Disturbo da deficit di attenzione e iperattività negli adulti (ADHD per adulti)

• Sede della malattia
• Incidenza
• Fattori predisponenti
• Caratteristiche macroscopiche
• Storia naturale
• Storia clinica
• Esame clinico
• Indagini specifiche
• Prognosi

Sede della malattia

Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è una sindrome neurocomportamentale caratterizzata da iperattività, impulsività e/o disattenzione.1-4 Mentre questi sintomi sono sperimentati da tutte le persone di tanto in tanto, sono gravi e persistenti in quelli con ADHD, e quindi interferiscono con il normale funzionamento di questi individui.1,2,4,5

Gli individui che soffrono di ADHD spesso hanno difficoltà a funzionare in ambienti sociali, accademici e professionali. Possono lottare per seguire le indicazioni, ricordare le informazioni, concentrarsi, organizzare i compiti o completare il lavoro entro i limiti di tempo.1-4

Anche se meglio conosciuto come una condizione dei bambini in età prescolare e nei primi anni di scuola, la presenza di ADHD è sempre più riconosciuta in alcuni adulti come un residuo della loro condizione infantile. L’ADHD negli adulti è stata osservata per la prima volta nel 1976, e inclusa per la prima volta nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali come condizione distinta dal disturbo infantile nel 1987.6

Incidenza

Tra il 30% e il 70% dei bambini con ADHD continuerà a mostrare i sintomi del disturbo in età adulta.2 Tassi di prevalenza conservativi stimano che quasi 1 adulto su 20 nella popolazione generale abbia ADHD.7 Il National Comorbidity Survey Replication (NCSR), un’indagine domestica a livello nazionale negli Stati Uniti, ha stimato la prevalenza dell’ADHD al 4,4% negli adulti tra i 18 e i 44 anni.7 In base ai dati della popolazione australiana, si stima che oltre 360.000 australiani tra i 18 e i 44 anni abbiano l’ADHD.8

Nel 2003, a meno dello 0,1% della popolazione adulta sono stati prescritti farmaci stimolanti per l’ADHD. Questo rappresenta un tasso di 7 per 10.000 adulti e mette in evidenza la significativa sotto-diagnosi del disturbo.9

È interessante notare che la condizione adulta è ugualmente prevalente negli uomini e nelle donne.10 Tuttavia, per ogni donna adulta che assume farmaci stimolanti, ci sono 1,7 maschi adulti che assumono stimolanti.9 Questo dimostra che la condizione è sottotrattata nelle donne.

Non essendoci prove che suggeriscano differenze nel tasso di remissione tra uomini e donne, potrebbe anche riflettere la sotto-diagnosi di ADHD nelle ragazze.10

Per maggiori informazioni sull’ADHD nei bambini, vedi ADHD infantile.

Fattori predisponenti

L’ADHD è una condizione persistente che insorge nella prima infanzia. Gli adulti a cui sono stati diagnosticati o che hanno sperimentato i sintomi dell’ADHD da adulti hanno maggiori probabilità di avere l’ADHD da adulti.2 Non c’è, tuttavia, alcuna prova dell’insorgenza negli adulti.6 Quello che segue è un riassunto dei fattori predisponenti dell’ADHD per i bambini che ha il potenziale di estendersi all’età adulta.

Fattori genetici

C’è un ampio corpo di prove da studi di linkage genoma-wide a sostegno della natura ereditaria dell’ADHD con un tasso di concordanza medio di 0,76.11 Inoltre, si ritiene che l’influenza genetica sia più fortemente associata nei casi che persistono fino all’età adulta rispetto a quelli che si attenuano durante l’adolescenza. Mentre è chiaro che l’eziologia dell’ADHD ha una forte componente genetica e molti geni sono stati collegati alla condizione, il grado di coinvolgimento dei geni neurotrasmettitori è ancora in gran parte sconosciuto, come ad esempio quali di questi sono indicati in alcuni sottotipi di ADHD.12

L’ADHD è un tratto complesso che rende difficile identificare geni specifici associati al disturbo. Per esempio, studi recenti hanno esaminato i geni associati a diversi sottotipi di ADHD, rivelando che le interazioni tra alcuni geni in ambienti specifici per specifici sottotipi di ADHD si pensa di mostrare variazioni. Finora, ci sono stati oltre 215 geni associati con ADHD, ma nessuna delle variazioni genetiche attualmente studiate hanno presentato come unico mediatore del disturbo.11

