Abstract
Le fratture radiograficamente occulte e sottili sono una sfida diagnostica. Possono essere divise in (1) “frattura da trauma ad alta energia”, (2) “frattura da fatica” da stress meccanico ciclico e sostenuto, e (3) “frattura da insufficienza” che si verifica in un osso indebolito (ad esempio, nell’osteoporosi e postradioterapia). Indipendentemente dalla causa, l’esame radiografico iniziale può essere negativo perché i risultati sembrano normali o sono troppo sottili. La diagnosi precoce di queste fratture è fondamentale per spiegare i sintomi del paziente e prevenire ulteriori complicazioni. Strumenti di imaging avanzati come la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e la scintigrafia sono molto preziosi in questo contesto. Il nostro scopo è quello di aumentare la consapevolezza dei radiologi e dei clinici in questi casi presentando casi illustrativi e una discussione della letteratura pertinente.
1. Introduzione
Le fratture occulte e sottili sono una sfida diagnostica comune nella pratica quotidiana. Infatti, le fratture rappresentano fino all’80% delle diagnosi mancate nel dipartimento di emergenza. Il mancato riconoscimento dei segni sottili di lesioni ossee è una delle ragioni di questa grande sfida diagnostica. Mentre le fratture occulte non presentano alcun reperto radiografico, le fratture radiograficamente sottili sono facilmente trascurate sulle radiografie iniziali. In entrambi i casi, una diagnosi radiografica negativa con sospetto clinico prominente di lesione ossea richiederà l’esame di imaging avanzato come la tomografia computerizzata (CT), la risonanza magnetica (MRI), l’ecografia e la medicina nucleare per confermare o escludere la diagnosi clinicamente sospettata. L’onere che comporta la mancanza di queste fratture include un dolore prolungato con perdita di funzionalità e disabilità. La diagnosi precoce, d’altra parte, permette un trattamento più efficace, un periodo di ospedalizzazione più breve, se necessario, e una riduzione dei costi medici a lungo termine. Previene anche le complicazioni inerenti come la non unione, la mal unione, l’osteoartrite prematura e l’osteonecrosi avascolare (come nella frattura dello scafoide). Le fratture occulte e sottili possono essere divise in: (1) fratture associate a traumi ad alta energia; (2) frattura da fatica secondaria allo stress ripetitivo e insolito applicato all’osso con normale resistenza elastica; e (3) frattura da insufficienza risultante da uno stress normale o minimo su un osso con una resistenza elastica diminuita. Il termine “frattura da stress” è più generale e comprende entrambe le ultime due entità. Le fratture pediatriche e microtrabecolari – conosciute come contusioni e contusioni ossee – non rientrano nell’ambito di questo articolo. Il nostro scopo è quello di sensibilizzare sia i clinici che i radiologi a questo problema comune illustrando vari casi di fratture radiograficamente occulte e sottili.
2. Strumenti di imaging
Grazie al rapido progresso tecnologico, vengono costantemente rilasciati nuovi e più efficienti hardware di imaging per tutte le modalità di imaging tra cui CT, MRI, medicina nucleare ed ecografia. Tuttavia, non tutti i reparti possono permettersi tutte le nuove tecnologie, e i radiologi a volte devono affrontare la sfida di fornire le massime prestazioni diagnostiche con strumenti di imaging di base. Questo può essere raggiunto solo garantendo un’alta qualità dell’esame con gli strumenti di imaging disponibili.
2.1. Radiografie convenzionali
La radiografia è il primo passo per il rilevamento delle fratture. L’individuazione di segni sottili di frattura richiede uno standard elevato per la tecnica di acquisizione e un’interpretazione approfondita e sistematica delle immagini radiografiche. La diagnosi corretta si basa principalmente sull’esperienza del lettore. La consapevolezza delle normali caratteristiche anatomiche è cruciale perché l’interprete sia in grado di rilevare i segni sottili di frattura. I cuscinetti adiposi devono essere attentamente esaminati per la convessità, che implica un versamento articolare (ad esempio, nelle articolazioni dell’anca e del gomito). Tuttavia, la tecnica radiografica (in particolare il posizionamento) deve essere ottimale perché questa valutazione sia valida. Le linee ossee devono essere controllate per l’integrità (ad esempio, il bordo acetabolare nell’anca). L’angolazione trabecolare, le linee di impattazione e le bande sclerotiche suggeriscono anche una frattura nelle strutture ossee con una proporzione significativa di osso spugnoso come il femore prossimale.
