perdere soldi o di essere a malapena in pareggio con i pazienti Medicaid e Medicare. Tuttavia, gli ospedali tipicamente fanno circa un 30% di profitto sull’assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro per compensare queste perdite – una ridistribuzione invisibile. I regimi fiscali federali e statali progressivi ridistribuiscono la ricchezza quando parte di quel denaro delle tasse viene usato per pagare le spese di Medicaid. Quelli di noi con salari più alti pagano più tasse sul libro paga di Medicare rispetto ai lavoratori con salari più bassi, ma abbiamo tutti diritto agli stessi benefici. Non appena il dibattito su Medicare per tutti tra i democratici è entrato nei dettagli di come sarebbe stato pagato, gli aspetti redistributivi sono diventati trasparenti e aperti all’attacco politico come “medicina socializzata”

Altri fattori modelleranno i dibattiti sulla politica sanitaria nel 2021: COVID-19, le scelte politiche passate che determinano come – e quanto – paghiamo le cure mediche, e gli sforzi per affrontare lo svantaggio sistematico della salute tra gli americani neri e bruni.

COVID-19 sta esponendo molte delle sordide verità sull’assistenza sanitaria in America che sono state nascoste in piena vista per molti anni. Gli effetti cumulativi della discriminazione razziale ed etnica rendono gli americani neri e bruni molto più propensi a contrarre il virus e a morirne. L’assicurazione sanitaria basata sul datore di lavoro diventa indisponibile per milioni di persone quando perdono il lavoro. Decine di migliaia di residenti in case di cura sono morti perché queste strutture non avevano programmi di controllo delle infezioni anche minimamente adeguati. Il disinvestimento a lungo termine nelle infrastrutture sanitarie pubbliche e nel personale ha permesso al virus di diffondersi senza essere visto e senza controllo.

Non abbiamo ancora capito gli effetti sulla salute della popolazione della pandemia o come saranno interpretati nei dibattiti politici. Quale differenza nella salute della popolazione, buona o cattiva, ha avuto la chiusura del sistema di assistenza ambulatoriale per tre mesi? COVID-19 può accelerare i cambiamenti nell’erogazione delle cure e le aspettative dei consumatori. La telemedicina è esplosa, e i consumatori sembrano apprezzarla. L’aria è stata più pulita in alcuni luoghi perché la guida e l’attività industriale sono diminuite bruscamente. Se si scopre che anche gli attacchi di cuore e l’asma sono diminuiti bruscamente in questi luoghi, le scelte politiche che investono di più nella prevenzione dell’inquinamento possono diventare più urgenti. Le scelte politiche incoerenti, male informate ed egoistiche fatte dal presidente e dalle agenzie sotto il suo controllo hanno permesso al virus di diffondersi e di uccidere decine di migliaia di persone. Nell’estate del 2020, il presidente ha reso persino l’indossare una maschera facciale una scelta politica. Nessuno sa come si svolgerà questo fallimento governativo e politico, ma qualunque cosa accada è probabile che plasmi il dibattito sull’assistenza sanitaria nel 2021 e oltre.

Determinare come sarà pagata la copertura sanitaria universale è sempre stata una sfida. L’ACA ha evitato la questione costruendo sul quadro esistente, lasciando le sue ineguaglianze sul posto. Come consumatori di cure mediche, vogliamo tutte le cure di cui pensiamo di aver bisogno, ma vogliamo pagare meno di tasca nostra. Ci impegniamo nel pensiero magico di avere qualcun altro che paghi per questo: i nostri datori di lavoro, le compagnie di assicurazione, o il “governo”. Bernie Sanders ci ha detto che avremmo pagato di più in tasse ma meno in premi e costi di tasca nostra, e quindi alla fine ne saremmo usciti vincitori. Nessuno gli ha creduto. Paghiamo le tasse sul libro paga di Medicare per 40 anni sulla base della promessa che sarà lì per noi, ma rifiutiamo di fare lo stesso per pagare le cure che riceviamo ora.

