Il bersaglio della via di segnalazione Wnt nel cancro: prospettive e pericoli

La via Wnt – un’arma a doppio taglio

Una delle caratteristiche più affascinanti degli organismi multicellulari è la comunicazione precisa e strettamente controllata tra le cellule, necessaria per lo sviluppo, il coordinamento e il funzionamento dei singoli organi e del corpo nel suo complesso. Per comunicare, le cellule impiegano segnali chimici che, quando vengono ricevuti dalle cellule destinatarie, innescano vie di segnalazione intracellulari definite per trasmettere le informazioni e fornire la risposta adeguata agli stimoli esterni. Questo permette all’organismo di coordinare il patterning e lo sviluppo degli organi durante l’embriogenesi, di mantenere l’organismo in omeostasi e di rispondere agli stress e agli input esterni, e di rigenerarsi dopo una lesione. A livello cellulare, una cascata di segnalazione è iniziata da ligandi secreti (ad esempio, ormoni, citochine, neurotrasmettitori, fattori di crescita) prodotti da una cellula, che poi si legano a un recettore su un’altra cellula. I recettori nella maggior parte dei casi si trovano sulla superficie cellulare, e il segnale viene poi trasmesso attraverso componenti intracellulari del percorso, chiamati trasduttori e secondi messaggeri, con conseguente effetto cellulare corrispondente, per esempio la trascrizione del gene bersaglio o cambiamenti in un’attività enzimatica.

La via Wnt è una delle cascate di segnalazione più importanti nei primi eventi dello sviluppo embrionale, dove controlla la proliferazione e la differenziazione cellulare. Ad oggi, la segnalazione Wnt non è ancora completamente compresa. Questo è principalmente perché è composto da una rete complicata di un totale di dieci recettori GPCR omologhi Frizzled (FZD), tre tirosin-chinasi transmembrana Ryk, ROR e PTK7, tirosin-chinasi muscolare scheletrica (MuSK), i co-recettori LRP5/6, e 19 glicolipoproteine Wnt ligandi. C’è un alto grado di promiscuità nelle interazioni ligando-recettore, anche se alcuni Wnt hanno maggiore affinità per alcuni recettori FZD e co-recettori. A complicare ulteriormente le cose, ci sono anche antagonisti secreti come le proteine secrete legate a FZD (Sfrp1, 2, 4 e 5), il fattore inibitorio Wnt (Wif) e Dickkopf 1 (Dkk1) che riducono l’attività di segnalazione, e gli agonisti R-spondina 1 a 4 che potenziano la segnalazione Wnt attraverso i loro recettori Lgr4, 5 e 6 .

La segnalazione Wnt è generalmente divisa in tre rami distinti: la via canonica β-catenina/TCF, la via della polarità cellulare planare (PCP) e la via del Ca2+. Mentre alcuni ligandi sono attribuiti a un ramo distinto, altri sono competenti per avviare la segnalazione in diversi rami, a seconda della combinazione recettore-ligando. È stato anche dimostrato che in certe circostanze il ramo β-catenina e il ramo PCP si antagonizzano a vicenda.

Il ramo di gran lunga più studiato è la via canonica β-catenina/TCF. È caratterizzato dall’accumulo della proteina citoplasmatica β-catenina all’inizio del percorso. Essa si trasferisce ulteriormente nel nucleo per legare la famiglia di fattori di trascrizione TCF, portando all’espressione genica specifica. Il programma trascrizionale Wnt-dipendente nel nucleo – in un modo che ricorda la complessità sulla superficie cellulare – è di nuovo controllato in modo diversificato. È stato dimostrato che, a seconda di quali co-attivatori la β-catenina recluta, essa upregola i geni responsabili dell’auto-rinnovamento e della proliferazione (attraverso, per esempio, il legame della β-catenina a CBP) o porta all’upregolazione dei geni coinvolti nel differenziamento (legame a p300). In assenza di ligandi Wnt, un complesso specifico contenente Axin, APC, CK1 e GSK3β fosforila la β-catenina, destinandola alla degradazione. Nei tessuti adulti, la segnalazione Wnt è principalmente silenziosa ad eccezione delle cellule staminali, dove il percorso regola la ricostituzione e i processi rigenerativi, per esempio nella cripta intestinale, nelle cellule staminali ematopoietiche e nell’osso. Questo ruolo vitale del percorso Wnt nel mantenere i tessuti sani, come un bordo della spada, è in netta opposizione all’altro bordo, che è il ruolo chiave del percorso nella malattia. Se non tenuta sotto controllo, la segnalazione aberrante di Wnt può portare alla proliferazione cellulare incontrollata e al cancro.