La regola generale è quella di eseguire due viste ortogonali, ma si dovrebbero aggiungere altre viste specifiche se c’è qualche sospetto di frattura. Inoltre, si dovrebbe essere consapevoli delle lesioni comunemente incontrate e delle loro posizioni. Nel trauma del polso, per esempio, l’interprete deve prestare molta attenzione allo scafoide e al triquetrum, che sono le due ossa carpali più comunemente ferite. Anche il meccanismo del trauma può essere utile per localizzare la potenziale frattura. Una caduta su una mano tesa suggerisce una frattura dello scafoide. Sebbene la presentazione classica consista in una linea radiolucente e nella rottura della corticale, i segni radiografici dipenderanno dal tempo trascorso tra i primi sintomi clinici e il momento dell’esame radiografico, dalla posizione della frattura all’interno dell’osso e dal rapporto tra osso corticale e osso spugnoso. Occorre prestare particolare attenzione nell’analisi della placca subcondrale, che può essere interrotta o deformata. Nelle aree metafisarie, i segni ritardati di frattura includono una banda di sclerosi perpendicolare alle trabecole, mentre le fratture diafisarie possono presentarsi come ispessimento periostale.
La radiografia digitale nota come tomosintesi ha dimostrato di essere superiore alle radiografie convenzionali nel rilevamento della frattura occulta dello scafoide. La tomosintesi ha la capacità di dimostrare le fratture corticali, così come le fratture trabecolari moderatamente spostate. Pertanto, la performance della tomosintesi nel rilevare fratture occulte radiograficamente è considerata paragonabile alla CT.
2.2. Tomografia computerizzata
La tomografia computerizzata multidetettore (MDCT) è uno strumento di imaging molto prezioso per la diagnosi di fratture occulte. La TC ha diversi vantaggi, tra cui il breve tempo di acquisizione (rispetto alla risonanza magnetica), la capacità di acquisire set di dati volumetrici e isotropi, l’opportunità di ricostruire riformazioni multiplanari in qualsiasi piano arbitrario, e un’eccellente risoluzione spaziale. Inoltre, la qualità dell’immagine per la ricostruzione multiplanare può essere aumentata riducendo lo spessore della fetta e il passo di acquisizione. In generale, le strutture ossee sono meglio dimostrate utilizzando un piccolo spot focale e utilizzando un algoritmo “osseo”. La TC contribuisce molto alla diagnosi di fratture occulte raffigurando sottili linee di frattura, superfici articolari depresse o distratte e valutando la perdita ossea. Rileva anche i cambiamenti ossei tardivi come l’aumento della densità midollare, la sclerosi endostale, le linee sclerotiche nell’osso trabecolare e l’ispessimento periostale. Inoltre, la TC aiuta ad escludere altre diagnosi differenziali, soprattutto in caso di edema midollare isolato, confermando l’aspetto normale delle trabecole rimanenti ed escludendo le lesioni che occupano lo spazio come la malignità e l’osteomielite.
Nuova generazione di CT, come il sistema dedicato cone-beam CT (CBCT) per le estremità muscoloscheletriche, può essere utile in varie condizioni, come l’artrite e fratture occulte. Anche se la CBCT dedicata alle estremità muscolo-scheletriche è ancora una questione di ricerca, ha dimostrato di essere di potenziale beneficio come un’aggiunta a CT e MRI. Offre la possibilità di imaging volumetrico, che può essere utile in caso di sospette fratture occulte. Fornisce anche una maggiore risoluzione spaziale e una dose potenzialmente ridotta rispetto alla CT.
