L’ipotesi della disfunzione delle ghiandole sudoripare è stata confutata perché non è stato dimostrato che le vescicole siano associate ai dotti sudoripari. Un case report del 2009 ha fornito chiare prove istopatologiche che le ghiandole sudoripare non hanno un ruolo nella disidrosi. Tuttavia, l’iperidrosi è un fattore aggravante nel 40% dei pazienti con eczema disidrotico. Il miglioramento del prurito, dell’eritema, delle vescicole e della dermatite delle mani con pochi o nessun segno di ricaduta è stato ottenuto dopo l’iniezione di onabotulinumtoxinA.

L’eczema disidrotico può essere associato ad atopia e atopia familiare. Dei pazienti con disidrosi, il 50% ha una dermatite atopica.

Fattori esogeni (es. dermatite da contatto al nichel, balsamo, cobalto; sensibilità ai metalli ingeriti; infezione da dermatofiti; infezione batterica) possono scatenare episodi. Questi antigeni possono agire come apteni con un’affinità specifica per le proteine palmoplantari dello strato lucido dell’epidermide. Il legame di questi apteni ai siti recettoriali dei tessuti può dare inizio alla pomfiolite.

Evidenza dimostra che l’ingestione di ioni metallici come il cobalto può indurre reazioni di ipersensibilità di tipo I e IV. Inoltre, essi possono anche agire come apteni atipici, attivando i linfociti T attraverso le vie di antigene leucocitario umano-indipendente, causando dermatite allergica sistemica sotto forma di eczema disidrotico.

Lo stress emotivo e i fattori ambientali (ad esempio, i cambiamenti stagionali, le temperature calde o fredde, l’umidità), secondo quanto riferito, esacerbano la disidrosi.

Sono state riportate eruzioni eczematose simili alla disidrosi con l’uso di infusioni di immunoglobuline endovenose (IVIG). Una ricerca del 2011 della letteratura ha identificato la pomfiolite come uno dei più importanti effetti avversi cutanei di IVIG, essendo presente nel 62,5% dei pazienti riportati, con il 75% di questi pazienti che sviluppano le lesioni dopo un solo trattamento IVIG. L’eruzione tende ad essere lieve e a diminuire nel tempo. Di solito risponde molto bene agli steroidi topici, ma può diventare ricorrente e più aggressiva dopo dosi ripetute di IVIG.

In alcuni pazienti, un’infezione fungina a distanza può causare pomfiolite palmare come reazione id. In uno studio, un terzo dei casi di pompholyx sui palmi si è risolto dopo il trattamento per la tinea pedis. I fattori ritenuti associati all’eczema disidrotico sono discussi più in dettaglio qui sotto.

Fattori genetici

Gemelli monozigoti sono stati colpiti contemporaneamente da eczema disidrotico. Il gene pompholyx è stato mappato sulla banda 18q22.1-18q22.3 nella forma autosomica dominante di pompholyx familiare.

Mutazioni sul gene della filaggrina che portano alla perdita della filaggrina, una proteina strutturale dello strato corneo coinvolta nella funzione di barriera della pelle, causano discheratinizzazione, aumento della perdita d’acqua transepidermica e un aumento del trasferimento di antigene transepidermico. Combinate, queste caratteristiche sono state associate allo sviluppo dell’ittiosi e della dermatite atopica, e possono essere coinvolte nello sviluppo della dermatite irritante e allergica da contatto, che sono condizioni cutanee ben note associate all’eczema disidrotico. La dermatite cronica delle mani, compreso l’eczema disidrotico, è stata anche associata a difetti della barriera cutanea e, in alcuni casi, è stata anche associata a mutazioni nel gene della filaggrina; tuttavia, queste non hanno raggiunto una significatività statistica.

Le acquaporine hanno dimostrato di essere espresse in pazienti con dermatite atopica e possono anche essere correlate all’esacerbazione e alla cronicità della pomfiolite. Le acquaporine sono proteine canale situate sulle membrane cellulari che aumentano la loro permeabilità, in particolare le acquagliceroporine. Le acquagliceroporine possono trasportare acqua e glicerolo. Aquaporin-3 e aquaporin-10 sono normalmente espresse nello strato basale dell’epidermide, e la colorazione immunoistochimica aveva dimostrato la loro presenza in tutti gli strati epidermici nei pazienti con pomfi. Questi canali possono partecipare all’aumento della perdita d’acqua transepidermica osservata nella dermatite atopica e forse nella pomfiolite. A causa dei gradienti osmotici, tra gli altri fattori, la direzione dell’acqua e del glicerolo attraverso le acquaporine è dalla pelle verso l’ambiente, contribuendo forse alla disidratazione della pelle, anche subito dopo il lavaggio delle mani. Ipoteticamente, l’inibizione topica e/o sistemica dell’espressione delle acquaporine nell’epidermide potrebbe contribuire con la conservazione dell’acqua e del glicerolo, diminuendo la frequenza e la gravità delle esacerbazioni di pompholyx.

