EM@3AM: Parafimosi e Fimosi

Autore: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, EM Resident Physician, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Edited by: Brit Long, MD (@long_brit, EM Attending Physician, San Antonio, TX) e Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

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Un maschio di 8 anni è stato portato dai suoi genitori per urla continue da 12 ore. I genitori hanno notato che sta afferrando la sua zona inguinale, ma non permette loro di ispezionare la zona. L’esame dei sistemi è notevole per nessuna circoncisione.

Segni vitali di triage (VS): BP 110/61, HR 135, T 98.0 temporale, RR 18, SpO2 100% con aria ambiente. È in sofferenza, e l’esame dimostra l’incarcerazione del glande da parte del prepuzio con edema pronunciato del glande. La posizione testicolare è normale con riflesso cremasterico positivo bilateralmente. Non c’è edema scrotale o eritema.

Qual è la diagnosi?

Risposta: Parafimosi1-15

Epidemiologia:

• Fattori di rischio: Maschi non circoncisi
• Parafimosi: emergenza in cui il prepuzio si ritrae intorno al solco coronale, causando congestione vascolare ed edema del glande1
  • Può progredire fino alla necrosi del pene e alla cancrena2
  • Si verifica nello 0.7% dei ragazzi non circoncisi, che sta aumentando con il tasso di circoncisione in diminuzione3
• Fimosi: prepuzio retratto sul glande
  • Emergenza solo se causa ritenzione urinaria acuta
  • La maggior parte dei bambini non circoncisi ha una fimosi normale

Presentazione clinica:

• Parafimosi: nei giovani maschi, comunemente visto durante un cambio di pannolino, durante la pulizia del prepuzio, o dopo la cateterizzazione1
  • Negli adolescenti e nei maschi più grandi – presentazione ritardata a causa di imbarazzo, può essere causata da rapporti sessuali, piercing genitale, danza erotica prolungata4
• Fimosi: prepuzio sul glande

Valutazione:

• Valutare l’ABC e i segni vitali – tachicardia e ipertensione possono verificarsi a causa del dolore
• Eseguire un esame fisico completo
  • Pene
    • Parafimosi: Edema del glande e congestione vascolare dovuta all’incarcerazione da parte del prepuzio retratto
    • Fimosi: incapacità di ritrarre il prepuzio sul glande – verificare la presenza di dolore, prurito, smegma5
  • Scroto: assicurarsi che non ci siano torsioni concomitanti, Fournier
• Valutazione di laboratorio: può considerare
  • Glicemia POC in DM
  • Smacchi KOH – si possono vedere ife fungine se c’è una balanite concomitante

Trattamento:

• ABCs
• Stabilire i tempi

• Parafimosi
  • Considerare e iniziare metodi non manipolativi di riduzione mentre si mobilitano risorse per la riduzione manuale e la sedazione
  • Riduzione non manipolativa: ragionevole prima opzione in assenza di ischemia1
    • Agenti osmotici, compressione con acqua ghiacciata2
      • Diminuire l’edema con “guanto ghiacciato”, zucchero topico, soluzione di destrosio al 50%2
      • L’alta concentrazione di soluto utilizza il gradiente per estrarre il fluido dal prepuzio edematoso
      • 1-2 ore per vedere l’effetto4
    • Dipende dalla cooperazione del paziente e dei genitori
  • Riduzione manuale – considerazione di entrambe le tecniche per la riduzione &analgesia
  • Analgesia: EMLA topico su tegaderm, blocchi nervosi, sedazione procedurale IV, midazolam + analgesia PO2
    • Considerare l’infiltrazione locale quando si utilizzano pinze Adson o pinze Babcock per afferrare il prepuzio6
    • Confronto tra anestesia topica e sedazione procedurale IV nella parafimosi pediatrica
      • Nessuna differenza nel primo tentativo di successo, LOS più breve in anestesia topica, aumento degli eventi avversi minori nella sedazione procedurale3
    • Blocco del nervo penieno dorsale – può essere eseguito a ore 10 e ore 2
      • Rischio con blocchi ciechi – LAST, lesioni uretrali, anestesia fallita, anestesia fallita
      • Può essere eseguito con sonda lineare ad alta frequenza, iniettare con ago 25 Ga appena sotto la fascia di Buck, 15 min all’anestesia7
      • Successivamente descritto in popolazione pediatrica e adulta7,8