2.3. La risonanza magnetica
Le prestazioni diagnostiche della risonanza magnetica nel rilevamento di fratture occulte hanno dimostrato di essere paragonabili, o migliori della MDCT. Infatti, mentre la specificità di entrambi CT e MRI per la diagnosi di frattura può essere fino al 100%, la sensibilità è stata riportata come più alta per MRI. La superiorità della risonanza magnetica rispetto a qualsiasi altra modalità di imaging, compresa la MDCT, per l’individuazione di fratture occulte dell’anca è ormai riconosciuta. Per esempio, un’estensione intertrocanterica occulta di una frattura del grande trocantere può essere apprezzata più efficacemente con la RM. Inoltre, la risonanza magnetica è estremamente utile per individuare le anomalie dei tessuti molli associati, in particolare le lesioni legamentose. La risonanza magnetica è ora considerata lo standard in questo contesto. Tuttavia, a causa della sua relativa indisponibilità in situazioni di emergenza e dei costi elevati, la RMN può essere eseguita solo in “pazienti ad alto rischio” con radiografie negative. Per esempio, quando si sospetta una frattura occulta dell’anca, i pazienti con mobilità ridotta al basale e dolore alla compressione assiale sono considerati a rischio e, quindi, dovrebbero essere esaminati con la RMN. I segni MRI di fratture occulte sono evidenti diverse settimane prima che appaiano i segni radiografici. Nell’anca, un protocollo RM limitato e conveniente, con solo immagini coronali pesate in T1, può consentire una diagnosi affidabile o l’esclusione di una frattura occulta in pochissimo tempo, per esempio, 7 minuti. In genere, si osserva un’ipointensità lineare sulle immagini T1 W. La risonanza magnetica è anche altamente sensibile alle anomalie del midollo che circondano la linea di frattura, che appaiono come ipointensità sulle immagini T1 W e iperintensità sulle sequenze sensibili ai fluidi. Tali cambiamenti di segnale si pensa siano una combinazione di edema del midollo osseo, emorragia intraossea, e/o tessuto di granulazione e aiutano a identificare anche le fratture non dislocate. Tuttavia, in assenza di una storia di trauma e di ipointensità lineare sulle immagini T1 W, l’edema midollare isolato può rappresentare altre patologie come l’osteoma osteoide e l’osteomielite sclerosante.
Anche se 1,5 T e 3 T MR è considerato come l’attuale gold standard per l’individuazione di fratture radiograficamente occulte, ultra-alto campo MR fornire un più alto rapporto segnale-rumore e, pertanto, dovrebbe essere superiore a 1,5 T e 3 T. La risonanza magnetica ad altissimo campo sembra essere promettente nella diagnosi di una varietà di condizioni muscoloscheletriche, compresi i traumi, ma non è ancora utilizzata nella routine quotidiana.
2.4. Medicina nucleare
Il metodo più tradizionale è la scintigrafia ossea. Anche se la scintigrafia è altamente sensibile per il rilevamento di fratture occulte, la sua mancanza di specificità limita la sua utilità diagnostica. Tuttavia, quando la risonanza magnetica non è disponibile, la scintigrafia può essere di valore, soprattutto in assenza di anamnesi di trauma, per esempio, per il rilevamento di fratture da insufficienza e fatica. Mentre la radiografia può mostrare solo segni tardivi di reazione ossea (come l’ispessimento periostale e la banda di sclerosi), l’esame scintigrafico permette di individuare più precocemente i cambiamenti ossei. Per quanto riguarda la tomografia a emissione di positroni (PET) con fluoro-18 2-deossi-D-glucosio (FDG), è fondamentale essere consapevoli che le fratture occulte possono essere responsabili di un marcato assorbimento metabolico e, quindi, rappresentare un potenziale falso positivo della malattia metastatica. La tomografia computerizzata integrata a emissione di fotoni singoli (SPECT)/CT combina il rilevamento del metabolismo osseo anormale con la SPECT, al preciso dettaglio anatomico fornito dalla CT ad alta risoluzione. Per esempio, la SPECT/CT può essere interessante nel rilevamento di fratture occulte radiografiche del polso e altre lesioni legate allo sport. Ultrasonografia
L’ecografia ad alta frequenza ha dimostrato di essere utile, in particolare nella popolazione pediatrica. In questo caso, e in un contesto di emergenza, l’ecografia può essere più accessibile e meno dispendiosa in termini di tempo rispetto alle radiografie e ha un’elevata specificità e sensibilità nella valutazione delle sospette fratture delle ossa lunghe. L’utilità dell’ecografia è stata dimostrata anche per gli adulti con sospetto di trauma al polso o frattura da fatica/stress. Recentemente, è stato suggerito che l’ecografia terapeutica può essere utile come valutazione primaria delle lesioni da stress osseo; tuttavia, il suo beneficio sembra essere più evidente in pazienti selezionati ad alto rischio piuttosto che nella popolazione generale.
