Sei sicuro della diagnosi?

Cosa si deve cercare nell’anamnesi
Riscontri caratteristici all’esame fisico

La diagnosi di eritema infettivo (EI) è una diagnosi clinica che può essere fatta con un’attenta anamnesi ed esame fisico. Il corso classico della malattia comprende tre fasi distinte:

  • Una malattia prodromica lieve caratterizzata da febbre di basso grado, mal di testa, malessere, mialgia e disturbi gastrointestinali.

  • Un esantema eritematoso luminoso sul viso. L’eruzione coinvolge le eminenze malari e risparmia il ponte nasale e l’area periorale, dando il caratteristico aspetto da “guancia schiaffeggiata”.

  • Un esantema eritematoso, maculopapuloso e pizzo sul tronco e sulle estremità (Figura 1).

Figura 1.

Caratteristico esantema maculopapulare eritematoso di eritema infettivo.

Le fasi distinte dell’EI possono essere variabili. Per esempio, lo stadio prodromico (stadio 1) può essere molto lieve e può non essere riconosciuto; l’esantema facciale può essere pronunciato in alcuni pazienti ma non in altri; l’eruzione nel terzo stadio può variare da un eritema molto debole a un esantema confluente florido.

L’esantema facciale classico si verifica classicamente 3-7 giorni dopo il prodromo, mentre l’esantema reticolare e pizzo si sviluppa 1-4 giorni dopo la comparsa dell’eruzione facciale. L’eruzione facciale può diventare più marcata con l’esposizione alla luce del sole, mentre l’eruzione reticolare pizzo sul tronco e le estremità può essere prurito e spesso è evanescente, ricorrente in 1-3 settimane. Le recidive e l’accentuazione dell’esantema possono essere legate a fattori ambientali, come l’esposizione alla luce del sole, i bagni caldi e l’attività fisica.

In generale, i pazienti con eritema infettivo hanno un buon aspetto e non appaiono tossici. La febbre, che può essere presente nella fase prodromica, è di basso grado e di solito non è presente durante le fasi esantematiche.

Artralgie e artriti possono accompagnare l’EI, verificandosi più comunemente tra le donne adulte e molto meno comunemente tra i bambini. Una poliartropatia simmetrica delle ginocchia e delle dita è comune negli adulti, mentre il coinvolgimento asimmetrico delle ginocchia è più comune nei bambini.

Risultati attesi degli studi diagnostici

Gli studi diagnostici per l’EI non sono necessari nella maggior parte delle circostanze perché i sintomi comunemente si risolvono in diversi giorni. I pazienti che hanno disturbi sottostanti, come emoglobinopatie e immunodeficienze, o che hanno manifestazioni insolite della malattia, come l’artropatia, possono richiedere test sierologici o il rilevamento del DNA virale per confermare la diagnosi.

L’anticorpo specifico per l’immunoglobulina (Ig) M del parvovirus B19 nel siero è il test diagnostico preferito per pazienti immunocompetenti. Lo sviluppo dell’anticorpo IgM specifico per il parvovirus B19 si verifica durante la prima fase dell’EI e viene rilevato in oltre il 90% dei pazienti con EI. Pertanto, un test IgM positivo è indicativo di un’infezione recente (entro i 2-4 mesi precedenti). Tuttavia, è necessaria una certa cautela, poiché la specificità dei test IgM varia e possono verificarsi test falsi positivi a causa di reazioni incrociate con altri virus e antigeni.

L’anticorpo IgG specifico per il parvovirus B19 compare durante il secondo stadio dell’EI e persiste per tutta la vita. Pertanto, la presenza di IgG specifiche per il parvovirus B19 non è necessariamente indicativa di un’infezione acuta. Una sieroconversione da un test negativo per le IgG specifiche al parvovirus B19 ad un test positivo, o un aumento significativo del titolo delle IgG contro il parvovirus B19 è prova di un’infezione acuta o recente.

Perché i pazienti immunocompromessi possono non essere in grado di organizzare una risposta immunitaria al virus, i test sierologici possono non essere affidabili. Per questi pazienti, il rilevamento del virus dal siero con l’uso di test di reazione a catena della polimerasi (PCR) o mediante idridizzazione dot blot è il metodo ottimale. Tuttavia, questi test possono essere troppo sensibili e la persistenza del DNA del parvovirus B19 nel siero tramite PCR può persistere per diversi mesi dopo la viremia. Quindi, come per i test sierologici IgM, possono verificarsi risultati falsi positivi, sottolineando l’importanza della correlazione clinica.