Atopia

Anche il 50% dei pazienti con eczema disidrotico avrebbe avuto una diatesi atopica personale o familiare (eczema, asma, febbre da fieno, sinusite allergica). Il livello di immunoglobulina E (IgE) nel siero è spesso aumentato, anche nei pazienti che non riportano una storia personale o familiare di atopia. Occasionalmente, l’eczema disidrotico è la prima manifestazione di una diatesi atopica.

Sensibilità al nichel

Questo può essere un fattore significativo nell’eczema disidrotico. La sensibilità al nichel è stata riportata bassa in alcuni studi su pazienti con disidrosi, ma significativamente elevata in altri studi. Una maggiore escrezione di nichel nelle urine è stata riportata durante le esacerbazioni della pomfirosi. Metalli ingeriti sono stati trovati per provocare esacerbazioni di pompholyx in alcuni pazienti.

Le diete a basso contenuto di nichel hanno riferito diminuito la frequenza e la gravità dei flares pompholyx. Un alto tasso di traspirazione palmoplantare è stato suggerito per provocare una concentrazione locale di sali metallici che possono provocare la reazione vescicolare. L’allergia da contatto è stata documentata nel 30% dei pazienti con eczema disidrotico.

Sensibilità al cobalto

L’ingestione orale di cobalto manifesta la dermatite allergica sistemica come eczema disidrotico meno frequentemente che l’ingestione orale di nichel. Molto più comune è la comparsa simultanea dell’allergia al nichel e al cobalto vista nel 25% dei pazienti sensibili al nichel che sviluppano la pomfiolite. In questi casi, l’eczema è solitamente più grave. Quando si sospetta che sia la causa dell’eczema disidrotico, si dovrebbe prendere in considerazione un’elevata ingestione orale di cobalto, indipendentemente dai risultati del patch test.

E’ stata proposta una dieta puntiforme a basso contenuto di cobalto per aiutare i pazienti a limitare l’ingestione di cobalto e a mantenere il livello sierico al di sotto della soglia di sviluppo dei flare, che è approssimativamente inferiore a 12 mcg/d. Questa dieta ha dimostrato una maggiore conformità rispetto a una lista di dieta di evitamento. Inoltre, questa dieta riduce la quantità di nichel consumato.

Esposizione a sostanze chimiche o metalli sensibilizzanti

I focolai di eczema disidrotico sono talvolta associati all’esposizione a sostanze chimiche o metalli sensibilizzanti (es. cromo, cobalto, carba mix, fragrance mix, diaminodifenilmetano, dicromati, benzoisothiazoloni, parafenilendiammina, profumi, fragranze, balsamo del Perù, pianta Primula).

Reazione id

Controversia sulla possibile esistenza di una reazione id, che è considerata come un’infezione dermatofita a distanza (tinea pedis, kerion del cuoio capelluto) che scatena una reazione pomfiosa palmare (detta anche pomfiosa dermatofitica).

Infezione fungina

La pomfiolite occasionalmente si risolve quando un’infezione da tinea pedis viene trattata, poi si ripresenta quando l’infezione fungina si ripresenta, sostenendo l’esistenza di questo modello di reazione. Dei pazienti che hanno una reazione vescicolare al test intradermico della tricofitina, meno di un terzo ha sperimentato una risoluzione della pomfiolite dopo il trattamento con agenti antimicotici.

Stress emotivo

Questo è un possibile fattore nell’eczema disidrotico. Molti pazienti riportano recidive di pomfi durante i periodi di stress. Il miglioramento dell’eczema disidrotico utilizzando tecniche di biofeedback per la riduzione dello stress supporta questa ipotesi.