3. Fratture da trauma ad alta energia
Le lesioni ossee occulte possono derivare da un colpo diretto all’osso da forze di compressione delle ossa adiacenti l’una contro l’altra o da forze di trazione durante una lesione da avulsione. Le lesioni del piatto tibiale, dell’anca, della caviglia e del polso sono spesso mancate. In una frattura del piatto tibiale, si dovrebbe cercare qualsiasi rottura dei bordi corticali posteriori e anteriori del piatto. L’impattazione dell’osso subcondrale apparirà come un aumento della sclerosi dell’osso subcondrale (Figura 1). Nell’anca, le fratture acetabolari posteriori presentano anch’esse risultati radiografici sottili. Le linee acetabolari dovrebbero quindi essere esaminate attentamente tenendo presente che il bordo posteriore, che è più difficile da vedere ai raggi X, è più frequentemente fratturato del bordo anteriore (Figura 2). Nel polso, l’individuazione delle fratture dell’osso carpale è spesso difficile, con fino al 18% delle fratture dello scafoide radiograficamente occulte. Fratture carpali, soprattutto lo scafoide, sono associati al rischio di necrosi avascolare. In radiografie del polso apparentemente normali di pazienti sintomatici, se c’è una storia di una caduta su una mano tesa con dolore nella tabacchiera anatomica, suggerendo una lesione dello scafoide, l’esame iniziale con viste oblique posteroanteriori, laterali e di pronazione deve essere integrato da altre viste specifiche come la supinazione obliqua e la vista “scafoide”. È necessario un attento esame delle cortecce per l’evidenza di discontinuità o offset e dell’osso cancelloso per la lucidità (Figura 3).
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Una donna di 56 anniuna donna di 56 anni che presenta dolore al ginocchio sinistro dopo una caduta. (a) La radiografia iniziale anteroposteriore è stata considerata normale, tuttavia, si nota una sottile rottura corticale del bordo anteriore del piatto tibiale mediale, mediale alla spina tibiale (freccia). (b) La risonanza magnetica coronale pesata in T1 conferma la rottura corticale (freccia) e mostra una frattura estesa attraverso la tibia prossimale. (c) L’immagine coronale pesata con densità protonica con saturazione del grasso mostra un esteso edema nell’osso subcondrale. Si noti anche l’ipersegnale adiacente al legamento collaterale mediale corrispondente a una distorsione di grado I (punte di freccia).
Frattura acetabolare posteriore in una donna di 49 anni che presenta dolore all’anca dopo una caduta. (a) La radiografia anteroposteriore dell’anca sinistra mostra una linea radiolucente attraverso la parete acetabolare posteriore (frecce). (b) La TAC assiale conferma la frattura acetabolare (freccia).
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Un uomo di 26 anniun uomo di 26 anni che presenta dolore al polso dopo essere stato aggredito. (a) La radiografia iniziale anteroposteriore mostra una sottile lucidità lineare all’interno dello scafoide che si estende alla superficie articolare dello scafoide che è stata trascurata (freccia). (b) La vista iniziale dello scafoide era negativa. (c) Le radiografie anteroposteriori di controllo, 12 giorni dopo, mostrano un’evidente frattura dello scafoide (frecce).
La frattura dello scafoide di solito si verifica sul lato dorsale per impingement dallo stiloide ulnare o avulsione del forte attacco legamentoso. La frattura dorsale da avulsione o “chip fracture” appare come un piccolo frammento osseo sull’aspetto dorsale del triquetrum ed è meglio rilevato sulla vista laterale (Figura 4). Quando la radiografia è negativa in pazienti con un alto sospetto di frattura, sia la RMN che la MDCT sono utili. Tuttavia, è stato dimostrato che la risonanza magnetica è superiore per rilevare fratture trabecolari nelle ossa carpali.
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Frattura triquetrale dorsale del polso sinistro in un uomo di 30uomo di 30 anni dopo un trauma. La radiografia anteroposteriore mostra un aspetto normale. (b) La radiografia laterale dello stesso polso mostra una frattura a scheggia sull’aspetto dorsale del triquetrum (freccia).
La tuberosità maggiore dell’omero è anche una sede illustrativa di fratture occulte. La lesione ossea può seguire le convulsioni, la lussazione gleno-omerale, l’abduzione forzata o l’impattazione diretta. Sono comunemente scoperti su MRI in pazienti sintomatici con sospetto di strappo della cuffia dei rotatori. Le immagini coronali sono le più adatte per il rilevamento. Appaiono come linee oblique crescentiche circondate da un modello di edema midollare (Figura 5). La cuffia dei rotatori deve essere ispezionata poiché le lesioni legamentose associate sono comuni. Nella caviglia, i malleoli e le ossa tarsali devono essere controllati attentamente per eventuali rotture corticali e linee radiolucenti che possono rivelare una frattura. La consapevolezza della posizione esatta del dolore aiuterà a dirigere l’attenzione dell’interprete nella ricerca di segni molto sottili di frattura (Figura 6).