I prezzi che gli americani pagano per le cure mediche sono drammaticamente più alti di qualsiasi altro paese sviluppato come risultato delle scelte politiche del passato. Il presidente Johnson accettò che il governo federale pagasse agli ospedali e ai medici i loro costi completi e i prezzi prevalenti per ottenere il loro sostegno alla creazione di Medicare e Medicaid. I prezzi iniziarono a salire immediatamente. Le amministrazioni da allora hanno cercato di recuperare un po’ di denaro senza mai mettere in discussione la politica fondamentale secondo cui negli Stati Uniti i fornitori di assistenza sanitaria stabiliscono i propri prezzi. Medicare e Medicaid ora pagano i fornitori significativamente meno dei loro prezzi pubblicati, ma gli assicuratori privati pagano prezzi molto più alti perché hanno un potere contrattuale limitato sui fornitori.

Gli Stati Uniti hanno enormi deficit di governo e un’alta disoccupazione. Gli oppositori della copertura universale sosterranno che il paese non può permetterselo ora. Un’enorme insidia sulla strada verso la copertura universale è la realtà che per permettersi cure per tutti, probabilmente abbiamo bisogno di abbassare i prezzi che paghiamo per le cure mediche. L’ACA ha pagato l’espansione di Medicaid con cambiamenti nei rimborsi che rallentano la crescita delle spese di Medicare senza abbassare i benefici di nessun membro di Medicare. La minaccia percepita a Medicare è diventata un fondamento del Tea Party Movement che è costato ai democratici il controllo della Camera nel 2012.

Alcune proposte di Medicare for All hanno fatto un assalto frontale ai costi impostando tutti i pagamenti a o vicino alle attuali tariffe Medicare. Questo è un grosso problema. Decine di miliardi di dollari sparirebbero da ospedali e medici. Poiché più del 60% della spesa sanitaria è costituita dagli stipendi dei lavoratori, anche centinaia di migliaia di posti di lavoro sparirebbero. Il Congresso potrebbe non essere disposto a prendere un’ascia politica per i prezzi alti se i consumatori percepiscono i cambiamenti come una minaccia al loro accesso.

Il dibattito sulla politica sanitaria del 2021 avrà luogo nel mezzo di un’enorme discussione nazionale e forse di una resa dei conti sul razzismo sistemico. Gli americani neri e bruni sono stati sottoposti a un’assistenza medica povera e discriminatoria per sempre. L’aspettativa di vita dei neri è di tre anni inferiore a quella dei bianchi. I bambini e le madri nere hanno molte più probabilità di morire rispetto ai bianchi. Le loro vite più corte e malate sono più probabilmente un riflesso dell’effetto cumulativo della discriminazione che hanno affrontato nell’educazione, nel lavoro, nell’alloggio e nell’accumulo di ricchezza, che non la mancanza di cure mediche in sé. La ricerca ha dimostrato che avere un’assicurazione medica migliora la salute, in parte riducendo lo stress; ma dare a qualcuno con una salute a lungo termine e uno svantaggio sociale una tessera assicurativa non è una soluzione completa. Le disparità sanitarie razziali ed etniche persistono anche quando le persone di colore hanno un’assicurazione. Anche i sistemi di cura e le persone che li forniscono dovranno cambiare. Grandi investimenti in altri determinanti sociali della salute saranno necessari per anni per chiudere i divari che ora riconosciamo. Se il paese fa una scelta politica di spendere molto di più per le cure mediche personali, la relativa scarsità di spesa per i supporti sociali che effettivamente migliorano la salute della popolazione può continuare. È importante notare che altri paesi ricchi che hanno una migliore salute della popolazione rispetto agli Stati Uniti spendono meno per le cure mediche ma molto di più sui supporti sociali di istruzione, alloggio, sicurezza del lavoro e sviluppo della prima infanzia di quanto facciamo noi.

Per tutte queste ragioni, ci sarà una finestra per i cambiamenti di politica sanitaria nel 2021. È probabile che la COVID-19 stia ancora imperversando. Milioni saranno disoccupati e senza assicurazione sanitaria. La Corte Suprema potrebbe trovare l’ACA incostituzionale. I risultati delle elezioni daranno forma al pacchetto.