A differenza della segnalazione canonica, la β-catenina non fa parte delle vie PCP e Ca2+. La via PCP, che coinvolge piccole GTPasi e JUN-N-terminal kinase, controlla la polarità cellulare, il rimodellamento citoscheletrico, la migrazione cellulare direzionale e la trascrizione c-Jun-dipendente. Il ramo della segnalazione del Ca2+ porta all’attivazione della fosfolipasi C (PKC) seguita dall’apertura delle riserve intracellulari di Ca2+, che a sua volta porta all’attivazione di effettori a valle come i fattori di trascrizione NFAT e CREB, controllando anche la migrazione e la sopravvivenza cellulare. Poiché questi due rami coinvolgono cambiamenti citoscheletrici e la migrazione cellulare, non è sorprendente che sono stati associati con l’invasione cellulare e la metastasi nel cancro.

I tumori dipendenti dalla segnalazione Wnt possono essere divisi in quelli che ospitano mutazioni nei componenti del percorso e quelli che hanno una disregolazione della segnalazione Wnt dovuta a un’up- o downregulation epigeneticamente guidata nei livelli di espressione dei componenti del percorso. L’esempio più famoso di mutazioni del percorso è quello del soppressore del percorso Wnt APC. È stato associato per la prima volta a pazienti con poliposi adenomatosa familiare (FAP) e si verifica in >80% dei carcinomi colorettali.

Le analisi immunoistologiche di tessuti di pazienti colorettali mostrano che la rilocalizzazione della β-catenina è un segno tipico dell’attivazione della via canonica. Infatti, la perdita di β-catenina di membrana (dove svolge funzioni Wnt-indipendenti) è significativamente associata alla cattiva prognosi quando si utilizza la sopravvivenza globale come endpoint, come dimostrato in uno studio su 720 campioni di pazienti colorettali. Altri rapporti hanno dimostrato che la perdita di β-catenina membranosa è particolarmente prominente nel fronte invasivo nel cancro colorettale e che la localizzazione membranosa in generale e nel fronte invasivo in particolare sono entrambi marcatori prognostici per una più lunga sopravvivenza libera da malattia, mentre un elevato accumulo nucleare nel cancro colorettale è stato associato a una peggiore sopravvivenza libera da malattia e complessiva e a una maggiore probabilità di sviluppare metastasi linfonodali.

Oltre all’attivazione mutazionale della segnalazione Wnt, il percorso può essere attivato in modo aberrante dalla sovraespressione dei componenti del percorso, come Wnts o i loro recettori FZD. L’analisi dei tessuti tumorali di 201 pazienti con cancro colorettale ha mostrato un’alta espressione di Wnt1 e una bassa espressione del non-canonico Wnt5a correlata alla β-catenina citoplasmatica e nucleare; tutte e tre le caratteristiche sono indicative di una ridotta sopravvivenza libera da malattia. Wnt1 elevato e β-catenina nucleare sono anche correlati a una minore sopravvivenza globale. Nel cancro del polmone non a piccole cellule, il Wnt1 citoplasmatico è anche significativamente upregolato e si correla con la sovraespressione di β-catenina, c-myc e ciclina D1. Anche se non c’era alcun legame tra l’alta espressione di Wnt1/β-catenina e lo stadio della malattia, l’alta espressione si correlava significativamente con un tasso di sopravvivenza a 5 anni inferiore.

