Abstract
Obiettivo. Studiare i possibili fattori di rischio e i relativi indici di previsione della perdita anastomotica (AL) nei pazienti con cancro rettale durante il periodo perioperatorio e fornire indici efficaci per prevedere se la AL si verificherà nei pazienti con cancro rettale post-operatorio e se è necessario un supporto nutrizionale precoce. Background. AL dopo la chirurgia del cancro rettale è una complicazione comune e grave. Molti dei fattori di rischio per la SLA sono stati confermati. Tuttavia, le prove dell’effetto della malnutrizione perioperatoria sulla SLA sono ancora insufficienti. Questo articolo farà un ulteriore studio su questo punto. Metodi. Abbiamo raccolto i dati clinici perioperatori di 382 pazienti con cancro rettale sottoposti a chirurgia da settembre 2015 a maggio 2017. Dopo 1 mese di follow-up, sono stati raccolti e analizzati i dati dei fattori di rischio rilevanti. Risultati. L’analisi dei dati ha mostrato che l’incidenza di AL era del 14,65%. Nell’analisi di un singolo fattore, i pazienti con alto punteggio di NRS-2002, alto punteggio di PG-SGA, diabete, trasfusione di sangue perioperatoria, diarrea postoperatoria, stadio tumorale più avanzato, alto punteggio di ASA, bassa albumina postoperatoria, e pazienti con cancro rettale con tumore vicino all’ano possono portare a AL. L’analisi multivariata ha rivelato che l’albumina postoperatoria bassa (), il tumore vicino all’ano (), il diabete (), la trasfusione di sangue perioperatoria (), la diarrea (), lo stadio successivo del tumore e un punteggio elevato di PG-SGA () erano i fattori di rischio indipendenti per la AL postoperatoria. Conclusioni. L’AL nell’operazione del cancro rettale è una complicazione postoperatoria comune. I pazienti con diabete o alto punteggio PG-SGA o bassa albumina perioperatoria avranno maggiori fattori di rischio di AL, che dovrebbe essere pagato abbastanza attenzione nel periodo perioperatorio e il supporto nutrizionale dovrebbe essere fornito il più presto possibile. I pazienti che hanno un’ostruzione intestinale incompleta ma possono fare una preparazione intestinale efficace o che ricevono una chemioterapia neoadiuvante non hanno un rischio aumentato di AL.
1. Introduzione
A causa dell’influenza e dei limiti di vari fattori clinici, la AL postoperatoria nel cancro rettale è una delle complicazioni più gravi e comuni del cancro rettale. Con lo sviluppo della tecnologia clinica e le innovazioni della scienza e della tecnologia, l’incidenza di AL è diminuita; tuttavia, in tutto il mondo, l’incidenza di AL postoperatoria rimane allo 0-36%. Se questa complicazione si verifica, il tasso di mortalità perioperatoria a causa di questa complicazione è di circa il 5%-20%. Inoltre, l’AL rettale può portare a un’ospedalizzazione prolungata, a un aumento dei costi delle cure mediche e a un forte dolore nei pazienti. In particolare, la AL postoperatoria ritarda il periodo di chemioterapia ottimale, portando anche a un trattamento chemioterapico infruttuoso dopo l’intervento, creando il rischio di recidiva o metastasi. Tuttavia, nel lavoro clinico, i chirurghi possono solo giudicare se c’è AL, ma il verificarsi di AL non può essere previsto con precisione durante il periodo perioperatorio, in modo da intervenire il prima possibile. Ci sono molti fattori che portano alla AL nel cancro rettale, molti dei quali sono stati confermati clinicamente. Tuttavia, se gli indicatori nutrizionali hanno un effetto sulla AL rimane controverso. Attualmente, ci sono pochi studi riguardanti la SLA e la sua relazione con i fattori; non solo, ci sono poche linee guida cliniche che spiegano la gestione clinica perioperatoria e i metodi di intervento per i pazienti con cancro rettale con scarso stato nutrizionale. Pertanto, lo scopo di questo studio era di esplorare se gli indicatori nutrizionali del periodo perioperatorio e lo stato nutrizionale dei pazienti avevano un effetto sulla AL postoperatoria nel cancro rettale e le sue possibili cause.
2. Scopi e metodi
Questo studio era uno studio retrospettivo, osservazionale, monocentrico dell’effetto degli indicatori nutrizionali perioperatori sull’incidenza della AL postoperatoria nei pazienti con cancro rettale. Lo scopo principale era quello di confermare se vari indicatori nutrizionali preoperatori, intraoperatori e postoperatori e altri fattori correlati influenzano la AL postoperatoria dei pazienti con cancro rettale.