Detto questo, ci sono stati alcuni geni notevoli che sono stati identificati come fattori predisponenti al disturbo. La ricerca genetica fino ad oggi si è concentrata in gran parte sui geni dopaminergici, a causa dell’influenza ipotizzata di dopamina nei disturbi comportamentali e come un obiettivo per il trattamento di ADHD. Aumentati livelli di attività di dopamina sono anche visto durante la neuroimaging del cervello ADHD. I polimorfismi del gene del trasportatore della dopamina (DAT), così come i geni del recettore D4 e D5, sono stati collegati all’eziologia dell’ADHD.12

La diminuzione della serotonina è associata a scarso arousal e, di conseguenza, un sottoinsieme di geni serotoninergici sono stati identificati come promettenti geni candidati, tra cui il gene del trasportatore della serotonina e il gene del recettore della serotonina 2A.12

Fattori ambientali e familiari

I bambini che hanno una predisposizione genetica hanno maggiori probabilità di esprimere i sintomi del disturbo quando sono esposti a determinati ambienti.5

L’esposizione a sigarette, alcol e altre sostanze (ad esempio la cocaina) durante la gravidanza, può aumentare il rischio di ADHD. I bambini in età prescolare con livelli più elevati di piombo nel loro corpo sono anche ad un rischio maggiore di sviluppare l’ADHD.2

La genitorialità caotica può aumentare il rischio di sviluppare l’ADHD, ma la relazione tra ADHD e genitori può derivare sia da aspetti negativi del bambino che influenzano il comportamento dei genitori, sia dai genitori che influenzano il comportamento del bambino. Il comportamento dei genitori che sono più esigenti, avversivi, negativi, controllanti, intrusivi, disapprovanti, assertivi e meno gratificanti ha dimostrato di esacerbare i sintomi dell’ADHD.5

I bambini delle classi socioeconomiche più basse hanno tassi più elevati di ADHD e hanno maggiori probabilità di essere sottotrattati per il loro disturbo. Si pensa che l’aumento dei tassi di ADHD nei bambini più poveri sia legato alla diversa esposizione a fattori di rischio (ad esempio l’esposizione al tabacco in utero, l’esposizione infantile al piombo, le complicazioni della gravidanza e del parto). Inoltre, la natura ereditabile dell’ADHD e il suo impatto negativo sugli esiti sociali, accademici e di carriera possono far sì che chi soffre di ADHD si concentri nei gruppi socioeconomici più bassi.1

Affrontare questi fattori predisponenti dovrebbe far parte delle future strategie di prevenzione sanitaria.

Fattori congeniali

Studi hanno dimostrato un possibile legame tra l’uso di sigarette e alcol durante la gravidanza, e il rischio di ADHD nella prole. L’abuso di sostanze materne (per esempio cocaina, nicotina) può anche essere associato a sintomi simili all’ADHD.2

La gravidanza e le complicazioni del parto (per esempio la prematurità) sono state collegate ad un aumento dei tassi di ADHD.1

Anche le lesioni cerebrali acquisite possono aumentare il rischio di ADHD.13

Fattori di struttura cerebrale

Alcuni studi suggeriscono che l’ADHD è causata da una struttura compromessa in aree del cervello che riguardano l’inibizione e l’attenzione. Gli studi dimostrano che i circuiti cerebrali che collegano la corteccia prefrontale, lo striato e il cervelletto sono malfunzionanti nei bambini con ADHD.14

Un altro studio, un caso-controllo di bambini ADHD abbinati per età e sesso a controlli non ADHD, ha riportato dimensioni ridotte del cervello nei bambini ADHD, principalmente nella parte posteriore ma anche nelle regioni anteriori del cervello. Lo studio ha usato la risonanza magnetica per mappare le dimensioni regionali del cervello e le anomalie della materia grigia. Ha anche riportato aumenti prominenti di materia grigia nella corteccia temporale posteriore e parietale inferiore bilateralmente.15