Anche l’espressione di FZD è stata analizzata in vari studi (rivista da ). Come previsto, i tessuti tumorali mostrano una upregulation dell’espressione del recettore FZD rispetto ai tessuti sani. L’espressione è ancora più forte verso le fasi successive dello sviluppo del cancro. Per esempio, nel cancro gastrico, l’alta espressione di FZD7 correla significativamente con l’invasione del tumore, le metastasi e il cancro in fase avanzata. In un’analisi della sopravvivenza a 5 anni, i pazienti con alta espressione di FZD7 avevano un tasso di sopravvivenza del 30,3% (sopravvivenza mediana 23,5 mesi) contro il 65,4% nei pazienti con bassa o nessuna espressione di FZD7 (sopravvivenza mediana 77 mesi).

L’analisi di singoli marcatori del percorso Wnt, come ligandi e recettori selezionati, è uno strumento utile per i clinici per prevedere la prognosi e per i ricercatori per determinare i meccanismi molecolari dietro il tumore. Tuttavia, tale analisi spesso non riesce a scoprire l’intero quadro. Uno sguardo più ampio al trascrittoma del cancro dell’intero percorso e dei suoi numerosi geni bersaglio è più adatto a questo proposito, come abbiamo fatto recentemente per il cancro al seno. Un’analisi esaustiva dei database TCGA e GTex ha rivelato che non è l’upregolazione di un singolo gene ad essere responsabile della segnalazione aberrante nei pazienti, ma piuttosto la disregolazione epigenetica dell’intero sistema Wnt. Tale disregolazione generalizzata è alla base dell’iperattivazione coerente del percorso che porta alla proliferazione incontrollata delle cellule tumorali nelle pazienti con cancro al seno. L’analisi di correlazione della rete ci ha permesso inoltre di evidenziare i nodi di segnalazione all’interno della via Wnt, che emergono come nuovi bersagli farmacologici promettenti e biomarcatori in studi clinici e trattamenti di medicina personalizzata.

Staminalità e resistenza alla terapia nei tumori Wnt dipendenti

Oltre al suo coinvolgimento nella tumorigenesi e nella proliferazione cellulare, la via Wnt contribuisce alla chemioresistenza e alla propagazione delle cellule staminali del cancro (CSC), i due fattori responsabili della recidiva tumorale dopo la terapia, delle metastasi e della scarsa sopravvivenza dei pazienti. Le CSC sono una sottopopolazione di cellule tumorali; analogamente alle cellule staminali normali, possono autorinnovarsi o differenziarsi. Se attivata nelle CSC, la via Wnt regola la trascrizione dei geni necessari per la proliferazione (come c-myc), il ciclo cellulare (come la ciclina-D), l’anti-apoptosi (ad esempio, survivin), il passaggio metabolico alla glicolisi aerobica (PDK1, MCT-1), l’invasione e la metastasi (SLUG, MMP). Il ruolo della segnalazione Wnt attiva nella chemio e radio resistenza è legato alla sopravvivenza delle CSC: essendo relativamente dormienti, possono resistere meglio alla terapia per ripopolare il tumore rimpicciolito, il che porta alla recidiva del tumore. Esiste anche un meccanismo separato di coinvolgimento della via Wnt nella chemioresistenza del cancro, mediato dalla famigerata proteina 1 di resistenza ai farmaci (MDR1, nota anche come ABCB1 o P-glicoproteina). È stato dimostrato per la prima volta nel cancro colorettale precoce che MDR1 è un gene bersaglio della via Wnt/β-catenina/TCF4, quindi l’attivazione della via ha portato ad un aumento dei livelli di MDR1, un aumento dell’efflusso dei farmaci e la resistenza ai farmaci. Allo stesso modo, l’aumento dell’espressione di MDR1 è stato trovato per essere mediato da FZD1 nel neuroblastoma, e una correlazione significativa nei livelli di espressione di FZD1 e MDR1 è stata trovata nei pazienti recidivati dopo la chemioterapia. Altre pompe di droga coinvolte nella chemioresistenza, ABCG2 (BCRP) e MRP2, hanno anche dimostrato di essere indotte dal percorso Wnt. Infine, un altro contributo della segnalazione Wnt alla resistenza ai farmaci è mediato dal gene di riparazione del DNA O6-metilguanina-DNA-metiltransferasi (MGMT) nelle CSC. MGMT ripara specificamente il DNA alchilato e quindi l’upregolazione della proteina porta all’inefficienza degli agenti alchilanti del DNA e degli inibitori PARP.