Se i democratici prenderanno il controllo della Casa Bianca e di entrambe le camere del Congresso, le riforme che passeranno dipenderanno dalla dimensione della loro maggioranza al Senato o dalla loro volontà di distruggere l’ostruzionismo. Una maggioranza dominante al Senato permetterà loro di approvare la copertura sanitaria universale per tutti i cittadini e forse anche per i residenti non cittadini. Potrebbero fare passi modesti verso il controllo dei prezzi dei fornitori, specialmente in modi che abbassino i costi a carico dei consumatori. Manterranno tutte le caratteristiche popolari dell’ACA, specialmente la copertura delle condizioni preesistenti. Una supermaggioranza democratica del Congresso potrebbe disaccoppiare l’assicurazione dal lavoro per la maggior parte degli americani attraverso un programma nazionale a pagamento unico. È improbabile che passi una legge che elimini le compagnie di assicurazione private. Come fa Medicare oggi, gli individui saranno in grado di scegliere di ottenere le loro cure attraverso il programma pubblico o aderendo a un programma privato di assistenza gestita sponsorizzato da una compagnia di assicurazioni, un sindacato, un datore di lavoro, o qualche altro gruppo. Ci sarà un ampio pacchetto di benefici richiesto per tutti i piani, ma i pacchetti potrebbero variare in un certo numero di modi che permettono ai consumatori di fare compromessi tra i costi di tasca propria e le scelte dei fornitori o dei benefici supplementari. I programmi Medicaid gestiti dallo Stato continueranno, ma il governo federale potrebbe espandere sostanzialmente la sua quota di costo. La riforma della supermaggioranza sarà probabilmente il modo più costoso per fornire una copertura sanitaria universale, ma i Democratici hanno dato la priorità alla copertura e all’accesso rispetto al controllo dei costi da quando Medicare è stato creato. Alcuni nuovi democratici potrebbero chiamare questo Medicare per tutti, ma è più probabile che Nancy Pelosi e Joe Biden dicano che sono stati finalmente in grado di mantenere la piena promessa di Obamacare.

Se i democratici vincono solo una modesta maggioranza al Senato o se c’è una divisione nel controllo del Congresso, le condizioni possono ancora aprire la finestra per un cambiamento politico, ma il risultato sarà più modesto. Il focus sarà sull’espansione dell’accesso alle cure per i servizi COVID-19 e le vaccinazioni e forse uno sforzo per espandere Medicaid a tutti gli stati in un modo che non sia coercitivo. Ci sarà qualche ritocco che cercherà di abbassare i costi a carico dei consumatori. I programmi statali di Medicaid probabilmente otterranno denaro aggiuntivo per coprire i costi delle nuove iscrizioni dei disoccupati e dei loro figli.

Il controllo repubblicano del governo federale nel 2021 porterà diverse scelte di politica sanitaria. Nonostante il COVID-19 e la recessione, proveranno di nuovo ad abrogare l’ACA con o senza l’aiuto della Corte Suprema. L’attenzione sarà concentrata sulla limitazione dei costi per il governo federale, un obiettivo repubblicano per molti anni. L’espansione di Medicaid sarà abrogata e sostituita da sovvenzioni fisse agli stati per sostenere la tradizionale copertura Medicaid per le donne incinte, i neonati e gli anziani fragili e poveri. Le opzioni per la copertura assicurativa privata saranno ampliate per includere politiche che hanno pacchetti di benefici ristretti per permettere ai consumatori di comprare la copertura che vogliono. Gli sforzi per cambiare Medicare in un programma di sostegno ai premi che limita l’esposizione finanziaria federale totale e sposta più costi sui beneficiari di Medicare saranno probabilmente rinnovati.

A seconda del partito che vincerà le elezioni, ci potrebbero essere altre grandi riforme politiche nel 2021 che avranno un impatto maggiore sulla salute della popolazione rispetto ai cambiamenti nella finanza e nell’organizzazione medica. Gli investimenti in energia pulita che creano posti di lavoro e abbassano significativamente l’inquinamento atmosferico ridurranno i decessi. Al contrario, il continuo svuotamento degli standard di inquinamento creerà più malattie e morti. Un’enorme espansione dell’educazione della prima infanzia, specialmente per i residenti a basso reddito e rurali, porterà a miglioramenti nella salute e nell’occupazione per tutta la vita.

La politica di assistenza medica è molto probabile che cambi nel 2021; le circostanze lo richiederanno, e il risultato delle elezioni modellerà la risposta. Se il risultato sarà Medicare per tutti rimarrà negli occhi di chi guarda.