Altri fattori

I rapporti isolati descrivono altri possibili fattori causali, come l’ingestione di aspirina, contraccettivi orali, fumo di sigaretta e metalli impiantati, tra gli altri. Uno studio prospettico di 3 anni sulle cause dell’eczema disidrotico (pompholyx) in 120 pazienti ha trovato cause di pompholyx legate all’esposizione da contatto (67,5%), compresi prodotti cosmetici (31,7%) e metalli (16,7%); intertrigine interdigitale-plantare (10%); e fattori interni (6,7%), con un ulteriore 15% di pazienti con cause non diagnosticate (idiopatiche) probabilmente legate a fattori atopici.

L’allergia da contatto è stata trovata in 89 (74,2%) dei 120 pazienti. Gli allergeni più frequenti erano nichel, gel doccia, cromo, profumo, shampoo e balsamo del Perù. Gli allergeni meno frequenti erano lanolina, cobalto, tiuram, laurilsolfato, tabacco fresco, p-fenilendiammina (PPD), formaldeide, parabeni e ottile gallato. In 97 dei 193 risultati positivi del patch test, esisteva una correlazione tra l’applicazione dell’agente e la ricomparsa della pomfiolite. La pertinenza dell’analisi è stata confermata in 81 (67,5%) dei 120 pazienti. In sintesi, le cause più frequenti di pompholyx legate al contatto con sostanze sono state l’intolleranza ai prodotti per l’igiene (46,7%), l’allergia ai metalli (25%) e altre (28,3%).

Intertrigo si è verificato in 19 (15,8%) dei 120 pazienti. Di questi individui, l’80% ha presentato una dermatofitosi e il 20% una candidosi. Dopo 3 settimane di terapia antimicotica, 13 dei 19 pazienti sono rimasti asintomatici alla pomfiolite.

Per quanto riguarda le cause interne, 30 pazienti hanno presentato un risultato positivo al patch test per i metalli, ma solo 2 hanno presentato esacerbazioni delle lesioni dopo un challenge test.

Di 58 pazienti con una storia di fumo di tabacco, 5 hanno presentato una reazione positiva al patch test del tabacco, e 2 di questi sono stati considerati rilevanti. L’allergia ai farmaci è stata determinata come agente causale in 3 pazienti (amoxicillina in 2 e immunoglobulina endovenosa in 1). Il pompholyx legato al cibo è stato rilevato in 4 pazienti e, dopo un test di sfida, la riattivazione si è verificata in 3 di questi pazienti (2 per la paprika e 1 per il succo d’arancia).

Luce ultravioletta A

In una serie di casi, 5 pazienti con diagnosi precedente di pompholyx hanno sviluppato lesioni morfologicamente e istologicamente coerenti con una dermatite vescicolare dopo la provocazione con luce ultravioletta A (UVA) a lunga lunghezza d’onda. Ulteriori analisi hanno escluso la dermatite da contatto, l’eruzione luminosa polimorfa e il calore come colpevoli, confermando che la reazione era dovuta alla vera fotosensibilità piuttosto che alla fotoaggravazione.

La pomfiolite causata dall’esposizione agli UVA può essere considerata una variante della pomfiolite stagionale (estiva). Negli Stati Uniti, l’eczema disidrotico è più comunemente visto nei climi più caldi e durante i mesi primaverili ed estivi. Uno studio in Turchia ha anche rivelato una maggiore prevalenza di eczema disidrotico nei mesi estivi.

In una serie di casi, tre pazienti con storie di frequenti esacerbazioni di pomfi, soprattutto durante l’estate (cioè, pomfi aggrediti da foto), sono stati sottoposti a test di fotoprovocazione, con sviluppo positivo di lesioni da pomfi in due di loro. I pazienti hanno riportato lesioni dopo l’esposizione alla radiazione ultravioletta simulata dal sole e agli UVA a banda larga. Sono stati trattati con misure fotoprotettive oltre al trattamento standard per il pompholyx, con conseguente diminuzione della frequenza e della gravità delle esacerbazioni. Questi autori hanno suggerito che la condizione della pelle può essere sottodiagnosticata e hanno raccomandato il riconoscimento e la diagnosi precoce per istituire la protezione solare il più presto possibile e per evitare di iniziare la fototerapia o la fotochemioterapia in questo particolare sottoinsieme di pazienti pompholyx.

Interessante, la fototerapia UVB e la fotochemioterapia sono trattamenti ben noti ed efficaci per il pompholyx.