Esito a lungo termine dopo la riparazione della valvola mitrale: un’analisi dei fattori di rischio

Abstract

Obiettivo: La riparazione della valvola mitrale è il gold standard per ripristinare la funzione della valvola mitrale ed è ormai noto per avere buoni risultati a lungo termine. Al fine di aiutare il processo decisionale perioperatorio, abbiamo analizzato il nostro collettivo per trovare fattori di rischio indipendenti che influenzano il loro risultato. Metodi: Abbiamo studiato retrospettivamente i nostri primi 175 pazienti adulti consecutivi (età media: 64 ± 10,4 anni; 113 maschi) sottoposti a riparazione primaria della valvola mitrale associata a qualsiasi altra procedura cardiaca tra gennaio 1986 e dicembre 1998. I fattori di rischio che influenzano i reinterventi e la sopravvivenza tardiva sono stati tracciati in un’analisi uni- e multivariata. Risultati: La mortalità operatoria è stata del 3,4% (6 morti, 0-22° giorno postoperatorio (POD)). La mortalità tardiva è stata del 9,1% (16 decessi, 3°-125° POM). Il reintervento è stato necessario in cinque pazienti. L’analisi attuariale Kaplan-Meier ha dimostrato una sopravvivenza a 1 anno del 96 ± 1%, a 5 anni dell’88 ± 3% e a 10 anni del 69 ± 8%. La libertà da reinterventi era del 99% a 1 anno dopo la riparazione, del 97 ± 2% dopo 5 anni e dell’88 ± 6% dopo 10 anni. L’analisi multivariata ha dimostrato che la classe NYHA residua III e IV (p = 0,001, RR 4,55, 95% CI: 1,85-14,29), scarsa frazione di eiezione preoperatoria (p = 0,013, RR 1,09, 95% CI: 1.02-1,18), MR funzionale (p = 0,018, RR 4,17, 95% CI: 1,32-16,67), e MR ischemico (p = 0,049, RR 3,13, 95% CI: 1,01-10,0) erano tutti predittori indipendenti di morte tardiva. Il rigurgito mitrale persistente al settimo POD (p = 0,005, RR 4,55, 95% CI: 1,56-20,0), l’età inferiore ai 60 anni (p = 0,012, RR 8,7, 95% CI: 2,44-37,8), e l’assenza di anello protesico (p = 0,034, RR 4,76, 95% CI: 1,79-33,3) erano tutti fattori di rischio indipendenti per il reintervento. Conclusioni: La riparazione della valvola mitrale fornisce un’eccellente sopravvivenza. Tuttavia, il risultato a lungo termine può essere influenzato negativamente da fattori di rischio perioperatori. Il rischio di reintervento è maggiore nei pazienti più giovani con un rigurgito mitrale residuo e senza annuloplastica anulare.

1 Introduzione

Il concetto di correzione del rigurgito mitrale tramite l’eliminazione del sito di perdita è stato introdotto da Merendino et al. nel 1959 con la loro tecnica di annuloplastica posteromediale. Nel 1969, Carpentier ha proposto una tecnica standardizzata di riparazione mitrale che, come principio chiave, diminuisce lo sforzo sull’apparato subvalvolare ancora malato. Un gran numero di studi ha dimostrato che la riparazione del rigurgito degenerativo della valvola mitrale offre una mortalità operativa ridotta e una migliore sopravvivenza libera da eventi rispetto alla sostituzione della valvola mitrale. Questo ha portato ad un aumento dell’uso di tecniche di riparazione rispetto alla sostituzione in molte impostazioni come reumatica, infettiva, e la malattia ischemica della valvola mitrale. Il tasso di sopravvivenza di Kaplan-Meier a 20 anni dopo la riparazione del rigurgito della valvola mitrale degenerativa era del 48% (95% CI: 40-57%), che è simile al tasso di sopravvivenza per una popolazione normale con la stessa struttura di età. La libertà di sopravvivenza a dieci anni dopo una nuova chirurgia della valvola mitrale varia dal 72% al 90%. I fattori di rischio che influenzano gli esiti precoci e tardivi dei pazienti con rigurgito della valvola mitrale dovrebbero essere valutati per aiutare il processo decisionale perioperatorio per una gestione ottimale. L’eccellente risultato a lungo termine è già descritto da mani esperte, ma esistono pochi dati per definire parametri prognostici preziosi durante il periodo perioperatorio per i risultati a lungo termine. Oltre alla competenza chirurgica, la selezione del paziente e la corretta indicazione per la riparazione della valvola mitrale (MVR) possono influenzare significativamente i risultati a lungo termine. A questo proposito, abbiamo pianificato il presente studio per identificare quelle variabili che nella nostra esperienza sono state associate ad un aumento del rischio di risultati avversi a lungo termine.