Frattura traumatica della tuberosità maggiore in un uomo di 51 anni che presenta dolore alla spalla sinistra dopo una caduta sul ghiaccio. Le radiografie iniziali erano normali. La risonanza magnetica coronale a recupero di inversione mostra una linea di frattura (freccia) attraverso la tuberosità maggiore circondata da un modello di edema midollare.
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Frattura sottile dell’astragalo anteriore in un uomo di 39uomo di 39 anni che presenta dolore alla caviglia dopo una caduta. (a) La radiografia anteroposteriore mostra una sottile linea obliqua radiolucente attraverso l’astragalo (frecce bianche). (b) La riformazione sagittale della TAC conferma la presenza di una frattura anteriore dell’astragalo con offset corticale (freccia nera).
Le fratture da avulsione, che consistono in un frammento osseo staccato derivante da un legamento o un tendine che si stacca dall’osso, possono anche presentarsi con sottili segni radiografici. Minuscoli frammenti ossei vicino al presunto sito di attacco di un legamento suggeriscono questa diagnosi. Siti comuni sono il piatto tibiale laterale (la frattura di Segond), la tuberosità spinale della tibia risultante dall’avulsione del legamento crociato anteriore, e la tuberosità ischiatica.
4. Fratture da fatica
Le fratture da fatica si verificano quando un osso sano è esposto a stress ripetuto. L’osso è un tessuto vivente, con la capacità di ripararsi; le fratture da fatica si verificano quando le lesioni ripetute superano la capacità di riparazione dell’osso. Questo tipo di frattura non si verifica come un singolo evento, ma piuttosto in modo incrementale come una sequenza di eventi cellulari che iniziano con un aumento dell’attività osteoclastica. Le microfratture si verificano più tardi e sono accompagnate da un edema del midollo osseo, che può essere rilevato alla risonanza magnetica. Questa fase appare alla risonanza magnetica come un modello isolato di edema midollare senza una linea di frattura ed è chiamata reazione allo stress. Poi, si forma nuovo osso periostale e può essere visibile alla radiografia. Le fratture corticali complete si verificano se lo stress ripetitivo continua. Solo il rilevamento tempestivo e la gestione appropriata possono interrompere questa sequenza.
Le fratture da fatica sono più frequenti nelle donne, il che può essere dovuto alle ossa relativamente più piccole delle donne. Inoltre, la gravidanza è un fattore di rischio ben riconosciuto per la frattura da fatica del collo del femore. Mentre le fratture fibulari e metatarsali hanno un basso rischio di complicazioni, altri siti tra cui il collo femorale, la tibia mediana, lo scafoide, l’astragalo e altre fratture intraarticolari sono soggetti a complicazioni come l’unione ritardata, la mancata unione e lo spostamento. Il sito della frattura da insufficienza può essere specifico per l’attività: per esempio, i giocatori di rugby e di basket sono più inclini a fratture navicolari, mentre i ginnasti hanno un rischio maggiore per le fratture talari (Figura 7). I corridori di lunga distanza sono a maggior rischio di fratture pelviche, tibiali (Figure 8 e 9) e fibulari. Nell’esercito, il calcagno (Figura 10) e i metatarsi sono le lesioni più comunemente citate, soprattutto nelle nuove reclute. I giocatori di biliardo sono a rischio di fratture degli arti superiori (Figura 11).
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Frattura da fatica dell’astragalo in un giocatore di basketgiocatore di basket maschio di 25 anni con dolore al piede posteriore destro e alla caviglia, senza storia di trauma e una radiografia iniziale normale (non mostrata). (a) La radiografia laterale di un mese mostra un aspetto normale. (b) La risonanza magnetica sagittale pesata in T1 mostra una linea di frattura irregolare (freccia) all’interno di un’area mal definita di ipointensità corrispondente a un edema del midollo osseo.
