Durata dell’insufficienza cardiaca ed effetto dell’impianto del defibrillatore in pazienti con insufficienza cardiaca sistolica nonischemica

Cosa c’è di nuovo?

• La durata dell’insufficienza cardiaca (HF) aumenta il rischio di mortalità per tutte le cause e morte cardiaca improvvisa. Tuttavia, la proporzione di morte a causa di morte cardiaca improvvisa e non improvvisa è rimasta la stessa con una maggiore durata di HF. L’effetto di un cardioverter-defibrillatore impiantabile non è modificato dalla durata di HF.

• L’effetto di un cardioverter-defibrillatore impiantabile non è modificato dalla durata di HF.

Quali sono le implicazioni cliniche?

• Il rischio relativo di morte cardiaca improvvisa è rimasto lo stesso con durata maggiore di HF.

• Nonostante la lunga durata dell’insufficienza cardiaca, i pazienti non sopravvivono al rischio di morte cardiaca improvvisa; quindi, un impianto di cardioverter-defibrillatore impiantabile può essere considerato anche tardi nella progressione della malattia.

L’impatto della durata dell’HF sulla morte è stato analizzato anche in un tempo di follow-up più breve. Dopo 1 anno, un raddoppio della durata della HF ha aumentato il rischio di morte per tutte le cause con un HR di 1,29 (95% CI, 1,20-1,39; P<0,0001) ed è rimasto un predittore indipendente di mortalità per tutte le cause nell’analisi multivariata HR, 1,22 (95% CI, 1,13-1,32; P<0,001). Il rischio di SCD è aumentato anche con una durata maggiore di HF dopo 1 anno. Un raddoppio della durata della HF ha aumentato il rischio di SCD con un HR di 1,32 (95% CI, 1,15-1,52; P<0,0001), e questo è rimasto significativo nel modello aggiustato HR, 1,26 (95% CI, 1,08-1,46; P=0,003); i dati sono presentati nelle tabelle IV e V nel supplemento dati.

La durata della HF è rimasta un predittore significativo sia per la mortalità per tutte le cause che per la SCD se abbiamo analizzato l’impatto solo nella parte più giovane della popolazione (pazienti con meno di 70 anni). Il raddoppio dell’HF era un predittore indipendente nell’analisi multivariata sia dell’HR di mortalità per tutte le cause, 1,25 (95% CI, 1,13-1,38; P<0,001) che dell’HR di SCD, 1,36 (95% CI, 1,14-1,62; P=0,0007). Ulteriori dettagli sono forniti nelle tabelle V e VI nel supplemento dati.

La distribuzione della modalità di morte (SCD rispetto alla morte non improvvisa) non è cambiata con l’aumentare della durata della HF per la popolazione complessiva (P=0,91), per i pazienti randomizzati al controllo (P=0,35) o per i pazienti randomizzati a ICD (P=0,34). Nella popolazione complessiva, SCD ha rappresentato il 28% dei decessi, con il 26%, 29%, 26%, e 30% nel Q1 al Q4, rispettivamente, illustrato nella Figura 3. Le curve di incidenza cumulativa per SCD e morte non improvvisa per i pazienti nel gruppo di controllo secondo la durata dei quartili di HF sono presentati nella Figura 4A a 4D. Nei pazienti randomizzati al controllo, il tasso di incidenza di SCD era 1.12 eventi per 100 anni-paziente (95% CI, 0.56-2.23) in Q1, 1.24 (95% CI, 0.65-2.39) in Q2, e 1.39 (95% CI, 0.73-2.68) in Q3, e 3.66 (95% CI, 2.36-5.68) in Q4. Per la morte non improvvisa, era 3,23 eventi per 100 anni-paziente (95% CI, 2,61-4,00) nel Q1, 1,40 (95% CI, 0,75-2,60) nel Q2, 2,48 (95% CI, 1,56-3,94) nel Q3, e 5,31 (95% CI, 3,69-7,64) nel Q4. I tassi cumulativi corrispondenti di SCD e morte non improvvisa per tutti i pazienti e i pazienti randomizzati a ICD sono presentati nelle figure da IA a ID e da IIA a IID nel supplemento dati. Figura 5A a 5D presenta le curve di incidenza cumulativa per SCD e morte non improvvisa e braccio di randomizzazione nei quartili.

Non c’era interazione tra durata dell’insufficienza cardiaca e effetto dell’ICD sulla mortalità per tutte le cause, indipendentemente dal fatto che la durata dell’insufficienza cardiaca fosse trattata come una variabile continua (P=0,59) o come una variabile categorica (Q1-Q4) (P=0,66). L’ICD non ha ridotto in modo statisticamente significativo il rischio di mortalità per tutte le cause in nessuno dei quartili di durata dell’HF, Q1: HR, 0,98 (95% CI, 0,51-1,91; P=0,96); Q2: HR, 0,58 (95% CI, 0,31-1,10; P=0,10); Q3: HR, 1,08 (0,69-1,68; P=0,74); Q4: HR, 0,71 (95% CI, 0,47-1,05; P=0,09). Inoltre, non c’era alcuna interazione tra la durata della HF e l’effetto dell’ICD sulla SCD indipendentemente dal fatto che la durata della HF fosse trattata come una variabile continua (P=0,87) o come una variabile categorica (Q1-Q4; P=0,62).

Tutti i risultati statisticamente significativi persistevano se la durata della HF non era log-trasformata, presentata nella tabella I nel supplemento dati. I risultati erano coerenti quando abbiamo diviso i pazienti secondo i terzili di durata dell’HF, illustrati nella Figura IIIA e IIIB nel Supplemento dati.