2 Pazienti e metodi

2.1 Caratteristiche dei pazienti

Questa serie ha incluso i primi 175 pazienti consecutivi (età media: 64 anni) sottoposti a MVR nella nostra istituzione dal gennaio 1986 al dicembre 1998. Ogni MVR fatta come procedura singola o associata a qualsiasi altra procedura cardiaca è stata inclusa in questo studio. I dati sulle variabili pre-, intra- e post-operatorie sono stati raccolti retrospettivamente dal nostro database e dalle cartelle cliniche dei pazienti da un unico ricercatore (MAR). I dati demografici e operativi sono riassunti nella tabella 1.

2.2 Procedure chirurgiche

Le operazioni sono state eseguite tramite sternotomia mediana, canulazione aorto-bicavale, e la tecnica standard di bypass cardiopolmonare con ipotermia moderata (30-32 °C). La protezione miocardica è stata ottenuta con cristalloide intermittente anterograda o cardioplegia a sangue freddo combinata con raffreddamento topico. L’ecocardiografia transesofagea intraoperatoria è stata eseguita di routine prima e dopo la riparazione dal 1 gennaio 1992.

La valvola mitrale è stata esposta attraverso l’atriotomia sinistra standard. L’analisi della valvola dopo la classificazione funzionale di Carpentier ha mostrato un normale movimento del lembo (tipo I) in 37 pazienti (21%). La maggior parte dei pazienti (n = 131, 75%) aveva un prolasso del lembo posteriore con rottura di una o più corde (tipo II). Infine, il movimento limitato del lembo (tipo III) è stato diagnosticato in sette pazienti (4%). La tecnica di riparazione è stata fondamentalmente standardizzata con resezione quandrangolare del foglietto posteriore prolassato e plicatura dell’anulus con sutura Prolen 3-0 senza plastica scorrevole; l’annuloplastica è stata effettuata con anello Carpentier-Edwards. Un’annulovalvuloplastica è stata eseguita in 122 (70%) pazienti, un’annuloplastica da sola in 35 (20%) pazienti, e una valvuloplastica senza anello protesico in 18 (10%) pazienti perché l’anulus posteriore è stato trovato non dilatato durante l’ispezione di routine della valvola. In 57 pazienti (32%), un’altra procedura cardiaca è stata associata alla MVR, 30 (17%) hanno avuto un innesto di bypass arterioso coronarico (CABG), 23 (13%) hanno avuto una procedura valvolare complementare, e 4 (2%) hanno avuto sia CABG che un intervento valvolare. Nell’immediato periodo postoperatorio, tutti i pazienti sono stati anticoagulati con un dosaggio moderato di eparina IV seguito da anticoagulazione orale con acenocumarolo (Novartis, Basilea, Svizzera) per 3 mesi, a meno che i pazienti non avessero un’altra valvola protesica o una fibrillazione atriale cronica che indicava l’anticoagulazione a tempo indeterminato. Gli eventi operativi sono stati definiti come quelli che si sono verificati entro 30 giorni dopo l’intervento o più a lungo se è stato durante lo stesso ricovero. La qualità della riparazione è stata considerata riuscita quando l’ecocardiografia transtoracica precoce ha mostrato solo una banale incompetenza della valvola mitrale (MVI) residua di 0-1/4, accettabile quando il punteggio dell’eco era 2/4, e fallita quando il punteggio era 3-4/4.

