Gestione delle infezioni sessualmente trasmissibili nelle donne in gravidanza

Infezioni batteriche

C. trachomatis

C. trachomatis è un batterio intracellulare obbligato di cui esistono diversi sierotipi. È la più comune IST batterica nel Regno Unito, con i tassi più alti nei pazienti sotto i 25 anni di età. Inoltre, i risultati del National Chlamydia Screening Programme hanno dimostrato un alto livello di infezione asintomatica. Le complicazioni nelle donne includono malattia infiammatoria pelvica, gravidanza ectopica e infertilità. La clamidia, come altre IST batteriche e virali acute, è associata a un aumento del rischio di trasmissione e acquisizione dell’HIV.

La clamidia cervicale non trattata durante la gravidanza è associata a un aumento del rischio di parto pretermine e di rottura prematura delle membrane. La trasmissione da madre a figlio avviene al momento del parto vaginale e può provocare oftalmia neonatorum e polmonite nel neonato e endometrite post-partum nella madre.

I test di amplificazione dell’acido nucleico sono il metodo diagnostico gold standard e offrono alta sensibilità (90-95%) e specificità. I tamponi endocervicali o vaginali sono i campioni di scelta e sono di sensibilità equivalente.

Trattamento della clamidia in gravidanza L’eritromicina è sicura per l’uso in gravidanza, ma ha un profilo di effetti collaterali significativo ed è meno efficace (<95%) dell’azitromicina. L’OMS raccomanda l’uso dell’azitromicina in gravidanza. Il British National Formulary raccomanda l’uso dell’azitromicina nelle donne incinte solo se non sono disponibili alternative, anche se i dati disponibili sostengono la sua sicurezza. Rispetto all’eritromicina, una meta-analisi ha mostrato che l’amoxycillina ha un tasso di cura simile e un migliore profilo di effetti collaterali. Tuttavia, è stato dimostrato che la penicillina induce la latenza clamidia in vitro. Le tetracicline sono controindicate in gravidanza a causa del rischio di anomalie ossee e dentali nel bambino.

I regimi raccomandati per la clamidia durante la gravidanza possono essere trovati nel Box 1.

La ricerca di contatto dei partner sessuali deve essere perseguita e ai pazienti deve essere consigliato di evitare qualsiasi rapporto sessuale – anche protetto da preservativo – per almeno 7 giorni dopo che sia il paziente che i loro partner hanno completato il trattamento. Un tampone ripetuto per il test di guarigione è raccomandato per tutte le donne incinte 6 settimane dopo il trattamento. La prassi degli autori è di ripetere lo screening nel terzo trimestre.

Gonorrea

La gonorrea è causata dal diplococco Gram-negativo N. gonorrhoeae. È la seconda IST batterica più comune nel Regno Unito. Fino al 50% delle donne può essere asintomatico e può non presentarsi fino a quando non sono presenti complicazioni come la malattia infiammatoria pelvica. La gonorrea è associata a gravi conseguenze come l’infertilità, la gravidanza ectopica, il dolore pelvico cronico e l’infezione gonococcica disseminata.

Il parto pretermine, la rottura prematura delle membrane, la corioamnionite e l’infezione post-partum sono più comuni nelle donne incinte con gonorrea non trattata. La gonorrea viene trasmessa al neonato dal tratto genitale della madre durante il parto e può causare oftalmia neonatorum e infezione sistemica neonatale.

La diagnosi viene spesso fatta utilizzando test di amplificazione dell’acido nucleico. Questi sono test altamente sensibili (>96%). I tamponi endocervicali e vaginali hanno una sensibilità equivalente. Tuttavia, possono verificarsi falsi positivi. La coltura di conferma per il gonococco è essenziale per consentire il test di sensibilità antimicrobica, che è di fondamentale importanza data la crescente resistenza agli antibiotici.

Trattamento della gonorrea durante la gravidanza C’è una crescente preoccupazione per quanto riguarda la resistenza e la sensibilità in diminuzione del gonococco a molte classi di antibiotici. I pazienti con gonorrea hanno spesso un’infezione concomitante con la clamidia. Il ceftriaxone intramuscolare (im.) più il cotrattamento con azitromicina è ora il trattamento di prima linea raccomandato. L’azitromicina è raccomandata come cotrattamento indipendentemente dai risultati del test per la clamidia, al fine di prevenire l’emergere della resistenza alle cefalosporine. Ci sono prove che suggeriscono una sinergia tra azitromicina e cefalosporine. Inoltre, la gonorrea faringea può essere eradicata più efficacemente con il cotrattamento con azitromicina.

Il cefixime orale più il cotrattamento con azitromicina è un’alternativa al ceftriaxone im. Nel 2010, il 6,3% degli isolati gonococcici ha dimostrato una ridotta suscettibilità al cefixime e nel 2009, lo 0,3% al ceftriaxone. Un totale del 35,7% degli isolati era resistente alla ciprofloxacina nel 2010. Inoltre, i chinoloni sono controindicati in gravidanza.

