Gestione delle aritmie comuni: Parte II. Aritmie ventricolari e aritmie in popolazioni speciali

Trattamento delle aritmie in popolazioni speciali

DONNE GRAVIDANTI

L’incidenza e la gravità delle ectopie atriali e ventricolari aumentano durante la gravidanza.11,12 Le ragioni non sono chiare, anche se può essere che il contatto più frequente con gli operatori sanitari offra maggiori opportunità di riconoscere i disturbi cardiaci.

I battiti ectopici atriali e ventricolari isolati in donne incinte senza malattie cardiache esistenti sono solitamente benigni.13 L’aumento dei battiti extra atriali e delle aritmie atriali sostenute può essere associato all’uso di farmaci sim-paticomimetici come la pseudoefedrina.13 Pertanto, è importante informarsi sull’uso di farmaci da banco in donne incinte che lamentano palpitazioni o battiti extra.

La maggior parte dei farmaci che sono sicuri in pazienti non incinte sono sicuri in donne incinte. L’amiodarone è l’unico farmaco antiaritmico che è stato associato a significative anomalie fetali. Oltre ai disturbi cardiaci, l’amiodarone può causare gozzo fetale, ipotiroidismo neonatale e ritardo della crescita fetale.14 Sulla base di queste osservazioni, l’amiodarone non deve essere somministrato a donne in gravidanza. Se usati per la gestione dell’ipertensione durante la gravidanza, il propranololo (Inderal) e l’atenololo (Tenormin) sono stati associati a un ritardo della crescita intrauterina. Questi beta-bloccanti possono anche causare ipoglicemia nel neonato.15,16

La maggior parte dei farmaci antiaritmici sono sicuri per l’uso nelle donne in allattamento. Le eccezioni sono l’amiodarone e l’acebutololo (Sectral). L’amiodarone non dovrebbe essere usato perché è secreto nel latte materno. L’acebutololo si concentra nel latte materno; quindi, i bambini allattati al seno ricevono una dose molto più grande di quella che avrebbero con altri beta-bloccanti. Come risultato, questi bambini possono sviluppare bradicardia neonatale o ipoglicemia. Se le donne che allattano hanno bisogno di un betabloccante, dovrebbe essere usato un agente diverso dall’acebutololo.14

ATLETI

Gli atleti ben allenati di solito hanno una frequenza cardiaca lenta, con occasionali pause sinusali e, frequentemente, molteplici battiti di fuga benigni. Se non sono presenti sintomi e le pause sinusali durano tre secondi o meno, non sono necessarie ulteriori valutazioni.17 I cambiamenti di ritmo sono causati da un aumento del tono vagale. Durante l’esercizio, il tono vagale si riduce e si verifica un’adeguata accelerazione della frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca massima rimane invariata, anche se può essere necessario un maggiore sforzo fisico per raggiungerla.

La tachicardia ventricolare maligna, l’aritmia che desta maggiore preoccupazione negli atleti, è solitamente associata alla cardiomiopatia ipertrofica idiopatica. In una serie,18 48 di 131 atleti che hanno sperimentato la morte cardiaca improvvisa sono stati trovati per avere questa malattia, e altri 14 probabilmente aveva. I sintomi di sincope o quasi sincope con l’esercizio o una storia familiare di morte cardiaca improvvisa in un parente stretto sono bandiere rosse per la presenza di cardiomiopatia ipertrofica idiopatica. Gli atleti che hanno un soffio aortico che aumenta con la manovra di Valsalva dovrebbero anche essere valutati per la cardiomiopatia ipertrofica prima che siano autorizzati a partecipare a sport.

Quando la cardiomiopatia ipertrofica è identificata, il trattamento con un beta-bloccante o un calcio-antagonista può ridurre la contrattilità cardiaca e limitare la frequenza cardiaca durante lo sforzo. Un’alternativa alla gestione farmacologica è l’inserimento di un cardioverter-defibrillatore impiantabile.

Gruppi di esperti hanno raccomandato che gli atleti con cardiomiopatia ipertrofica identificata siano esclusi dalla partecipazione a sport faticosi.19 Queste persone possono partecipare a sport a bassa intensità come bowling, golf, biliardo e cricket.20 Gli atleti ad alte prestazioni che hanno tentato di impegnarsi nel loro sport mentre assumevano farmaci si lamentano spesso di affaticamento o diminuzione delle prestazioni. Di conseguenza, possono non rispettare il trattamento e quindi aumentare il loro rischio di morte cardiaca improvvisa.