Fattori neurofisiologici

I sintomi dell’ADHD possono essere il risultato della deregolazione cognitiva, dove il comportamento del bambino risulta da insufficiente premeditazione, pianificazione e controllo, portando a risposte impulsive e tassi di errore più elevati.5

Un’altra spiegazione della risposta impulsiva è l’ipotesi della “avversione al ritardo”, in cui il bambino fa una risposta più impulsiva perché permette il completamento più veloce di un compito, e quindi evita il ritardo.5

In una situazione in cui il bambino non ha il controllo (ad esempio in una classe dove ci si aspetta che si comporti in un certo modo), il bambino potrebbe ottenere il controllo sognando ad occhi aperti (disattenzione) o agitandosi (iperattività).5

Fattori alimentari

L’ADHD è stata collegata all’assunzione di additivi alimentari, coloranti alimentari e zucchero raffinato. Queste sostanze hanno dimostrato di esacerbare i sintomi dell’ADHD. Le diete che escludono gli alimenti contenenti sostanze che esacerbano i problemi comportamentali, come la dieta FAILSAFE sviluppata in Australia, sono state utilizzate come trattamento per l’ADHD fin dagli anni ‘80.18 Mentre l’associazione tra dieta e sintomi dell’ADHD è chiara, gli interventi dietetici da soli si sono dimostrati insufficienti a trattare i sintomi dell’ADHD, e sono meglio utilizzati in combinazione con interventi farmacologici ed educativi.5

I bambini con carenza di ferro hanno sintomi più gravi di ADHD rispetto a quelli senza carenza di ferro.17

Caratteristiche macroscopiche

Sono note differenze nel cervello degli individui con ADHD,10 con anomalie nella struttura e nel funzionamento del cervello che hanno un impatto diretto sul comportamento. Una meta-analisi della ricerca sull’ADHD, che ha incluso più di 6.000 partecipanti, ha indicato che molti con ADHD hanno una compromissione del funzionamento esecutivo, in particolare nell’inibizione della risposta, nella vigilanza, nella memoria di lavoro e in alcune aree della pianificazione.19 Inoltre, gli adulti con ADHD soffrono di difficoltà nell’attenzione sostenuta e nella concentrazione, irrequietezza interna e agitazione, impulsività nella cognizione e nel comportamento, umore che cambia rapidamente e irritabilità.20

Storia naturale

L’ADHD negli adulti persiste dall’infanzia. Alcuni adulti crescono con l’ADHD che è stato diagnosticato nell’infanzia, mentre altri rimangono inconsapevoli di avere il disturbo.2 L’ADHD dell’adulto condivide molte caratteristiche con il disturbo dell’infanzia, anche se gli adulti sono spesso più capaci di controllare il comportamento e mascherare le difficoltà. Un bambino che è sempre “in movimento” può crescere fino a diventare un adulto che è meno palesemente iperattivo, ma che sperimenta intense sensazioni di irrequietezza e problemi di rilassamento. Pertanto, sono più inclini a sovraccaricarsi di lavoro. Altri adulti possono mostrare impazienza quando sono in coda o mentre guidano, e impulsività nel lasciare il lavoro e nelle spese. Possono spesso lamentarsi di perdere le cose (ad esempio chiavi, portafogli), di essere in ritardo agli appuntamenti o di dimenticare cose importanti (ad esempio andare a prendere i bambini o pagare le bollette).18

Questi sintomi portano a tassi più elevati di divorzio, infrazioni stradali, abuso di sostanze e alimentazione eccessiva. Tuttavia, fino al 30% degli adulti con ADHD dirigono la loro energia in eccesso verso il lavoro e raggiungono il successo in professioni impegnative e nell’imprenditoria.18

Sintomi comportamentali principali dell’ADHD

I sintomi comportamentali dell’ADHD possono essere classificati da tre sintomi principali: disattenzione, iperattività e impulsività.10

Disattenzione

La disattenzione non è comunemente un sintomo che i pazienti riportano come il loro problema di presentazione, in quanto spesso sviluppano strategie per ridurre o superare la compromissione risultante nel loro funzionamento quotidiano.25 Il riconoscimento di questo sintomo è di solito povero, ed è di solito riconosciuto – se mai – dai partner o dai membri della famiglia piuttosto che dal paziente.2