2.3 Follow-up

I dati sull’esito a lungo termine sono stati ottenuti tramite questionari indirizzati una sola volta al medico responsabile dei pazienti (tasso di risposta 82%) e tramite intervista telefonica a tutti i pazienti viventi e ai familiari o vicini in caso di morte. Ulteriori informazioni sulle complicazioni sono state ottenute dai rapporti ospedalieri e dai certificati di morte dell’Ufficio federale dello stato civile. Alla fine, 8 dei 175 pazienti sono stati definitivamente persi. Il follow-up era quindi completo al 95,4% e rappresentava 728 pazienti-anni con una media di 8,7 anni e un range da 2,3 a 18,1 anni.

Abbiamo usato le linee guida pubblicate per riportare la morbilità e la mortalità legate alla valvola dopo l’operazione valvolare cardiaca della STS/AATS . Gli eventi avversi valvolari riportati sono stati tutti chiaramente cardiaci, morte improvvisa o ri-interventi dovuti a complicazioni legate alla valvola.

2.4 Analisi statistica

L’analisi dei dati è stata fatta su una base intention-to-treat ed è stata eseguita utilizzando un pacchetto software statistico JMP (JMP v. 5.1) del SAS Institute Inc. (Cary, NC 27513, USA) su un computer Macintosh. Le variabili continue sono state fornite come media ± SD e confrontate con il test t di Student per le variabili parametriche e Wilcoxon per quelle non parametriche. I dati categorici sono stati analizzati univocamente con il test χ2 o il test esatto di Fischer. La sopravvivenza attuariale e la libertà dal reintervento sono state calcolate con il metodo Kaplan-Meier e sono state confrontate univocamente usando la statistica log-rank. Per identificare i fattori di rischio indipendenti significativi che influenzano la mortalità tardiva, tutti i fattori con una significatività inferiore a 0,1 sono stati inseriti nell’analisi multivariata. Il rapporto di rischio e gli intervalli di confidenza al 95% sono stati calcolati utilizzando un modello di Cox a rischio proporzionale. Un p-value inferiore a 0,05 è stato quindi considerato statisticamente significativo.

3 Risultati

Utilizzando il classico approccio Kaplan-Meier, la libertà da morti combinate precoci e tardive e da reinterventi era del 96 ± 1% a 1 anno, 86 ± 3% a 5 anni, e 61 ± 8% a 10 anni (Fig. 1 ).

3.1 Mortalità precoce

Sei pazienti (3,4%) sono morti perioperatoriamente dal momento dell’operazione al 22° giorno postoperatorio (POD). Due decessi erano dovuti a un grave shock cardiogeno, uno a una grave emorragia intrattabile, uno a un tamponamento tardivo non diagnosticato, un’embolia polmonare massiva in un testimone di Geova e uno a un’insufficienza d’organo multipla secondaria alla polmonite da Pseudomonas aeruginosa. L’analisi multivariata ha mostrato che il MR ischemico e lo stato funzionale NYHA IV erano fattori di rischio indipendenti per la mortalità precoce.

3.2 Mortalità tardiva

La mortalità complessiva era del 12,6% (22/175). Sei pazienti sono morti perioperatoriamente, lasciando 169 pazienti per il follow-up a lungo termine. Ci sono stati 16 decessi tardivi (9,1%). L’analisi attuariale Kaplan-Meier ha mostrato una sopravvivenza a 1 anno del 96 ± 1%, a 5 anni dell’88 ± 3% e a 10 anni del 69 ± 8%. La maggior parte dei pazienti che sono morti erano in classe NYHA III e IV e il 75% erano morti legate al cuore con otto cardiopatie ischemiche terminali, due morti improvvise e due fallimenti cardiaci (Fig. 2 ).

L’analisi univariata (Tabella 2) ha dimostrato che l’età superiore ai 60 anni, l’insufficienza cardiaca congestizia residua, l’eziologia ischemica, la procedura di annuloplastica solitaria, le operazioni valvolari-associate, la risonanza magnetica residua, il tempo di clampaggio aortico più lungo e la durata CPB più lunga erano significativamente correlati a tassi di sopravvivenza inferiori. L’anulusvalvuloplastica e la malattia degenerativa della valvola erano associate a una sopravvivenza più elevata.

Con analisi multivariata, i predittori indipendenti di una ridotta sopravvivenza a lungo termine erano la classe NYHA residua III e IV, la MR ischemica, la MR funzionale e la frazione di eiezione preoperatoria. I fattori indipendenti di decessi tardivi sono elencati nella tabella 4.