• Riduzione manuale:
• Tecnica classica di riduzione manuale: pressione continua circonferenziale applicata al pene distale per spingere il gonfiore sotto la fascia costrittiva9
  • Applica entrambi i pollici al glande con controtrazione al prepuzio con gli indici2
  • Può utilizzare Adsons o Babcock per aiutare con la controtrazione6
• Colorado CoFlex®: Avvolgere l’intera asta prima in modo lasco poi i successivi 2 avvolgimenti sono sequenzialmente più stretti, minimizzando il trauma al prepuzio, lasciare in posizione per 20 min2
  • Riduzione riuscita in 4/4 pazienti con intervallo di insorgenza dei sintomi 5-48 ore2
• Riduzione manuale fallita: consultazione chirurgica urgente
  • Se non c’è chirurgo o trasferimento disponibile, considerare il teleconsulto con un chirurgo:
    • Posizionare fori con ago singolo o multiplo nel prepuzio edematoso con ago 22-25 G10,11
    • Aspirazione di sangue dal glande1
    • Fessura dorsale12

• Fimosi
  • Emergenza quando causa ritenzione urinaria acuta – consultare l’urologo per la fessura dorsale
  • In caso di escrezione urinaria libera, educazione sulla corretta pulizia del prepuzio e dimostrazione della ritrazione forzata del prepuzio
    • 3 mesi di stiramento del prepuzio hanno generato la risoluzione della fimosi nel 76% dei pazienti13
  • I corticosteroidi topici possono essere forniti per via antinfiammatoria, meccanismi d’azione immunosoppressivi e di assottigliamento della pelle14
    • Meta-analisi di 12 RCT hanno dimostrato che gli steroidi topici hanno migliorato o risolto completamente la fimosi15
    • Triamcinolone 0.025% BID per 4-6 settimane

Disposizione:

• Consultare urgentemente l’Urologia per la circoncisione
  • Se ritenzione urinaria in fimosi
  • In parafimosi:
    • Immediatamente se ischemia significativa1
    • Dopo riduzione manuale fallita nonostante adeguata sedazione/analgesia1
    • Sintomi > 12 ore1
  • Consulto urologico ambulatoriale per paziente se riduzione manuale riuscita in 2-3 settimane1

Perle:

Una madre porta il suo bambino non circonciso di 1 anno al dipartimento di emergenza dopo essersi accorta mentre faceva il bagno al bambino che il suo prepuzio non era retrattile. Non ha febbre e ha ancora molti pannolini bagnati. L’esame rivela un prepuzio normale e intatto che sovrasta il glande, e l’urina può essere vista uscire dal meato. Quale dei seguenti è il passo successivo più appropriato?

A) Rassicurazione e scarico

B) Retrazione del prepuzio per esporre il glande distale del pene

C) Idrocortisone topico applicato al pene distale

D) Consultazione urologica

Risposta: A

La presentazione di questo paziente è coerente con la fimosi fisiologica. La fimosi è l’incapacità di ritrarre il prepuzio prossimalmente al glande. È importante differenziare la fimosi dalla parafimosi (incapacità di ritrarre il prepuzio sul glande), poiché la parafimosi è un’emergenza medica che può portare alla necrosi del glande a causa dell’ostruzione del flusso venoso. La fimosi è più comunemente dovuta alla stenosi del prepuzio distale. Questi casi spesso si risolvono spontaneamente all’età di 5-7 anni e non richiedono un’ulteriore gestione, a meno che la stenosi non sia abbastanza grave da impedire il flusso urinario, causando ostruzione o infezione. Questo paziente ha ancora i pannolini bagnati e il flusso urinario è notato all’esame, quindi in questo caso, la rassicurazione e la dimissione sono la gestione appropriata. Inoltre, si dovrebbe consigliare ai genitori di pulire sotto il prepuzio per ridurre il rischio di infezioni locali o urinarie.

La ritrazione del prepuzio per esporre il glande distale (B) non dovrebbe essere tentata, poiché questo non gioverà al paziente e può potenzialmente portare alla parafimosi, una condizione molto più grave. L’idrocortisone topico (C), o altra crema steroidea, può essere usato dopo i cinque anni se i sintomi persistono, ma non è appropriato nei bambini sotto i cinque anni, poiché questo è probabilmente fisiologico. Il consulto urologico (D) non è raccomandato per questa condizione benigna a meno che i sintomi persistano oltre i cinque anni.

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Altra lettura:

FOAMed:

WikEM – Parafimosi e Fimosi

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Peds EM Morsels – Paraphimosis

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