La segnalazione di Wnt gioca diversi ruoli nella radioresistenza dei tumori. In primo luogo, la radioterapia induce l’upregolazione di un pannello di fattori di crescita tra cui Wnts, sia nel tumore che nello stroma circostante, portando all’arricchimento della popolazione CSC. In secondo luogo, la via Wnt può proteggere direttamente dai danni al DNA indotti dall’irradiazione, guidando l’espressione della DNA ligasi 4 (LIG4) nelle cellule del cancro colorettale. Inoltre, la proteina HMGB1 (highmobility group box 1), modificatore di istoni coinvolto nel rimodellamento della cromatina e nella riparazione del DNA, può essere indotta dalla segnalazione Wnt/TCF4; il blocco di HMGB1 nelle cellule di carcinoma a cellule squamose dell’esofago è risultato sopprimere la radioresistenza Wnt1-dipendente.

Prendere di mira il percorso di Wnt è quindi vantaggioso a più livelli: inibizione della crescita e della sopravvivenza del tumore con effetti minimi sulle cellule somatiche, inibizione del mantenimento delle CSC (e quindi della ricaduta del tumore) e prevenzione dello sviluppo della resistenza del tumore alla chemioterapia e alla radioterapia. Gli inibitori della via Wnt sono quindi molto richiesti a livello terapeutico e sono necessarie piattaforme dedicate alla ricerca e allo sviluppo di tali inibitori. Anche se nessun farmaco Wnt-targeting ha ancora raggiunto il mercato, alcuni sono in fase preclinica e nelle prime fasi cliniche di sviluppo.

Inibitori Wnt in sviluppo clinico

I ruoli patologici e fisiologici della segnalazione Wnt, così come la complessità di questa via con le sue numerose sotto-diramazioni utilizzate in diversi tipi di cellule, sono alla base delle difficoltà pratiche nella ricerca di agenti terapeuticamente rilevanti che mirano a Wnt. Il numero totale di inibitori della via Wnt attivi in vitro è di circa cinquanta, molti dei quali hanno raggiunto diversi stadi di sviluppo preclinico, ma finora solo pochi hanno raggiunto la fase iniziale degli studi clinici.

La figura 1 mostra gli agenti anti-Wnt che hanno raggiunto gli studi clinici. Si può apprezzare che questi agenti prendono di mira il percorso ai livelli in cui il percorso diverge in diverse sotto-pathway (forse con l’eccezione dei farmaci che prendono di mira la Porcupina, ma vedi sotto). Tale diversificazione in sottopassaggi può essere trovata a livello della membrana plasmatica, così come nel nucleo; al contrario, gli eventi nel citoplasma sono scarsamente diversificati e sono piuttosto comuni per tutti i sottotipi di segnalazione Wnt. Per un candidato farmaco da selezionare per gli studi clinici, consideriamo fondamentale che agisca sui sottotipi di segnalazione Wnt attivi specificamente nei tessuti patologici, invece di colpire tutti i sottotipi di segnalazione Wnt. Infatti, gli inibitori pan-Wnt non riescono a mostrare profili di sicurezza accettabili a livello preclinico e non possono avanzare ulteriormente, come esemplificato dai tentativi di sviluppare inibitori della tankyrase o Dickkopf-1 come biologici per bloccare la via Wnt.