3.3 Fattori predittivi di reintervento

L’assenza di reintervento era del 99% a 1 anno, del 97 ± 2% a 5 anni e dell’88 ± 6% a 10 anni. Il tasso annuale linearizzato di fallimento della valvola aumenta progressivamente con gli anni postoperatori, passando dallo 0,8% paziente-anno all’1,6% paziente-anno. Ci sono stati quattro reinterventi legati alla valvola da 2 a 95 mesi postoperatori e un trapianto di cuore per cardiomiopatia dilatativa terminale con progressivo rigurgito valvolare residuo 24 mesi dopo la riparazione iniziale della valvola mitrale. Le due operazioni più precoci (seconda e terza POM) erano dovute a un fallimento tecnico con lacerazione del lembo e perdita della sutura anulare. I due più recenti (52° e 95° POM) avevano rottura posteriore del lembo e progressiva dilatazione dell’anulus posteriore a causa dell’assenza di impianto dell’anello protesico. Tutti erano rigurgito mitrale degenerativo.

I fattori significativi per i rischi di reintervento sono riassunti nella tabella 3.

Con analisi multivariata, i predittori indipendenti di maggiori rischi di reintervento erano i pazienti più giovani di 60 anni, l’assenza di anello protesico e la presenza di un’insufficienza mitralica postoperatoria a 7 giorni superiore al grado I. (Tabella 4).

4 Discussione

4.1 Risultato a lungo termine

Dall’introduzione di tecniche standardizzate per la ricostruzione della valvola mitrale da parte di Carpentier, Duran e colleghi, la riparazione della valvola mitrale è diventata il trattamento chirurgico di scelta per il rigurgito mitrale. I predittori indipendenti di mortalità dopo qualsiasi procedura mitrale come l’invecchiamento, la classe funzionale NYHA IV, il sesso femminile, il diabete, la malattia coronarica, il precedente attacco ischemico transitorio e l’insufficienza renale sono già stati descritti. I nostri risultati di sopravvivenza a breve e lungo termine erano simili a quelli ottenuti in uno studio recente con una sopravvivenza a 10 anni del 68 ± 2%. La nostra mortalità complessiva è stata del 12,5% nella riparazione della valvola mitrale per qualsiasi eziologia; questo è abbastanza simile ai risultati trovati in letteratura che variano tra il 4,5% in Italia e il 18% in Alabama.

Il risultato principale di questo studio è l’identificazione dei fattori perioperatori associati a un risultato subottimale a lungo termine, che aiutano il processo decisionale perioperatorio per migliorare la gestione nelle impostazioni complicate. L’eziologia della risonanza magnetica gioca un ruolo importante. Abbiamo dimostrato che la MR degenerativa è un fattore che influenza positivamente l’esito tardivo, mentre il rigurgito mitralico ischemico (IMR) e funzionale (FMR) agiscono entrambi negativamente sulla prognosi a lungo termine. Il rigurgito mitralico ischemico è la seconda causa più comune per la chirurgia mitralica nei paesi occidentali con un forte impatto sulla sopravvivenza tardiva. Nei nostri casi, la riparazione è stata eseguita a causa della dilatazione anulare, mentre nei pazienti con movimento alterato del lembo la valvola era stata sostituita. L’IMR rimane oggetto di molti dibattiti e solo recentemente sono state acquisite importanti conoscenze sui meccanismi fisiopatologici sottostanti alla condizione. È stato dimostrato che la dilatazione anulare è solo una delle cause dell’IMR, mentre il legamento del lembo, lo spostamento del muscolo papillare e il rimodellamento ventricolare svolgono ruoli importanti. In uno studio che confrontava la riparazione con la sostituzione, la mortalità tardiva non era statisticamente diversa con una probabilità di sopravvivenza globale del 67 ± 7% a 5 anni dopo la riparazione contro il 73 ± 9% dopo la sostituzione. Infatti, nella IMR, la sopravvivenza a lungo termine dipende dalle condizioni preoperatorie del ventricolo sinistro e dai meccanismi fisiopatologici sottostanti come la frazione di eiezione preoperatoria e l’ipertensione polmonare preoperatoria, piuttosto che dalla scelta della procedura operativa. Si nota che la rivascolarizzazione da sola non elimina gli effetti negativi a lungo termine anche di IMR lieve.

