Protocollo di gestione del delirio

Protocolli e strategie basate sull’evidenza per la prevenzione e il trattamento del delirio emergeranno senza dubbio man mano che si renderanno disponibili maggiori evidenze da studi clinici randomizzati in corso sia di strategie non farmacologiche che farmacologiche. Il nostro gruppo ha deliberatamente rimandato la pubblicazione di un algoritmo di gestione del delirium perché richiederebbe l’incorporazione di “opinioni di esperti” e quindi di aspetti che devono ancora essere adeguatamente testati o provati. Tuttavia, le richieste di un tale approccio continuano a inondare le nostre esperienze nei forum nazionali e internazionali e le numerose e-mail che riceviamo dai visitatori del sito web. Pertanto, abbiamo sviluppato il seguente protocollo di gestione della sedazione e del delirio, che riassume sostanzialmente e succintamente il nostro approccio al momento attuale. Vogliamo sottolineare che questo approccio, che è in gran parte basato sulle attuali linee guida di pratica clinica SCCM (VUMC Sedation Protocol), deve essere aggiornato regolarmente con nuovi dati e personalizzato in ogni centro medico secondo i leader di pensiero di quel centro. Questo non è un protocollo “unico per tutti”. Speriamo che questa bozza di protocollo vi aiuti a formare il vostro approccio integrato al monitoraggio del SNC, alla sedazione mirata e alla gestione del delirio nei pazienti critici in terapia intensiva.

Non farmacologico

La prevenzione primaria è preferita; tuttavia, un certo grado di delirio è inevitabile in terapia intensiva. Anche se non ci sono dati sugli studi di prevenzione primaria (non farmacologica) in terapia intensiva, i dati in ambienti non ospedalieri si concentrano sulla minimizzazione dei fattori di rischio. Le strategie includono i seguenti interventi:

  • Riorientamento ripetuto dei pazienti
  • Previsioni di attività cognitivamente stimolanti per i pazienti più volte al giorno
  • Un protocollo di sonno non farmacologico
  • Attività di mobilizzazione precoce
  • Rimozione tempestiva dei cateteri e delle restrizioni fisiche
  • Uso di occhiali e lenti di ingrandimento, apparecchi acustici e disimpegno del cerume
  • Correzione precoce della disidratazione
  • Uso di un protocollo programmato di gestione del dolore
  • Minimizzazione di rumori/stimoli non necessari

Le strategie per la prevenzione e la gestione del delirio in terapia intensiva sono importanti aree di indagine futura.

Farmacologico

Il primo passo nella gestione farmacologica del delirio è valutare i farmaci attuali del paziente per qualsiasi agente offensivo che possa causare o esacerbare il delirio. L’uso inappropriato di sedativi o analgesici può esacerbare i sintomi del delirio. I pazienti deliranti possono diventare più ottusi e confusi quando vengono trattati con sedativi, causando un aumento paradossale dell’agitazione quando gli effetti sedativi svaniscono. Infatti, le benzodiazepine e i narcotici che sono spesso usati in terapia intensiva per trattare la “confusione” (delirio) in realtà peggiorano la cognizione e aggravano il problema. Una revisione approfondita dei farmaci di un paziente aiuterà a identificare qualsiasi sedativo, analgesico e/o anticolinergico che può essere rimosso o diminuito nella dose.

Le attuali linee guida su dolore, agitazione, delirio, immobilità e interruzione del sonno (PADIS), raccomandano di non usare aloperidolo o un antipsicotico atipico per trattare il delirio. Uno studio multicentrico, randomizzato, controllato con placebo su 566 pazienti ha mostrato che l’aloperidolo e lo ziprasidone rispetto al placebo non riducono il delirio, il tempo di ventilazione, la durata della permanenza in terapia intensiva o in ospedale o la morte. Aritmie, parkinsonismo (sintomi extrapiramidali), sindrome neurolettica maligna, interruzione del farmaco in studio e altri problemi di sicurezza erano estremamente bassi in tutti e tre i gruppi. Gli antipsicotici rimangono validi per il controllo a breve termine dell’agitazione (per esempio, astinenza da alcol o droghe) o dell’ansia grave con necessità di evitare la soppressione respiratoria (per esempio, insufficienza cardiaca, BPCO o asma).