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Vantictumab, ipafricept e rosmantuzumab

L’unico agente che mira direttamente alle FZD entrato nello sviluppo clinico è un anticorpo umanizzato vantictumab (OMP-18R5). Inizialmente sviluppato contro il dominio CRD legante Wnt di FZD7, è stato trovato per agire su FZD1, 2, 5, 7 e 8 – cinque FZD sui dieci codificati dal genoma umano. Il profilo di attività preclinica contro un pannello di cellule tumorali ha spinto l’ingresso in studi clinici di fase I (NCT01345201, NCT01973309, NCT02005315 e NCT01957007). Tutti gli studi sono stati completati e i rapporti sono disponibili per i primi tre. Il primo studio di fase Ia ha misurato gli effetti di escalation della dose in seguito alla somministrazione endovenosa di dosi comprese tra 0,5mg/kg settimanali e 2,5mg/kg una volta ogni 3 settimane. Il risultato principale è stata la tossicità ossea manifestata come una frattura ossea il giorno 110 in un paziente. Altri eventi avversi sono stati affaticamento, vomito, dolore addominale, costipazione, diarrea e nausea di grado 1 e 2, con diarrea e vomito di grado 3 riportati in un paziente. Per affrontare la tossicità ossea, lo studio ha monitorato il telopeptide β-C-terminale (β-CTX), un marcatore per la degradazione ossea, ed è stato in grado di gestire i suoi livelli somministrando acido zolendronico. Gli altri due studi, fase Ib sul cancro al pancreas e al seno utilizzando vantictumab in combinazione con paclitaxel (90 g/m2) o nab-paclitaxel (125 g/m2), hanno adottato la stessa strategia per affrontare la fragilità ossea e hanno riportato effetti avversi simili di grado 2 osservati nella fase Ia e pochi eventi aggiuntivi di grado 3 (neutropenia, leucopenia, dolore pelvico, fatica e nausea). Entrambi gli studi hanno utilizzato dosaggi maggiori di vantictumab (tra 3,5 e 14 mg/kg) e hanno riportato ulteriori eventi di fragilità ossea, che hanno richiesto miglioramenti nel regime di somministrazione dell’acido zolendronico e hanno portato a un arresto temporaneo degli studi nel 2014.

Risultati simili sono stati ottenuti per ipafricept (OMP-54F28) – un altro biologico anti-Wnt di OncoMed, che rappresenta il dominio CRD di FZD8 fuso a un frammento costante IgG1. Per meccanismo, ci si può aspettare che questo composto possieda una certa selettività verso un sottoinsieme di proteine Wnt, anche se la sua specificità tra le 19 Wnt codificate dal genoma umano non è chiara a causa della mancanza di dati completi sulle affinità reciproche delle proteine Wnt e FZD. Quattro studi clinici sono stati lanciati per ipafricept (NCT01608867, NCT02092363, NCT02069145 e NCT02050178) con due di essi che riportano i risultati. Come con vantictumab, gli studi hanno usato lo schema con l’acido zolendronico per contrastare gli effetti avversi legati all’osso, apparentemente con più successo dato che solo una frattura è stata registrata a 20 mg/kg; la dose on-target è stata stimata a >10mg/kg. Gli eventi avversi non legati alle ossa con il composto hanno incluso disgeusia di grado 1 e 2, diminuzione dell’appetito, affaticamento, spasmi muscolari, alopecia e vomito ed eventi di grado 3 come anemia, ipofosfatemia, neutropenia e perdita di peso.

Infine, Oncomed aveva un altro composto anti-Wnt nel suo portafoglio – l’anticorpo rosmantuzumab che punta alla R-spondina 3 (OMP-131R10). Le R-spondine sono ligandi solubili che aumentano la trasduzione del segnale Wnt, specialmente il ramo canonico, attraverso diversi meccanismi. Lo studio clinico di fase Ia/b (NCT02482441) dell’agente ha dimostrato una serie di effetti avversi simili agli altri due agenti dell’azienda: dosi da 2,5 a 15 mg/kg ogni 2 settimane hanno provocato nausea, diminuzione dell’appetito, diarrea, vomito e diminuzione del peso di gradi non specificati. Inoltre, il trattamento ha portato a cambiamenti nei marcatori del turnover osseo – che è un po’ inaspettato dal momento che la R-spondina 3 (a differenza della R-spondina 1 e 2 correlate) non è nota per essere coinvolta nella formazione e nel mantenimento delle ossa. Questo potrebbe suggerire verso una specificità insufficiente di rosmantuzumab, che è difficile da valutare dal momento che nessun rapporto preclinico è stato pubblicato per l’agente.