Il rigurgito mitrale funzionale, definito come l’incapacità della valvola mitrale di prevenire il flusso sistolico all’indietro in assenza di una significativa malattia valvolare strutturale o intrinseca, è stato associato in 11 (48%) su 23 pazienti con sostituzione della valvola aortica per stenosi aortica. Pochi lavori trattano questo problema. Ruel et al. hanno dimostrato che la FMR significativa (>2+), l’aumento dell’età, la diminuzione della funzione ventricolare e la fibrillazione atriale hanno tutti effetti negativi indipendenti sulla mortalità. Questa dimostrazione giustifica una parte importante dell’aumento del rischio di mortalità riscontrato nel nostro studio con FMR.

Il nostro studio conferma anche che, nonostante la conservazione dell’apparato mitrale, la disfunzione ventricolare sinistra rimane una causa principale di cattiva evoluzione a breve termine per il paziente anziano che soffre di cattiva funzione cardiaca rappresentata da bassa LVEF o classe funzionale residua III e IV, e minore sopravvivenza tardiva del paziente anziano con operazione valvolare associata o coronaropatia.

4.2 Reintervento

Nei pazienti con malattia degenerativa della valvola mitrale, la riparazione della valvola con la tecnica di Carpentier è il gold standard per la correzione chirurgica del rigurgito mitrale e ha fornito eccellenti risultati a lungo termine. Braunberger et al. hanno recentemente riportato i risultati a lunghissimo termine della riparazione della valvola nell’insufficienza della valvola mitrale non reumatica. Nei pazienti con prolasso isolato del lembo posteriore, la libertà a 10 e 20 anni da un nuovo intervento era rispettivamente del 98,5% e del 96,9%. In quelli con prolasso anteriore isolato, era dell’86,2% e dell’86,2%, rispettivamente. Infine, nel prolasso bileaflet, era dell’88,1% e dell’82,6%, rispettivamente. Questi dati confermano gli eccellenti risultati delle tecniche standard di riparazione di Carpentier e la loro stabilità per un lungo periodo di tempo. Poiché questo studio riflette l’inizio della nostra esperienza, la maggior parte delle riparazioni è stata fatta in prolassi posteriori isolati e rottura delle corde. I nostri buoni risultati sono paragonabili a quelli di Perier et al. Anche se la durata della riparazione è buona in questi pazienti, alcuni richiederanno un reintervento tardivo per disfunzioni ricorrenti della valvola mitrale. Le cause del fallimento della riparazione della valvola mitrale possono essere classificate come legate alla procedura (deiscenza della sutura, operazione iniziale incompleta, rottura delle corde precedentemente accorciate) o legate alla valvola (malattia progressiva, endocardite). Numerosi studi hanno documentato un’alta percentuale di fallimenti di riparazione legati alla procedura e pochi come Flameng et al. hanno riferito sul tasso di fallimento linearizzato legato alla valvola. Questi autori hanno dimostrato che solo il 50% dei pazienti rimane libero da un’incompetenza mitrale più che banale a 7 anni dalla riparazione. Il loro tasso di ricorrenza linearizzato di rigurgito >1/4 del 6,9% all’anno e di rigurgito >2/4 del 2,5% all’anno erano paragonabili al nostro tasso di ricorrenza >2/4 dell’1,6% all’anno. Questi risultati suggeriscono fortemente una progressione del processo degenerativo nel tempo. Questo non è sorprendente perché i cambiamenti mixoidi non sono interamente acquisiti ma anche determinati geneticamente. I risultati fisiopatologici come il contenuto di glicosaminoglicani delle cellule della valvola possono aiutare a spiegare perché un’incidenza progressiva di MR si trova dopo la riparazione adeguata iniziale.