Abbiamo raccolto dati clinici da 382 pazienti con cancro rettale sottoposti a chirurgia tra settembre 2015 e maggio 2017. I criteri di inclusione erano (1) tumore maligno rettale primario senza metastasi o metastasi resecabili; (2) la distanza del tumore dall’ano è ≤15 cm; (3) la resezione del tumore e l’anastomosi intestinale sono state eseguite nella stessa fase; e (4) i pazienti possono defecare indipendentemente prima dell’operazione e non c’è un’ostruzione intestinale completa. I criteri di esclusione erano (1) il paziente è stato sottoposto a chirurgia d’urgenza; (2) il paziente ha ricevuto una radioterapia neoadiuvante prima dell’operazione; (3) i pazienti hanno uno stoma preventivo a causa di una scarsa preparazione intestinale durante l’operazione; e (4) l’età è inferiore a 18 anni o superiore a 85 anni. I 382 pazienti arruolati sono stati rigorosamente seguiti per vari indicatori e la guarigione anastomotica dal giorno dopo l’intervento. Secondo la definizione di AL del gruppo di ricerca sulle infezioni chirurgiche nel Regno Unito nel 1991, le seguenti condizioni suggerivano la presenza di AL: (1) la presenza di AL confermata dall’imaging, (2) l’osservazione clinica dell’essudazione del contenuto intestinale nel tubo di drenaggio, (3) la conferma dell’esame endoscopico o rettale digitale, e (4) AL confermata dalla chirurgia d’urgenza.
Escludendo alcune informazioni incomplete o dati di follow-up persi, i dati finali di 382 pazienti sono stati raccolti completamente, compresi alcuni indicatori nutrizionali prima e dopo l’intervento e potenziali fattori di rischio per AL. Gli indicatori nutrizionali includevano BMI, punteggio NRS-2002, punteggio PG-SGA, albumina e livelli di emoglobina prima e 4 giorni dopo l’intervento. I fattori comuni includono l’età, la storia di fumo o alcol, il diabete, l’ipertensione, la malattia coronarica e la stadiazione TNM dei tumori (AJCC 8a edizione). I fattori perioperatori includevano la preparazione intestinale preoperatoria, l’ostruzione intestinale incompleta, la trasfusione di sangue perioperatoria, l’approccio chirurgico, la diarrea postoperatoria, il punteggio ASA e la chemioterapia neoadiuvante. I pazienti sono stati seguiti per 1 mese dopo il giorno dell’intervento, seguendo i pazienti o le loro famiglie per telefono cellulare e utilizzando i dati del sistema ambulatoriale per accedere se questi pazienti hanno recidiva tumorale.
I dati clinici finali raccolti sono stati analizzati dal software statistico SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). I dati di conteggio e i dati di grado sono stati analizzati dal test chi-quadro di Pearson, e i dati di misurazione sono stati analizzati dal test del campione indipendente o dal test non parametrico di somma di rango. Inoltre, i fattori statisticamente significativi sono stati analizzati mediante regressione logistica. La curva di Kaplan-Meier è stata disegnata per analizzare la recidiva e la prognosi dei pazienti e la definizione era statisticamente significativa.
3. Risultati
Dopo aver soddisfatto i criteri di inclusione ed esclusione, un totale di 382 casi di dati sono stati inclusi nello studio. Dalla tabella 1, possiamo vedere che 56 pazienti avevano AL, che rappresentano il 14,65% del numero totale di casi. Tra questi, 36 erano pazienti di sesso femminile e 20 di sesso maschile. Non c’erano differenze significative in termini di età, altezza, peso o BMI.
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Nell’analisi univariata (Tabella 2), i seguenti fattori sono stati trovati associati alla AL: punteggio elevato su NRS-2002, punteggio elevato su PG-SGA, diabete, trasfusione di sangue perioperatoria, diarrea postoperatoria, stadio tumorale più avanzato, approccio chirurgico e punteggio ASA. Nella tabella 3, possiamo anche concludere che i pazienti con cancro rettale con tumori più vicini all’ano hanno più probabilità di avere AL.
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I pazienti con ostruzione intestinale completa non sono in grado di fare una preparazione intestinale efficace, e i pazienti che hanno ricevuto una radioterapia neoadiuvante non hanno partecipato a questo studio, perché è chiaro che questi fattori porteranno alla AL. La colostomia profilattica è di solito scelta per garantire la sicurezza dei pazienti. L’aggiunta di questi dati può portare a risultati distorti. Analizzando i risultati, la chemioterapia neoadiuvante non può aumentare la probabilità di AL, ma lo stadio tumorale successivo può aumentare la probabilità di AL. Ciò può essere dovuto all’aumento delle dimensioni del tumore, che aumenta la difficoltà dell’operazione, o all’edema del tratto intestinale che porta alla scarsa guarigione dell’anastomosi. Nella Figura 1, possiamo ottenere che la DFS nel gruppo AL è diversa da quella del gruppo non-AL, suggerendo che i pazienti nel gruppo AL hanno maggiori probabilità di avere una recidiva dopo l’operazione, con una prognosi povera. È anche coerente con i risultati delle ricerche precedenti.