Nel complesso, si può concludere che vantictumab, ipafricept e rosmantuzumab, biologici che interferiscono con la segnalazione Wnt a livello dei ligandi, recettori e potenziatori extracellulari, che sono stati progettati per raggiungere la selettività nel colpire diversi sottotipi di segnalazione Wnt, hanno in definitiva rivelato una specificità più scarsa di quanto previsto. Gli effetti avversi simili dei tre candidati farmaci negli studi clinici di sicurezza suggeriscono una cancellazione troppo generale del percorso Wnt invece dell’inibizione selettiva del sottotipo di percorso attivo nel tumore. Questi effetti avversi sono stati probabilmente alla base delle decisioni strategiche prese riguardo ai farmaci: nel 2017, Bayer ha rinunciato a concedere in licenza vantictumab o ipafricept da Oncomed per “motivi strategici”; rosmantuzumab è stato dichiarato “non è riuscito a fornire prove convincenti di beneficio clinico” . Queste decisioni hanno portato all’interruzione dello sviluppo clinico dei tre candidati. Poiché le molecole non sono andate oltre le prove di sicurezza, non è stato possibile trarre conclusioni sull’efficacia del composto in soggetti umani.

Inibitori della porcupina WNT974 (LKG974) e ETC-159 (ETC-1922159)

Un altro tentativo clinicamente rilevante di inibire la segnalazione Wnt a monte è attualmente guidato da due inibitori concorrenti della porcupina, l’aciltransferasi responsabile della modifica posttraslazionale di tutte le proteine Wnt. Per concezione, le molecole di questo tipo dovevano essere inibitori pan-Wnt, impedendo sia la segnalazione autocrina che paracrina, poiché l’acilazione è considerata un prerequisito assoluto per la secrezione e l’attività della proteina Wnt. Tuttavia, come descritto di seguito, entrambe le molecole mostrano profili di sicurezza preclinici e clinici abbastanza accettabili, il che potrebbe essere spiegato da nuove intuizioni sulla segnalazione da parte di Wnt non acilati, il che significa che l’inibizione dell’acilazione potrebbe influenzare il percorso solo parzialmente. Entrambi i concorrenti di Novartis (WNT974) e del consorzio Singapore State D3 (ETC-159) hanno superato con successo le indagini precliniche, con una significativa riduzione del carico tumorale e nessuna tossicità – sia palese che a livello di morfologia dei tessuti in seguito all’analisi di diversi tessuti Wnt-dipendenti. Negli studi clinici di fase I (NCT01351103 per WNT974 e NCT02521844 per ETC-159), entrambi sono stati testati a dosi simili – da 5 a 30 mg/giorno per WNT974 e da 1 a 30 mg per ETC-159. Lo studio più rappresentativo di WNT974, che ha arruolato 94 pazienti nel 2017, ha mostrato che induce disgeusia di grado 1 e 2, diminuzione dell’appetito, nausea, affaticamento, diarrea, vomito, ipercalcemia, alopecia, astenia e ipomagnesiemia. Inoltre, in un piccolo numero (3-4%) di pazienti, gli eventi avversi di grado 3 e 4 includevano astenia, affaticamento, diminuzione dell’appetito ed enterite. L’analisi dei campioni tumorali per vari marcatori ha dimostrato un profondo effetto inibitorio Wnt; inoltre, in alcuni pazienti il composto è stato utilizzato in combinazione con spartalizumab (un anticorpo anti-PD-1), dando una prospettiva positiva sulla potenziale combinazione della terapia anti-Wnt e immunitaria. Sorprendentemente, gli autori non riportano alcun evento e nemmeno alcun tentativo di seguire gli effetti legati alle ossa, il che è in contrasto con lo studio ETC-159. Quest’ultimo ha arruolato 16 pazienti e lo studio ha riportato vomito, anoressia, affaticamento, disgeusia e costipazione come eventi avversi di grado non specificato identificati in >20% dei pazienti. I livelli di Beta-CTX sono stati analizzati e sono risultati prevedibilmente elevati in due pazienti con concomitante perdita di densità ossea, che è stata contrastata da integratori di vitamina D e calcio.