Discussione

Questo studio ha dimostrato che con una maggiore durata dell’HF, il rischio di mortalità per tutte le cause e SCD è aumentato, e che la percentuale di morte causata da SCD è rimasta la stessa. L’effetto dell’ICD sulla mortalità per tutte le cause non è cambiato a seconda della durata dell’HF. Poiché la proporzione di morte causata da SCD è rimasta invariata con una maggiore durata dell’HF, non sembra esserci una riduzione del rischio relativo o assoluto di morte aritmica associata all’essere già sopravvissuti a lungo con HF. Poiché il rischio relativo di SCD è rimasto lo stesso con la durata più lunga e l’effetto dell’impianto di ICD solo può ridurre la mortalità per tutte le cause riducendo SCD, l’effetto dell’impianto di ICD non è stato modificato dalla durata di HF.

I pazienti con più lunga durata di HF differivano notevolmente dai pazienti con più breve durata di HF e presentato peggio nella maggior parte dei parametri di base, in corrispondenza con i risultati precedenti.3 L’età è uno dei più forti predittori di mortalità per tutte le cause, ma nonostante l’età più elevata sia associata a una maggiore durata dell’HF, la durata dell’HF è rimasta un significativo predittore di morte quando aggiustata per l’età e diversi altri fattori di rischio noti o quando analizzata solo nei pazienti più giovani. La distribuzione della modalità di morte cambia con l’età e anche il beneficio di un ICD.8,9 Tuttavia, nonostante le differenze di età tra i gruppi, questo non si è tradotto in un diverso rischio di SCD nei quartili di HF.

Negli studi clinici su pazienti con HF cronica, la durata della HF è raramente riportata, e i pazienti sono spesso inclusi indipendentemente dalla durata della HF. Tuttavia, l’efficacia di trattamenti specifici può variare a seconda della durata dell’HF. Ad esempio, una maggiore durata dell’HF è associata a esiti peggiori dopo il supporto circolatorio meccanico e il trattamento CRT.4,10 Nel nostro studio, la proporzione di pazienti che ricevevano la CRT era diversa nei quartili e aumentava con una maggiore durata dell’HF. La CRT ha dimostrato di ridurre la mortalità per tutte le cause ma anche la SCD nei pazienti con HF.11,12 Poiché i pazienti non sono stati randomizzati alla CRT, non è certo che la proporzione di SCD sia stata influenzata.

Nel nostro studio, l’effetto dell’impianto dell’ICD non è cambiato con una maggiore durata dell’HF; l’effetto dell’ICD era neutro nella coorte complessiva e in tutti i sottogruppi con diversa durata di HF.10 Nei sottogruppi con effetto dimostrato dell’impianto dell’ICD, come i pazienti più giovani con HF sistolica nonischemica, l’impianto di un ICD rimane quindi rilevante, indipendentemente dalla durata dell’HF.

I pazienti con un carico maggiore di comorbidità hanno meno benefici dall’impianto dell’ICD e una percentuale maggiore non ha mai utilizzato il dispositivo.13,14 Sono stati sviluppati diversi punteggi di rischio prognostico per prevedere le stime della mortalità per tutte le cause nei pazienti con HF cronica. Solo 2 dei principali modelli ben convalidati includono la durata dell’HF (CHARM e MAGGIC).15,16 I nostri dati suggeriscono che la durata dell’HF è un predittore essenziale di mortalità per tutte le cause e fornisce informazioni aggiuntive oltre all’età biologica. Tuttavia, poiché la proporzione della modalità di morte non è cambiata, la durata della HF non può essere utilizzata per stratificare per il tipo di morte e la terapia relativa alla modalità di morte prevista.

Limitazioni

Questa è un’analisi post hoc, e la randomizzazione a ICD o controllo non è stata stratificata per durata della HF. C’è un elemento di bias di selezione poiché i pazienti dovevano essere vivi e visti da un cardiologo per essere inclusi nello studio. Abbiamo deciso di log-trasformare la durata dell’HF per le regressioni di Cox, prima che le analisi fossero fatte, perché lo abbiamo considerato biologicamente corretto. I risultati sull’impatto prognostico della durata dell’HF e la relazione con l’effetto dell’impianto dell’ICD non sono stati significativamente diversi se abbiamo usato la durata dell’HF non logorizzata o se abbiamo classificato la durata dell’HF in modo diverso. I nostri dati non riguardano i pazienti de novo o diagnosticati molto recentemente con HF sistolica nonischemica, perché i pazienti dovevano essere in terapia medica ottimale stabile per l’HF per essere inclusi nello studio DANISH. La durata della HF è stata registrata al momento della randomizzazione dagli investigatori, ma nessun metodo formale per determinare la durata della HF è stato descritto nel protocollo. Sia la mortalità per tutte le cause che i tassi di eventi SCD erano più bassi del previsto, e questo potrebbe limitare l’applicabilità a una popolazione HF con un rischio di mortalità più elevato.

Conclusioni

La durata della HF ha aumentato significativamente il rischio di morte per tutte le cause e SCD indipendentemente dai fattori di rischio cardiovascolare noti. La distribuzione della modalità di morte non è cambiata a seconda della durata più lunga, e la proporzione di SCD è rimasta uguale nel tempo. Non c’era alcuna differenza nell’effetto dell’impianto di ICD con una maggiore durata di HF.

Footnotes