BAMBINI

Le tachicardie sopraventricolari sono le aritmie patologiche sostenute più comuni nei bambini più giovani di 12 anni. Queste aritmie sono solitamente causate da una via atrioventricolare accessoria o dalla sindrome di Wolff-Parkinson-White.21

Gli stessi farmaci sono usati per trattare le tachicardie sopraventricolari nei bambini e negli adulti. L’adenosina (Adenocard) in una dose di 100 mcg per kg somministrata per via endovenosa può solitamente interrompere l’aritmia. Se la dose iniziale non ha successo, può essere raddoppiata e ripetuta. Per il controllo a lungo termine, l’ablazione con radiofrequenza è il trattamento definitivo raccomandato, con un tasso di successo dell’85-95% se eseguito da cardiologi pediatrici esperti.22

Battiti extra atriali e ventricolari sono anche comuni nei bambini. Questi battiti extra non sono motivo di preoccupazione se si risolvono con l’esercizio in bambini altrimenti sani. Tuttavia, i battiti extra ventricolari sono associati a un maggior rischio di morte nei bambini che hanno una cardiopatia strutturale esistente o cardiomiopatie.21 Questi bambini dovrebbero essere sottoposti a un’ulteriore valutazione.

PATIENTI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Qualche forma di anomalia del ritmo è presente nel 90% dei pazienti con infarto miocardico acuto.23 Le aritmie gravi, come la fibrillazione ventricolare, si verificano presto nella fase acuta dell’infarto miocardico, con un rischio che diminuisce rapidamente dopo 24 ore. Le aritmie più comuni sono la tachicardia sinusale e i complessi ventricolari prematuri. La bradicardia sinusale si sviluppa spesso nei pazienti con infarto inferiore acuto. Le aritmie comuni nei pazienti con infarto miocardico acuto sono riassunte nella tabella 2.24

Il ritmo idioventricolare accelerato è definito come un ritmo ventricolare con una frequenza da 60 a 125 battiti al minuto. Questa aritmia è talvolta chiamata “tachicardia ventricolare lenta”. Il ritmo idioventricolare accelerato è presente fino al 20% dei pazienti dopo un infarto miocardico acuto.25 Si verifica con uguale frequenza negli infarti anteriori e inferiori e di solito non ha un impatto negativo sullo stato emodinamico. Il ritmo idioventricolare accelerato è comune anche dopo una riperfusione riuscita con trombolitici, ma non è considerato un indicatore affidabile della riperfusione. La maggior parte degli episodi sono auto-limitati e non richiedono trattamento.

I complessi ventricolari prematuri di solito non richiedono trattamento. Tuttavia, se i complessi ventricolari prematuri e la tachicardia sinusale sono entrambi presenti, possono essere controllati con beta-bloccanti somministrati per via orale. La somministrazione endovenosa precoce di questi farmaci può ridurre l’incidenza della fibrillazione ventricolare nei pazienti con infarto miocardico acuto in evoluzione.24

La tachicardia ventricolare non sostenuta nell’immediato periodo peri-infartuale non sembra essere associata a un aumento del rischio di morte, e gli antiaritmici non hanno dimostrato di avere un effetto benefico sui tassi di morbilità e mortalità.26 Tuttavia, la tachicardia ventricolare non sostenuta che si verifica dopo 48 ore in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra è un marcatore di morte cardiaca improvvisa. Questi pazienti devono essere osservati attentamente e sottoposti a studi elettrofisiologici. La tachicardia ventricolare sostenuta (che dura più di 30 secondi) è un’emergenza medica e deve essere gestita secondo i protocolli ACLS.

La fibrillazione atriale si verifica nel 10-15% dei pazienti con infarto miocardico acuto.24 È più spesso associata a infarti anteriori più grandi e segnala un aumento del rischio di ictus, così come un aumento della mortalità.27

La bradicardia sinusale è particolarmente comune nei pazienti con infarto acuto inferiore e posteriore. Se i sintomi sono presenti, deve essere somministrata atropina. Il blocco atrioventricolare di primo grado si verifica nel 15 per cento dei pazienti con infarto miocardico acuto ed è talvolta esacerbato dai farmaci.24 Nessuna misura terapeutica è necessaria in questi pazienti, ma il monitoraggio deve essere continuato.

Il blocco di Mobitz di tipo I (blocco di Wenckebach) si verifica quando c’è ischemia al nodo atrioventricolare. Questa aritmia è comunemente associata a un infarto miocardico inferiore. Raramente progredisce fino al blocco atrioventricolare completo, e la stimolazione temporanea non è quasi mai necessaria. Il supporto temporaneo di stimolazione è richiesto nella maggior parte dei pazienti con blocco di Mobitz di tipo II o blocco cardiaco di terzo grado.