Conferma della diagnosi

La caratteristica eruzione facciale seguita dal modello reticolare a pizzo dell’esantema di EI può servire a distinguere EI dalla maggior parte degli altri esantemi virali. Tuttavia, quando l’EI non segue il classico schema clinico, distinguerlo da altri esantemi virali può essere difficile. Morbillo, rosolia, rosolia, scarlattina streptococcica, reazioni ai farmaci e vasculite sono nella diagnosi differenziale dell’EI. Affidarsi a fattori epidemiologici e ad altri indizi clinici può essere importante in questi casi:

I pazienti con morbillo sono di aspetto malato, hanno febbre di grado elevato per tutto il periodo esantematico, un marcato prodromo di tosse, corizza e congiuntivite, e la presenza di macchie di Koplik, tutti elementi che aiuterebbero a differenziare il morbillo dall’EI.

La rosolia può avere un lieve prodromo, un esantema discreto su viso e tronco, e un’artropatia di accompagnamento. La natura dell’esantema facciale (acneiforme), la presenza di linfoadenopatia (specialmente suboccipitale) e l’anamnesi di vaccinazione aiuteranno a differenziare la rosolia dall’EI.

Roseola (esantema maculopapulare aspecifico) segue diversi giorni di febbre molto alta ed è quasi esclusivamente una malattia dei giovani neonati (6m-2y), mentre l’EI è una malattia che colpisce più comunemente i bambini in età scolastica. La scarlattina streptococcica può simulare l’EI. La presenza di una significativa faringite con essudati tonsillari o petecchie palatali, insieme al caratteristico rash ruvido “sabbioso” e una lingua a fragola, aiuterà a distinguere questo da EI.

Le reazioni ai farmaci possono simulare EI. Una storia di farmaci e la mancanza di un prodromo dovrebbe aiutare a diffenziare queste reazioni dall’EI. Il decorso temporale dell’EI (diversi giorni) aiuterebbe a differenziarlo dalle malattie vascolari del collagene, in cui i pazienti hanno una malattia prolungata e un aspetto più cronico.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

La maggior parte degli individui acquisisce l’infezione durante l’infanzia o la prima età adulta. Circa il 50% dei bambini viene infettato dal virus che causa l’EI entro i 15 anni di età. Dal cinquanta all’ottanta per cento degli adulti sono sieropositivi per gli anticorpi al virus. Anche se la maggior parte degli individui si infetta con il virus che causa l’EI, la maggior parte delle persone con infezione rimane asintomatica. Quindi, l’infezione asintomatica è il risultato più comune dell’infezione.

L’EI si verifica più comunemente nei bambini tra i 4 e i 10 anni, e l’infezione si verifica più comunemente nel tardo inverno e in primavera. La diffusione respiratoria del virus è la via di trasmissione più comune. La trasmissione del virus avviene facilmente con l’esposizione domestica, così come nelle scuole e nei centri di assistenza all’infanzia.

Qual è la causa della malattia?
Eziologia
Patofisiologia

Le manifestazioni cliniche dell’EI sono state riconosciute per decenni, essendo il “quinto” esantema dell’infanzia descritto. Tuttavia, non è stato fino ai primi anni ’80 che il parvovirus B19 umano è stato trovato come l’agente eziologico definitivo dell’EI.

Il parvovirus B19 è un virus a DNA a singolo filamento che ha una predilezione per infettare linee cellulari in rapida divisione, come le cellule pregenitrici eritroidi del midollo osseo.

La patogenesi dell’infezione corrisponde alle fasi cliniche dell’EI. Il periodo di incubazione del virus è di 4-14 giorni, dopo di che la viremia si verifica e causa l’esaurimento delle cellule progenitrici nel midollo osseo. I sintomi costituzionali (prodromo) possono verificarsi in questo periodo. Al culmine della viremia, si verifica un calo precipitoso della conta dei reticolociti seguito da anemia, che nell’ospite normale è clinicamente inapparente. Tuttavia, questo può causare una grave anemia nelle persone che hanno emoglobinopatie croniche, come i pazienti con malattia falciforme.

È durante la prima fase, che corrisponde al periodo di viremia, che la trasmissione del virus può avvenire. Così, le persone sono contagiose prima dello sviluppo dell’eruzione. La comparsa di anticorpi IgM specifici per il parvovirus B19 corrisponde alla scomparsa della viremia.