Anche se è stato dimostrato che WNT974 influenza la struttura ossea negli animali, l’effetto non sembra manifestarsi clinicamente. Forse questo è un motivo per cui WNT974 è attualmente l’agente anti-Wnt più avanzato e l’unico ad essere passato ad una sperimentazione di fase II (NCT02649530), e quindi potrebbe diventare il primo agente anti-Wnt con una valutazione completa della farmacodinamica clinica.

Wnt5a-mimetico Foxy-5

Un interessante approccio all’inibizione di Wnt è impiegato dalla start-up svedese WntResearch, che ha identificato un peptide Wnt5a-mimetico chiamato Foxy-5 come efficace agente antimetastatico. Specifico per il composto è il suo intervento nel percorso Wnt non canonico, sopprimendo la migrazione e l’adesione delle cellule del cancro al seno. Pertanto, questo approccio non ha come obiettivo la massa tumorale, ma è piuttosto orientato alla prevenzione delle metastasi e viene utilizzato in combinazione con la chirurgia, l’irradiazione e altri farmaci. Il composto ha superato una sperimentazione clinica di fase I. Secondo le scarse informazioni fornite, Foxy-5 è stato segnalato come “non tossico” a qualsiasi dose, e mostrando una buona farmacocinetica e la stabilizzazione dei livelli di cellule tumorali circolanti in pazienti con cancro metastatico al seno, al colon o alla prostata. Attualmente l’azienda ha segnalato il reclutamento del primo paziente per lo studio di fase II. Questo studio confronterà i pazienti sottoposti a un intervento chirurgico per il cancro al colon seguito da un regime di 6 mesi con FOLFOX con i pazienti che ricevono un trattamento di Foxy-5 prima e dopo l’intervento chirurgico fino all’inizio del regime FOLFOX (NCT03883802).

Inibitori dei componenti del percorso a valle PRI-724 e CWP232291

Questi due candidati farmaci fanno uso della “finestra del bersaglio a valle” per ottenere la specificità necessaria (fig. 1). Entrambi i composti influenzano il percorso a livello trascrizionale, ma attraverso meccanismi completamente diversi: la piccola molecola PRI-724 colpisce l’interazione della β-catenina con il co-attivatore della trascrizione CBP, mentre il peptidomimetico CWP232291 (talvolta chiamato CWP-291) si lega a Sam68, una proteina legante l’RNA che regola lo splicing alternativo del fattore di trascrizione TCF-1 in un complesso con CBP. Questa selettività dei composti verso i componenti del percorso Wnt impiegati dalle cellule tumorali ha permesso sia a PRI-724 (come il suo analogo iniziale ICG-001) che a CWP232291 di avere successo nell’impostazione preclinica e di entrare negli studi clinici di fase I.