4. Discussione
Negli ultimi anni, grazie allo sviluppo di tecniche di imaging come la TC e la RM, è stato scoperto un numero crescente di AL asintomatiche o minuscole, rendendo più comune il drenaggio percutaneo; i progressi negli antibiotici hanno fatto sì che sintomi comuni come febbre, tachicardia e aumento dell’indice di infezione causati da AL non siano più un’indicazione importante per un nuovo intervento. Il trattamento più efficace nella pratica clinica è quello di scegliere un trattamento chirurgico come l’enterostomia. Mentre ci sono stati continui miglioramenti nei metodi di esame, l’incidenza di AL postoperatoria nel cancro del retto rimane alta in molti studi su grandi campioni, con fluttuazioni tra il 3% e il 15,9%. L’incidenza di AL nel retto è più alta, e i risultati di questo studio rientrano anche in questo ambito. Tuttavia, questo studio ha dimostrato che l’incidenza di AL post-operatoria nei pazienti con cancro rettale con scarso stato nutrizionale rimane alta. Questa situazione ha bisogno della nostra maggiore attenzione. L’analisi statistica ha rivelato una varietà di fattori, tra cui bassa albumina postoperatoria, tumore vicino all’ano, diabete, trasfusione di sangue perioperatoria, diarrea, stadio tumorale più avanzato e punteggio elevato di PG-SGA, che possono portare alla AL; questi fattori nella letteratura precedente sono stati anche confermati. Inoltre, lo studio ha anche scoperto che nei pazienti con ostruzione intestinale incompleta, se c’è un’adeguata preparazione intestinale, l’incidenza della perdita dell’anastomosi non sembra aumentare; anche la chemioterapia neoadiuvante non aumenta l’incidenza di AL. Purtroppo, a causa delle dimensioni del campione e delle limitazioni del singolo centro, possiamo trovare solo tre fattori di rischio indipendenti legati allo stato nutrizionale e alla AL nell’analisi multivariata. Tuttavia, il diabete, l’alto punteggio PG-SGA e la bassa albumina postoperatoria sono uno squilibrio dello stato nutrizionale. Pertanto, la valutazione nutrizionale e il rifornimento dei pazienti del periodo perioperatorio sono particolarmente importanti.
Lo stato nutrizionale dei pazienti con cancro rettale è un fattore importante che porta alla SLA. È anche uno dei punti caldi per lo studio della SLA. Una serie di studi ha riportato associazioni di bassi livelli di albumina sierica o bassi livelli di proteine totali con la AL postoperatoria nel cancro del retto. Diversi studi hanno anche dimostrato che il supporto nutrizionale per i pazienti con malnutrizione preoperatoria ha ridotto l’incidenza di AL e altre complicazioni. Pertanto, il supporto nutrizionale è raccomandato per i pazienti con cattivo stato nutrizionale prima dell’intervento. Questi supporti nutrizionali sono basati sulla nutrizione enterale, al fine di ridurre la SLA e altre complicazioni.
Se la SLA postoperatoria si verifica dopo l’intervento, l’intervento precoce è la garanzia per ridurre la mortalità. Le prove per la diagnosi di AL dopo il cancro rettale includono attualmente l’esame di imaging, le presentazioni cliniche e l’esame di routine e biochimico del sangue. L’imaging e le manifestazioni cliniche tendono sempre ad essere indicatori in ritardo. Studi recenti hanno dimostrato che la CRP (proteina C-reattiva) e la PCT (procalcitonina) sono biomarcatori affidabili per la diagnosi precoce di AL . Rimane una questione se i punteggi PG-SGA, il diabete e altri indicatori nutrizionali possono essere utilizzati come predittori di AL. Anche se rimane una controversia, crediamo che la valutazione precoce della nutrizione e l’intervento precoce per i pazienti con cattivo stato nutrizionale ridurrà l’insorgenza di AL. Attualmente, anche le misure preventive intraoperatorie basate su pazienti ad alto rischio di AL sono in fase di studio, e sono stati raggiunti grandi risultati; queste includono il posizionamento di una spugna a vuoto in poliuretano all’anastomosi o il blocco del drenaggio sull’anastomosi, riducendo efficacemente l’incidenza di AL. Alcune strategie cliniche ragionevoli possono essere selezionate in base allo stato nutrizionale del paziente, compreso l’aumento del drenaggio addominale o la stomia preventiva. Negli studi precedenti, molti fattori significativi, come l’AL, erano più comuni negli uomini che nelle donne. Ma il presente studio è limitato da piccole dimensioni del campione, in un unico centro, con distorsioni statistiche e alcuni altri aspetti. Una ricerca clinica multicentrica su larga scala è ancora necessaria. Tuttavia, crediamo che, con il continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche e delle tecnologie di assistenza, l’incidenza della AL diminuirà gradualmente e il numero di reinterventi dovuti alla AL diminuirà. Ancora più importante, la prognosi di questi pazienti sarà migliorata.
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