I regimi raccomandati per la gonorrea durante la gravidanza possono essere trovati nel Box 2.

La notifica al partner deve essere perseguita e i pazienti sono invitati ad astenersi dai rapporti sessuali fino a quando loro e i loro partner sono stati trattati con successo. Un test di guarigione è raccomandato 1 settimana dopo il trattamento in tutti i casi, in considerazione delle preoccupazioni relative alla resistenza emergente. Gli autori consigliano di ripetere lo screening nel terzo trimestre.

Sifilide

La sifilide è causata dalla spirochete Treponema pallidum. Il periodo di incubazione della sifilide primaria è di 9-90 giorni. L’ulcera primaria (pancreas) di solito si verifica nel sito di inoculazione, che di solito è la zona genitale o perianale. La lesione è classicamente solitaria e indolore, ma può essere multipla e dolorosa. Il pancreas primario si risolve spontaneamente dopo alcune settimane e può passare inosservato. La sifilide secondaria si sviluppa 4-8 settimane dopo. Ha un’ampia varietà di presentazioni e può mimare molte altre malattie e può essere facilmente mal diagnosticata come febbre ghiandolare o un’altra malattia virale simile. Le caratteristiche cliniche della sifilide secondaria includono rash, linfoadenopatia, afte, febbre e malessere. I sintomi e i segni si risolvono senza trattamento. Le complicazioni a lungo termine della sifilide non trattata sono la malattia neurologica, la malattia cardiovascolare e le gengive (lesioni granulomatose della pelle).

C’è stato un marcato aumento del numero di casi di sifilide precoce osservati dalla fine degli anni 90. Ci sono stati un totale di 2318 casi di sifilide infettiva precoce diagnosticati in Inghilterra nel 2010, anche se prevalentemente in uomini che fanno sesso con altri uomini. Tuttavia, la sifilide antepartum può avere conseguenze devastanti, con conseguente travaglio pretermine, poliidramnios, idrope, morte fetale e sifilide congenita. La sifilide può essere trasmessa al bambino per via transplacentare in qualsiasi fase della gravidanza.

In considerazione dei profondi effetti avversi potenziali della sifilide durante la gravidanza, si raccomanda che tutte le donne incinte nel Regno Unito siano sottoposte a screening per la sifilide all’appuntamento prenatale iniziale. Ripetere il test sierologico può essere indicato nelle donne ad alto rischio di sifilide, per esempio, quelle con partner sessuali provenienti da gruppi ad alto rischio o lavoratori del sesso commerciale.

La diagnosi e la stadiazione della malattia si basano su anamnesi, esame clinico e sierologia. La sierologia comprende test treponemico-specifici e test nontreponemici. I test treponemici specifici includono il test immunoenzimatico treponemico per rilevare le IgG e le IgM e l’agglutinazione delle particelle di T. pallidum. Questi test sono specifici per il T. pallidum e sono riportati come positivi o negativi.

I test nontreponemici includono il test del Venereal Disease Research Laboratory e la reagina rapida del plasma. I titoli dei test nontreponemici di solito sono correlati all’attività della malattia. Falsi positivi possono verificarsi in molte condizioni, compresa la gravidanza.

Trattamento della sifilide in gravidanza La gestione clinica della sifilide dovrebbe essere guidata da un medico di medicina genitourinaria. Tutti i pazienti con diagnosi di sifilide dovrebbero far ripetere il loro test HIV. Il trattamento della sifilide in gravidanza dovrebbe essere con penicillina parenterale appropriata allo stadio della sifilide. Le donne incinte con sifilide allo stadio iniziale e un risultato del test del Venereal Disease Research Laboratory più alto hanno un rischio maggiore di avere un bambino con sifilide congenita dopo un trattamento adeguato della sifilide materna. Il trattamento nell’ultimo trimestre è anche associato ad un aumento della probabilità di infezione congenita. La penicillina parenterale è il farmaco di scelta perché ci sono tassi di fallimento più alti con le alternative non-penicillina. Le alternative non-penicillina includono ceftriaxone, eritromicina e azitromicina. La desensibilizzazione della penicillina dovrebbe essere considerata in quei pazienti che riportano un’allergia alla penicillina.

La reazione di Jarisch-Herxheimer può verificarsi come nelle donne non incinte. Questo può causare contrazioni uterine e decelerazioni della frequenza cardiaca fetale, che si risolvono spontaneamente entro 24 ore. Gli steroidi non sono efficaci nel ridurre questi effetti e sono di solito iniziati solo 24 ore prima della terapia antibiotica per la sifilide cardiovascolare, la neurosifilide o il coinvolgimento oftalmologico al fine di prevenire complicazioni derivanti dall’infiammazione locale acuta.

I regimi raccomandati per la sifilide durante la gravidanza possono essere trovati nel Box 3.

La notifica al partner è essenziale. La gestione dovrebbe comportare uno stretto collegamento tra medicina genitourinaria, ostetricia e pediatria. Sia la madre che il bambino richiedono uno stretto monitoraggio e follow-up.