PRI-724 è stato testato in tre studi di fase I: in pazienti con tumori solidi avanzati (NCT01302405), leucemia mieloide acuta e cronica (NCT01606579) e cancro al pancreas (NCT01764477). Negli studi di fase I che includono 18 pazienti, il composto ha mostrato un profilo di sicurezza promettente con solo l’iperbilirubinemia di grado 3 limitante la dose registrata in un paziente (su 7 che presentavano eventi di grado 3) alla dose più alta del composto (1280 mg/m2/giorno). Gli eventi avversi di grado 2 hanno incluso diarrea, aumento della bilirubina, ipofosfatemia, nausea, affaticamento, anoressia, trombocitopenia e aumento della fosfatasi alcalina. Il composto ha anche mostrato una diminuzione dell’espressione di survivin nelle cellule tumorali circolanti come lettura dell’efficacia in soggetti con cancro al colon. Allo stesso dosaggio, nessun evento avverso di grado 3 è stato registrato nei pazienti con leucemia refrattaria, con solo quattro casi di nausea, vomito e diarrea di grado 1 attribuiti al farmaco. L’analisi dei campioni dei pazienti ha dimostrato una diminuzione mediana dei blasti del 44%. Tuttavia, nel terzo studio, quando combinato con gemcitabina contro l’adenocarcinoma pancreatico, il composto ha indotto sette eventi avversi di grado 3 e 4 in 20 pazienti, inducendo dolore addominale, neutropenia, anemia, affaticamento e aumento della fosfatasi alcalina. La malattia stabile è stata osservata nel 40% dei pazienti. Nonostante questa performance un po’ peggiore, nessuno degli eventi avversi ha incontrato la definizione di dose-limitante, quindi la combinazione è stata considerata complessivamente sicura con “modesta attività clinica” . È interessante notare che, poiché l’interazione CBP/β-catenina è stata trovata importante durante l’insorgenza della fibrosi epatica, PRI-724 è in studi clinici anche contro questa malattia, riportando reazioni avverse simili sullo sfondo di un beneficio clinico . Quest’ultima indicazione è in corso, poiché attualmente è annunciato uno studio di fase I/II per PRI-724 nella fibrosi, mentre per la sua applicazione anticancro non è previsto alcun follow-up.

Il peptidomimetico CWP232291 è stato utilizzato in un singolo studio di fase I in pazienti con leucemia mieloide acuta (AML) recidivata e refrattaria e sindrome mielodisplastica (MDS), comprendente 56 pazienti. Gli eventi di grado 3 e 4 costituivano il 9% di tutti gli eventi avversi registrati e includevano febbre, nausea e reazione anafilattica, con i primi due che limitavano la dose. Gli eventi avversi di grado 1 e 2 comprendevano nausea, reazione legata all’infusione, vomito, diarrea e anoressia. Ci sono state anche alcune indicazioni di efficacia, poiché la remissione è stata osservata in un paziente e la riduzione di β-catenina e survivin come marcatori è stata osservata in modo coerente in altri soggetti.

Conclusioni e prospettive

Gli agenti sopra descritti derivano da diversi approcci all’inibizione della via Wnt nel cancro e sono chiaramente unificati da un motivo: per colpire la via, è necessario identificare vulnerabilità specifiche della malattia in essa per evitare la tossicità sistemica. Tali vulnerabilità specifiche nel percorso Wnt si trovano meglio tra i suoi livelli più divergenti del percorso – quello alla membrana plasmatica e quello all’interno del nucleo. Va notato che nella revisione attuale ci siamo concentrati sui composti de novo e dedicati al bersaglio Wnt; tuttavia, una ricchezza di inibitori Wnt sono stati trovati tra i farmaci già approvati, spingendo i tentativi di riposizionarli contro i tumori Wnt-dipendenti, come rivisto da noi e altrove. Il nostro recente studio preclinico mostra che la clofazimina, nota come agente anti-lebbra con un profilo di sicurezza ben consolidato, può inibire efficacemente la segnalazione Wnt a dosi paragonabili a quelle utilizzate contro la lebbra ed è sicura da somministrare in combinazione con la chemioterapia. Altri noti composti di piccole molecole, come la niclosamide, sulindac, pimozide mostrano promesse in vari studi preclinici e si spera che presto appariranno in studi clinici. Altri inibitori Wnt, compresi alcuni prodotti naturali, potrebbero rivelarsi agenti promettenti contro alcuni tumori Wnt-dipendenti. Gli sviluppi futuri mostreranno se la nuova ondata di sforzi per colpire il percorso Wnt “non drogabile” darà i suoi frutti. Il messaggio principale della nostra revisione è che, per avere successo, tali sforzi dovrebbero mirare non al percorso Wnt nel suo complesso, ma a una particolare variante di esso, selettivamente attiva in uno stato di malattia.