Il rigurgito residuo all’ecocardiografia intraoperatoria è stato identificato da Mohty et al. come un fattore importante associato al rischio significativamente aumentato di reintervento. Nel presente studio, abbiamo trovato che il rigurgito residuo più grande del grado 1/4 alla TTE postoperatoria di routine, l’assenza di inserimento dell’anello protesico durante la procedura e l’età inferiore ai 60 anni erano tutti predittori indipendenti di rifacimento tardivo della valvola mitrale. Anche se tutti i pazienti che hanno avuto bisogno di un nuovo intervento avevano un’eziologia degenerativa, questo fattore non era un predittore indipendente nella nostra analisi multivariata. All’inizio del nostro esperimento non abbiamo controllato la riparazione con ETO perioperatoria, e solo il fallimento è stato dato in indagini ecocardiografiche postoperatorie. Dal 1992, l’uso di routine dell’ETO perioperatorio ha aiutato il chirurgo a selezionare i pazienti per la riparazione della valvola mitrale e ha dato un controllo immediato della qualità della riparazione. Il prolasso del lembo anteriore è stato riconosciuto nella serie Carpentier come un rischio indipendente per il reintervento. Poiché questo studio riflette la nostra prima esperienza nella MVR, gli operatori erano molto cauti nel selezionare i pazienti per la riparazione della valvola. Abbiamo usato la definizione alquanto pragmatica di Fasol e Mahdjoobian che si basa sull’aspetto grossolano della valvola. Anche se abbiamo fatto un tentativo di definire le diverse forme di malattia degenerativa della valvola, principalmente la malattia di Barlow e il deficit fibroelastico. Poiché abbiamo eseguito la riparazione solo se il processo degenerativo coinvolgeva meno del 50% dei foglietti (regola del 50%), abbiamo avuto solo la riparazione dei foglietti anteriori anteriori evitando l’analisi statistica di questo sottogruppo.

La valvuloplastica di Gerbode senza rinforzo dell’anulus con un anello protesico è anche un marker di reintervento. La nostra scelta è stata data all’anello Carpentier, ma l’ancoraggio stretto di qualsiasi tipo di rinforzo dell’anulus ha impedito un alto tasso di progressione del rigurgito mitrale e la successiva necessità di un intervento chirurgico, come descritto in un recente studio tedesco.

Nel nostro collettivo, tutti i pazienti rioperati soffrivano di rigurgito mitrale degenerativo, tutti avevano da banale a accettabile MR residuo a 7 giorni di controllo ecocardiografico post-operatorio, e tutti erano più giovani di 60 anni al momento del primo intervento.

Anche se a nostra conoscenza nessun paziente rioperato aveva la sindrome di Marfan o un tratto di deficienza fibro-elastica, non possiamo escludere, a causa del tasso di rioperazione statisticamente più alto dei pazienti più giovani visto nella nostra analisi multivariata, che una malattia ereditaria li abbia predisposti alla progressione del rigurgito dopo l’intervento a causa della cattiva ‘qualità’ dei loro tessuti.

4.3 Limitazione dello studio

La principale limitazione del presente studio è che la maggior parte delle informazioni sono state raccolte retrospettivamente, un processo che può ridurre la validità di alcuni dati. Tuttavia, è stata prestata particolare attenzione ai metodi utilizzati nel follow-up attraverso un esame approfondito delle cartelle ospedaliere e questionari di precisione con un’intervista raddoppiata con i medici. Un’enfasi particolare è stata posta nel definire accuratamente la causa della morte tardiva, perché la maggior parte dei pazienti deceduti non aveva una necroscopia. La potenza statistica, quando si analizzano le covariate in certi sottogruppi come l’endocardite, era bassa a causa del piccolo numero di pazienti e di eventi. Inoltre, i risultati di questo studio, come per qualsiasi coorte osservazionale, non sono necessariamente generalizzabili a tutti i pazienti con riparazione della valvola mitrale.

5 Conclusione

La gestione perioperatoria dei pazienti sottoposti a riparazione della valvola mitrale potrebbe essere migliorata dall’accumulo di conoscenze specifiche. La riparazione della valvola mitrale ha molti vantaggi e migliora il risultato della chirurgia per il rigurgito mitrale. Tuttavia, l’età più avanzata, l’origine ischemica e funzionale della MR, l’operazione valvolare supplementare e la cattiva funzione ventricolare (NYHA IV o bassa EF) sono stati trovati come fattori di rischio indipendenti di evoluzione peggiore per questi pazienti. I tassi di rioperazione erano influenzati negativamente dall’età più giovane al momento dell’operazione, dal rigurgito mitrale significativo persistente (≥2+) e dall’assenza di impianto di un anello protesico.