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Frattura da fatica diafisaria prossimale della tibia in un uomo di 20 anniuomo di 20 anni con una storia di jogging regolare. (a) La radiografia laterale non mostra linee di frattura evidenti ma una sottile reazione periostale localizzata della corteccia tibiale mediale (frecce). (b) Immagine sagittale riformattata CT acquisita 1 mese dopo la radiografia mostra una ipoattenuazione lineare nella corteccia tibiale (punta di freccia), così come un evidente ispessimento periostale (frecce). (c) L’immagine sagittale T2 pesata e satura di grasso acquisita lo stesso giorno mostra un’area di iperintensità diffusa sulla tibia prossimale (frecce), che è coerente con la presenza di una frattura tibiale prossimale.
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Frattura da fatica metafisaria prossimale della tibia in un giovane di 27 anni.anni, una recente recluta militare di sesso maschile. (a) La radiografia anteroposteriore è nei limiti della norma. (b) L’immagine RM coronale pesata in T1 mostra una marcata ipoattenuazione lineare lungo la metafisi tibiale mediale (freccia) circondata da un’ipointensità diffusa in linea con l’edema post-traumatico.
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Frattura da fatica calcaneare in un corridore di 30 anni.corridore maschio di 30 anni. Le radiografie erano normali (non mostrate). (a) Sagittale T1-pesato e (b) breve tau immagini di recupero di inversione mostrano una lineare ipointensità (frecce) della tuberosità calcaneare all’interno di edema midollare diffuso, che appare come una zona mal definita di iperintensità su una sequenza di impulso sensibile ai fluidi (punte di freccia).
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Frattura da stress del radio destro in un uomo di 40uomo di 40 anni, giocatore di biliardo semiprofessionista, senza storia di trauma e che lamenta dolore all’avambraccio destro da un mese. (a) La radiografia anteroposteriore mostra una reazione periostale della corteccia radiale mediale (freccia) ma non si vede la linea di frattura. (b) CT coronale riformattata mostra la linea di frattura monocorticale attraverso l’ispessimento periostale (punte di freccia). (c) La risonanza magnetica coronale T2 pesata con grasso soppresso mostra un’iperintensità intramidollare all’interno del midollo osseo (freccia) corrispondente all’edema midollare.
L’esame radiografico mostra solitamente segni ritardati di frattura fino a 2 o 3 mesi dopo la lesione iniziale. In una regione ossea con un’alta proporzione di osso cancelloso (ad esempio, il collo del femore), una frattura da fatica appare come una banda sclerotica trasversale mal definita (a contatto o vicino alla corteccia mediale), con un ispessimento periostale che appare in una fase successiva. In caso di stress continuo, si può osservare una linea di frattura attraverso la corteccia ispessita e una regione di sclerosi. La risonanza magnetica è di grande valore per la diagnosi precoce e la visualizzazione dell’edema midollare, mentre la scintigrafia è utile per mostrare l’aumento dell’attività metabolica nell’osso. Tuttavia, la RM è preferita perché la scintigrafia manca di specificità. In caso di edema midollare isolato nella RM senza una linea di frattura, la diagnosi di frattura da fatica può essere più complicata, e devono essere escluse altre condizioni come l’edema transitorio e l’osteoma osteoide. L’imaging aggiuntivo tramite TC è garantito in questi casi.
5. Fratture da insufficienza
Le fratture da insufficienza si verificano in ossa indebolite. Anche se l’osteoporosi è una causa classica, altre condizioni che portano alla demineralizzazione dell’osso sono fattori di rischio ben riconosciuti. Questi includono precedente radioterapia e chemioterapia, soprattutto in un contesto di tumore maligno ginecologico, insufficienza renale cronica, malattie reumatologiche croniche e terapia con corticosteroidi. Nelle ossa lunghe, le malattie articolari croniche come l’artrite reumatoide sono associate a deformità angolare e contrazione della flessione, aumentando lo stress sull’osso intorno alle articolazioni e, quindi, il rischio di frattura da insufficienza. Le fratture pelviche, sacrali e del femore prossimale sono di crescente importanza soprattutto con l’invecchiamento della popolazione.