Nella terza settimana dopo l’inoculazione del virus, si sviluppano anticorpi IgG specifici nel siero, e questo corrisponde all’eruzione di EI e alla possibile comparsa di artropatia. È importante ricordare che la comparsa dell’esantema significa la scomparsa della viremia. Così, il virus non può più essere trasmesso dal momento in cui appare l’eruzione cutanea.

Implicazioni sistemiche e complicazioni

Parvovirus B-19, l’agente eziologico dell’EI, è stato implicato come causa di artropatia, aplasia eritrocitaria, anemia cronica in pazienti immunocompromessi, e infezione intrauterina.

Circa il 60% delle infezioni sintomatiche da parvovirus B-19 negli adulti comporta un’artropatia. Questo si verifica soprattutto nelle femmine ed è caratterizzato da un’insorgenza acuta di artralgie o artrite franca che coinvolge le ginocchia, le mani, i polsi e le caviglie. Questo è per lo più un disturbo auto-limitato, anche se il 20% delle donne avrà un’artropatia persistente o ricorrente per mesi o anni. I sintomi costituzionali che accompagnano l’artropatia sono rari, anche se un rash generalizzato transitorio e il tipico esantema facciale sono occasionalmente presenti.

L’artropatia associata all’EI è molto meno comune nei bambini che negli adulti. Quando presente, l’artropatia nei bambini colpisce più comunemente le grandi articolazioni come le ginocchia, le caviglie e i polsi, di solito in un modello asimmetrico. La malattia è transitoria nella maggior parte dei casi, anche se sono stati descritti risultati prolungati.

La diagnosi di artropatia da parvovirus B19 si basa sulla positività degli anticorpi IgM specifici del parvovirus B19 o su un aumento significativo dei titoli IgG specifici del parvorirus B19.

Perché il parvovirus B19 ha una predilezione per infettare le cellule progenitrici degli eritrociti nel midollo osseo, i pazienti che hanno anomalie ematologiche sottostanti, come l’anemia falciforme e la tallasemia, possono avere una crisi aplatica transitoria quando sono infettati da questo virus. Tipicamente, questi pazienti hanno un prodromo virale seguito da una significativa anemia e reticolocitosi.

Il ritrovamento di pronomoblasti all’esame del midollo osseo dei pazienti con anemia è suggestivo dell’infezione da parvovirus B19. L’isolamento del DNA virale dal sangue o dal midollo osseo tramite isolamento dot blot o reazione a catena della polimerasi è utile nella diagnosi.

Il parvovirus B19 cronico dell’infezione del midollo osseo è stato descritto in pazienti immunocompromessi, come i pazienti con infezione da virus dell’immunodeficienza umana, i destinatari di trapianti ematologici e i destinatari di trapianti di organi solidi. L’infezione in questi ospiti può provocare un’anemia grave, prolungata e ricorrente. La diagnosi può essere stabilita dimostrando la presenza del virus nel sangue o nel midollo osseo con metodi di rilevamento del DNA.

Il parvovirus B19 può portare all’infezione fetale, possibilmente con conseguente aborto o idrope fetale non immune. L’incidenza precisa dell’infezione fetale non è nota, ma la probabilità di un esito sano è molto alta dopo l’infezione da parvovirus B19 in gravidanza. Almeno il 50% delle donne incinte sono immuni al virus e quindi non sono suscettibili all’infezione. Nonostante il verificarsi dell’infezione in donne suscettibili durante la gravidanza, la perdita fetale dopo l’infezione intrauterina è stata stimata essere molto bassa, nell’ordine dell’1-2%.

Le donne in età fertile che sono preoccupate per l’infezione da parvovirus B19 possono sottoporsi al test sierologico per gli anticorpi IgG per determinare se sono suscettibili all’infezione. L’ecografia fetale può essere usata per aiutare a determinare la presenza di effetti avversi sul feto se c’è preoccupazione per l’infezione fetale da parvovirus B19.

Opzioni di trattamento

La gestione dell’infezione da parvovirus deve prendere in considerazione la gravità dell’infezione e lo stato sottostante dell’ospite. L’EI in ospiti sani è autolimitata e nessuna terapia specifica è garantita.

I pazienti con artropatia possono essere trattati con agenti antinfiammatori non steroidei per il sollievo sintomatico.

