Abstract
Adderall (destroanfetamina/anfetamina) è un farmaco ampiamente prescritto per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) ed è considerato sicuro con le dovute precauzioni. L’uso di Adderall prescritto senza intenzione di sovradosaggio come causa di danno epatico acuto è estremamente raro, e a nostra conoscenza nessun caso è stato riportato nella letteratura inglese. L’anfetamina è un ingrediente di droghe ricreative come l’Ecstacy ed è nota per causare epatotossicità. Descriviamo qui il caso di una donna di 55 anni che ha sviluppato un’insufficienza epatica acuta durante il trattamento dell’ADHD con Adderall. Si è presentata al pronto soccorso con un peggioramento del dolore addominale, malessere e ittero che richiedeva l’ospedalizzazione. Aveva una storia passata di resezione epatica parziale secondaria alle metastasi del cancro al colon che era in remissione al momento della presentazione. Ha recuperato dopo un monitoraggio intensivo e una gestione conservativa. Adderall deve essere usato con attenzione in individui con condizioni epatiche sottostanti.
1. Introduzione
L’epatite acuta può derivare da un’ampia varietà di cause, tra cui le lesioni virali e indotte da tossine sono le più comuni. Le lesioni epatiche indotte da tossine contribuiscono al 30% delle lesioni epatiche acute. Il sovradosaggio di acetaminofene è la causa più comune di insufficienza epatica acuta che rappresenta il 39% dei casi negli Stati Uniti. Le anfetamine e i loro derivati sono tra le cause più rare di reazioni farmacologiche idiosincratiche che sono la causa presunta nel 13% dei casi complessivi. L’amfetamina e l’ecstasy (MDMA) rimangono droghe ricreative popolari nel mondo occidentale ma meno comuni negli Stati Uniti. In Spagna è la seconda causa più comune di epatite acuta nei pazienti di età inferiore ai 25 anni, con l’epatite virale come causa più comune. La presentazione può variare dall’elevazione subclinica degli enzimi epatici all’insufficienza epatica fulminante che richiede un trapianto di fegato ortotopico. È estremamente raro sviluppare tossicità epatica alle dosi prescritte. A nostra conoscenza, solo un caso è stato riportato negli Stati Uniti in un ragazzo di 14 anni. Segnaliamo qui il primo caso di lesione epatica acuta indotta da Adderall in una donna di 55 anni.
Per la presentazione del caso è stata ottenuta l’approvazione dell’Institutional Review Board.
2. Case Report
Una donna di 55 anni presentata al Washington Hospital Center con tre giorni di malessere, anoressia, nausea, vomito, ittero, prurito intenso e dolore addominale superiore. Ha negato febbre, brividi, perdita di peso e diarrea. Ha anche negato l’abuso di alcol, l’uso di droghe illecite e l’uso di integratori a base di erbe. La sua storia medica passata consisteva in ipertensione, ipotiroidismo, bypass gastrico Roux-En-Y, ADHD e cancro colorettale. Alla paziente è stata diagnosticata una neoplasia maligna del colon ascendente in stadio IV (T3, M1, N1) nel 2002, per la quale è stata sottoposta a emicolectomia destra. Ha avuto una resezione epatica parziale (segmenti 4 e 7) nel 2005 secondaria alle metastasi epatiche del cancro al colon. Il suo cancro al colon era in remissione al momento della presentazione. Ha assunto Adderall 30 mg due volte al giorno per circa undici mesi. La paziente ha preso da sola il doppio della dose raccomandata (a causa del peggioramento dell’ADHD) per 5 giorni prima di presentarsi all’ospedale. I suoi altri farmaci includevano aspirina 81 mg, carvedilolo 12.5 mg, e synthroid 50 mcg. L’anamnesi familiare era negativa per malattie epatiche croniche, tra cui la malattia di Wilson, il deficit di α-1-antitripsina e l’epatite autoimmune.
La paziente è rimasta emodinamicamente stabile per le prime 24 ore. Il suo danno epatocellulare è stato confermato con marcatori biochimici. Ulteriori indagini hanno incluso test sierologici per il citomegalovirus, il virus di Epstein-Barr e i virus dell’epatite A, B e C; i risultati di tutte le sierologie erano negativi per l’infezione attuale o passata. Le sue condizioni sono peggiorate con il peggioramento dell’encefalopatia, il peggioramento degli enzimi epatici e il danno renale acuto entro il secondo giorno. Un’ulteriore valutazione comprendeva anche il test dei suoi livelli di acetaminofene, ceruloplasmina, livello di α-1-antitripsina, anticorpo antinucleare, anticorpo microsomiale fegato/rene, anticorpo anti-muscolo liscio, amilasi e lipasi. L’imaging del fegato e del sistema biliare era irrilevante. L’evidenza del danno epatocellulare e biliare è stata mostrata nei risultati del suo pannello epatico. Nelle figure 1(a) e 1(b), la bilirubina del paziente era elevata, i livelli di albumina nel siero erano bassi e il tempo di protrombina era elevato. Dopo 72 ore dal ricovero, l’encefalopatia del paziente è migliorata con il lattulosio, gli enzimi epatici hanno iniziato a scendere e il profilo della coagulazione si è normalizzato. Anche la funzione renale è migliorata con un’idratazione endovenosa aggressiva. Dato il notevole miglioramento delle sue condizioni generali di salute, la biopsia epatica fu rinviata a quel punto. La paziente è stata dimessa il settimo giorno di ospedale e ha continuato a stare bene al controllo in clinica una settimana dopo la dimissione. Al follow-up di 3 mesi, i suoi livelli di aminotransferasi erano AST di 25 U/L e ALT di 22 U/L (normale <40 U/L come da standard di laboratorio).