L’osso sacro è solitamente mascherato dalla sovrapposizione di gas intestinali nelle radiografie convenzionali, e i sottili risultati radiografici sono solitamente non diagnostici e persino fuorvianti. Il caratteristico modello ad “H” è stato correlato a modelli biomeccanici delle attività del paziente. I piani parasagittali verticali corrispondono alla regione di massimo stress durante la deambulazione, mentre la frattura orizzontale si sviluppa più tardi, secondaria alla perdita di supporto laterale da parte delle fratture parasagittali. La risonanza magnetica è la tecnica di imaging primaria in questo caso, con il modello di risonanza magnetica più comune che mostra un edema del midollo osseo e una linea di frattura (Figura 12). Le viste coronali sono molto utili nelle fratture sacrali, permettendo l’individuazione della componente orizzontale, specialmente con sequenze sensibili ai fluidi. Anche se l’osso sacro è il più comunemente coinvolto, le fratture da insufficienza pelvica sono spesso multiple, e altre sedi tipiche dovrebbero essere menzionate.
Frattura da insufficienza alare sacrale destra in una donna di 29 anni con una storia di 9 anni di terapia corticosteroidea per lupus eritematoso sistemico. Le radiografie convenzionali hanno mostrato un aspetto normale (non mostrato). La risonanza magnetica coronale a recupero di inversione mostra un’area di iperintensità nell’ala sacrale destra (frecce bianche), centrata su un’ipointensità lineare corrispondente alla linea di frattura (punta di freccia nera).
Le fratture prossimali del femore di solito si verificano in pazienti osteoporotici, e i loro segni includono sottile angolazione del collo, angolazione trabecolare, e linea di impronta subcapitale. Una vista laterale a gambe di rana può essere utile se il grande trocantere è abbastanza corto. Tuttavia, il posizionamento può essere difficile a causa del dolore all’anca. Nei pazienti con un forte sospetto di frattura femorale prossimale e radiografie negative, la risonanza magnetica limitata alle immagini coronali T1 W e la scintigrafia possono essere molto utili (Figure 13 e 14). Tale opzione, con un tempo d’esame limitato, è conveniente e permette un’esclusione o una conferma affidabile della diagnosi, evitando un’inutile permanenza in ospedale o un trattamento ritardato. Inoltre, la risonanza magnetica aiuta a rilevare le anomalie dei tessuti molli che sono più frequenti nelle lesioni femorali, acetabolari e pubiche rispetto alle lesioni sacrali. Fratture concomitanti sono anche frequentemente visto in siti tipici pelvici.
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Avulsione ossea parziale dei muscoli glutei al grande trocantere in un uomo di 59 anni che si è presentato con unauomo di 59 anni che si è presentato con dolore all’anca destra senza una storia di trauma. La vista di Lauenstein e le radiografie antero-posteriori (non mostrate) non hanno mostrato una linea di frattura evidente o un’interruzione dei contorni ossei nell’acetabolo o nel collo femorale destro. (a) La risonanza magnetica coronale pesata in T1 mostra una linea di frattura incompleta che si estende parzialmente dal grande trocantere (freccia). (b) Coronale breve tau inversione di recupero MRI mostra iperintensità eterogenea nella stessa regione (freccia) così come iperintensità all’interno dei muscoli gluteo medio e minimo (punte di freccia) coerente con tessuto edema ed ematoma.
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Frattura da insufficienza subcapitale in un uomo di 55 anni conuomo di 55 anni con un dolore all’anca sinistra senza una storia di trauma. Le radiografie anteroposteriori e della vista Lauenstein centrate sull’anca sinistra non mostrano una linea di frattura evidente, ma è stata notata una lieve osteofitosi acetabolare coerente con l’osteoartrite dell’anca (non mostrato). (a) La risonanza magnetica coronale pesata in T1 mostra una banda lineare a basso segnale attraverso il collo femorale corrispondente a una linea di frattura (punte di freccia). (b) La scintigrafia ossea mostra un assorbimento focale (freccia) corrispondente alla frattura.
6. Conclusione
Le fratture occulte e sottili sono spesso un difficile problema diagnostico nella pratica clinica quotidiana. I radiologi dovrebbero essere consapevoli delle diverse situazioni e dei meccanismi di queste lesioni così come dei sottili segni radiografici che si possono incontrare in ogni situazione. La conoscenza delle immagini normali e la considerazione del contesto clinico sono di grande valore per migliorare l’individuazione di queste fratture sia sulle radiografie convenzionali che con strumenti di imaging più avanzati.
Discorso
A. Guermazi ha ricevuto onorari di consulenza da Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono e Stryker. È il presidente del Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC. F. Roemer è il CMO di BICL e ha ricevuto onorari di consulenza da Merck Serono e dal National Institute of Health. M. Crema e M. Marra sono azionisti di BICL. Gli altri autori non hanno dichiarato nulla da rivelare.
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