I pazienti con una crisi aplastica transitoria e anemia cronica possono richiedere tranfusioni di sangue per prevenire l’insufficienza cardiaca congestizia dall’anemia.

I pazienti immunocompromessi con anemia cronica legata al parvovirus possono essere trattati con immunoglobulina per via endovenosa, che è spesso efficace.

Trasfusioni di sangue intrauterino sono state usate con successo per trattare casi di grave idrope fetale legata al parvovirus B19.

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

La gestione dell’infezione da parvovirus deve prendere in considerazione la gravità dell’infezione e lo stato sottostante dell’ospite. Negli ospiti sani l’infezione è auto-limitata e nessuna terapia specifica è garantita.

È importante ricordare che i bambini con EI non sono contagiosi. Il periodo di contagio è di 1-2 settimane prima della comparsa dell’esantema. Così, i bambini con EI possono frequentare la scuola o la cura dei bambini, perché non sono più contagiosi nel momento in cui appare l’eruzione cutanea.

Gestione del paziente

I pazienti e le famiglie con EI e artropatia devono essere rassicurati che la malattia è di natura virale e che il decorso è benigno e autolimitato.

I pazienti con emoglobinopatie o immunodeficienza che sviluppano anemia aplastica e anemia cronica devono essere avvisati che l’anemia è una complicazione importante e che deve essere intrapreso uno stretto monitoraggio dei livelli di emoglobina nel siero. Le trasfusioni di sangue devono essere date in base al grado di anemia, la presenza di sintomi e il rischio di insufficienza cardiaca congestizia.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

È importante ricordare che i bambini con EI non sono contagiosi. Il periodo di contagio è di 1-2 settimane prima della comparsa dell’esantema. Così, i bambini con l’EI possono frequentare la scuola o l’assistenza all’infanzia, perché non sono più contagiosi nel momento in cui appare l’eruzione cutanea.

Le donne in età fertile che sono esposte ai bambini a casa o a scuola sono a maggior rischio di infezione da parvovirus B19. Tuttavia, data l’alta prevalenza dell’infezione da parvovirus (immunità), la bassa incidenza di effetti negativi sul feto, il fatto che l’infezione asintomatica è comune e la natura ubiquitaria del virus, l’esclusione delle donne incinte dal luogo di lavoro dove si verifica l’EI non è raccomandata. Le donne che sono preoccupate possono sottoporsi a test sierologici per determinare se sono immuni.

I pazienti con crisi aplastica o anemia cronica possono diffondere il virus per via respiratoria e devono essere mantenuti in isolamento dalle gocce quando vengono ammessi in ospedale.

La trasmissione del virus può essere diminuita attraverso l’uso di pratiche standard di controllo infettivo, come il lavaggio rigoroso delle mani o l’uso di disinfettanti per le mani a base di alcol.

Quali sono le prove?

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Katta, R. “Parvovirus B19: una revisione”. Dermatol Clin. vol. 20. 2002. pp. 333-42. (Un bel riassunto delle caratteristiche cliniche delle infezioni da parvovirus, con particolare attenzione alle manifestazioni dermatologiche. Include una buona discussione sulle popolazioni a rischio di infezioni gravi o insolite con questo virus.)

Vafaie, J, Schwartz, RA. “Infezioni da Parvovirus B19”. Int J Dermatol. vol. 43. 2004. pp. 747-49. (Una breve revisione della descrizione clinica, diagnosi e gestione delle infezioni da parvovirus.)

Staroselsky, A, Klieger, Grossmann, Garcia, Bournissen, Koren, G. “Esposizione alla quinta malattia in gravidanza”. Can Fam Phys. vol. 55. 2009. pp. 1195-98. (Una rassegna ben fatta del rischio, della diagnosi e della gestione della madre incinta che è esposta alla quinta malattia. L’abstract evidenzia uno scenario clinico reale in cui una madre incinta è esposta alla quinta malattia, ed evidenzia l’attuale linea guida per la gestione.)

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Kellermayer, R, Faden, H, Grossi, M. “Presentazione clinica dell’infezione da parvovirus B19 nei bambini con crisi aplastica”. Pediatr Infect Dis J. vol. 22. 2003. pp. 1100-01. (Questo studio evidenzia il fatto che i bambini con emoglobinopatie non hanno le stesse manifestazioni cliniche dei bambini normali. La mancanza di un rash nei bambini con emoglobinopatie alla presentazione è comune.)

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