(a)
(b)
(a)
(b)
Marcatori biochimici di danno epatocellulare.
Siamo arrivati a una diagnosi di lesione epatica acuta indotta da Adderall dopo un’ampia valutazione per condizioni virali, metaboliche e autoimmuni che non ha rivelato una causa di epatite in questo paziente. La sua presentazione clinica, con i sintomi che emergono dopo la somministrazione del farmaco e la cessazione dei sintomi poco dopo il ritiro del farmaco, ha portato alla nostra conclusione che l’epatite è derivato da una reazione a Adderall. Secondo la scala Naranjo, è probabile (punteggio = 5) che questo caso di insufficienza epatica acuta sia il risultato di una reazione avversa al farmaco. Abbiamo anche applicato al nostro caso i criteri modificati del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) per determinare l’epatotossicità legata ai farmaci. I criteri CIOMS includono un rechallenge con il farmaco sospetto, che non abbiamo ritenuto etico. Tuttavia, un punteggio probabile (punteggio = 6) è stato raggiunto anche senza i punti potenziali per una rechallenge.
3. Discussione
Il nostro caso è il primo caso nella letteratura medica che ha portato ad un enorme elevazione delle transaminasi a causa della tossicità dell’amfetamina. In letteratura sono stati menzionati vari meccanismi dell’amfetamina e dei suoi derivati che causano danni al fegato. La mancanza del citocromo P450 ossidasi CYP2D6 nel 5%-9% dei caucasici provoca l’accumulo di metossiamfetamina e idrossiamfetamina che provoca danni agli epatociti. Si è ipotizzato che i meccanismi immunomediati abbiano un ruolo nel danno epatico indotto dall’anfetamina. Il danno ossidativo indotto dall’ipertermia agli epatociti attraverso la perossidazione lipidica rimane una possibilità eziologica significativa. Poiché l’anfetamina ha azioni simili a quelle della cocaina, è stata implicata una lesione ischemica, ma non è stata dimostrata nei modelli di ratto. L’epatotossicità indotta dalla cocaina può portare a necrosi coagulativa zonale e periportale con cambiamenti grassi macrovescicolari e microvescicali negli epatociti residui. L’epatotossicità indotta dall’anfetamina può manifestarsi variamente a livello istologico come un cambiamento grasso microvescicolare, piccoli focolai di necrosi cellulare o necrosi epatica massiva. Non ci sono prove di alterazioni emodinamiche del flusso sanguigno epatico nell’intossicazione da anfetamine o ecstasy.
Poiché le anfetamine sono la rara causa di danno epatico acuto, i medici dovrebbero prima escludere l’eziologia comune dell’insufficienza epatica acuta che include l’overdose di acetaminofene, l’epatite virale, le cause autoimmuni, la malattia di Wilson, l’emocromatosi e la trombosi delle vene portale ed epatica. L’intervallo ingestione/presentazione e la breve emivita del farmaco portano spesso a un risultato negativo nel sangue o nelle urine. È fondamentale monitorare le stime seriali del tempo di protrombina, la bilirubina sierica, le transaminasi e i livelli di albumina. La biopsia epatica deve essere considerata se l’estensione del danno epatico o l’eziologia sono in dubbio (deve essere effettuata per via transgiugulare se il PT è significativamente prolungato). È necessaria anche un’accurata valutazione clinica della funzione renale e un’adeguata idratazione. L’ipertermia deve essere trattata in modo aggressivo. L’insufficienza epatica acuta indotta da farmaci è considerata avere esiti clinici peggiori. I pazienti dovrebbero essere considerati per un trapianto di fegato di emergenza su base individuale se le misure conservative falliscono. Tuttavia, i dati sul tasso di sopravvivenza dopo il trapianto di fegato nell’insufficienza epatica fulminante indotta dall’anfetamina sono limitati.
4. Conclusione
Anche se pochi casi di danno epatico acuto indotto da Ecstasy e anfetamina sono stati riportati nella letteratura medica, nessun caso di danno epatico acuto indotto da Adderall è stato riportato. Nel nostro paziente, la resezione epatica può aver compromesso la riserva funzionale che, a sua volta, potrebbe aver portato all’insulto epatico indotto dall’Adderall. La cura di sostegno meticolosa era cruciale per il nostro paziente con funzione epatica compromessa. I medici devono essere attenti alle possibili lesioni epatiche quando si usa Adderall soprattutto in un contesto simile.
Conflitto di interessi
Gli autori di questa pubblicazione non rivelano alcun conflitto di interessi rilevante per questa presentazione.
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