Gli adulti con ADHD non sono più a scuola, quindi una strategia protettiva comune è evitare situazioni che richiedono attenzione sostenuta al fine di evitare di indurre stress. La disattenzione può presentarsi come negligenza, scarsa gestione del tempo, scarsa concentrazione e difficoltà con la motivazione e l’eccitazione (difficoltà a iniziare, completare o cambiare i compiti).29

Iperattività

L’iperattività si presenta diversamente negli adulti rispetto ai bambini. I sintomi di iperattività senza disattenzione sono meno comuni. Invece di corse e arrampicate eccessive, l’iperattività comportamentale può tradursi in pensieri eccessivi o rapidi, o in un’irrequietezza o agitazione costante o cronica. Molti adulti trasformano questo in un comportamento mirato, come essere costantemente occupati, parlare eccessivamente, scegliere un lavoro attivo, fare due lavori o lavorare per molte ore. Anche i movimenti costanti (ad esempio contrarre le gambe, pettinarsi i capelli e l’interno della bocca, digrignare i denti) sono sintomi di irrequietezza cronica o iperattività nell’ADHD.25

Impulsività

L’impulsività può presentarsi non solo nel comportamento (ad esempio difficoltà ad aspettare, bassa tolleranza alla frustrazione, impazienza), ma anche nella cognizione e reattività emotiva. Il pensiero impulsivo può presentarsi come prendere decisioni senza tutte le informazioni necessarie, saltare alle conclusioni e agire senza pensare alle conseguenze. L’impulsività può anche portare a una scarsa inibizione delle reazioni emotive. Tali comportamenti possono presentarsi come scarsa risoluzione dei problemi, eccesso di velocità durante la guida, spendere impulsivamente denaro e interrompere le conversazioni. Possono causare difficoltà nelle relazioni interpersonali, sul posto di lavoro e nel sistema della giustizia penale.27

Altri sintomi comportamentali associati all’ADHD

Sentirsi sopraffatti

La presentazione spesso comporta il sentirsi sopraffatti da richieste, compiti che coinvolgono la memoria di lavoro, pressioni generali della vita, problemi di relazione (sia interpersonale che intima), difficoltà nella gestione dello stress, o la sensazione che “le cose semplicemente non vanno bene”.25

E’ comune per gli adulti con ADHD presentare una mancanza di concentrazione, disattenzione, irrequietezza, stress e/o sensibilità emotiva, difficoltà a fissare obiettivi e raggiungerli, disorganizzazione e costante agitazione o modelli di crisi nel loro funzionamento quotidiano.29

Povera memoria di lavoro

L’ADHD può causare difficoltà con la memoria di lavoro, che si manifesta con la dimenticanza di istruzioni; difficoltà a ricordare informazioni appena lette; dimenticare o arrivare in ritardo ad appuntamenti, riunioni o programmi sociali; perdere o smarrire oggetti (ad esempio portafoglio, chiavi ecc.). Sono comuni i problemi con l’accesso alla memoria di lavoro, che si presenta come difficoltà o incoerenza nel richiamare informazioni o ricordi di eventi.29

Difficoltà nelle relazioni sociali

Un adulto con ADHD può presentare difficoltà nelle sue relazioni sociali, e può avere una scarsa comprensione personale della causa sottostante.29 Possono parlare eccessivamente, interrompere le conversazioni, o mostrare impulsività interpersonale; questo si traduce in frustrazione e fastidio nell’altra parte.30

Problemi di sonno e risveglio

E’ ora riconosciuto che gli individui con ADHD possono avere difficoltà croniche con il sonno, in particolare nel prendere sonno, letargia al risveglio, e mantenere la vigilanza durante il giorno nonostante le ore di sonno adeguate. La sensazione di letargia al mattino e nel tardo pomeriggio è comune, così come la tendenza a consumare stimolanti (ad esempio nicotina, caffeina, zucchero) per combattere la letargia. Caratteristiche cliniche importanti includono la difficoltà a regolare il sonno e l’eccitazione, che alcuni individui possono automedicare con droghe e/o alcol.31

Regolazione dell’umore

La labilità affettiva o disregolazione emotiva, un sintomo comune sperimentato dai bambini con ADHD, può persistere in età adulta. Infatti, ben il 20-30% dei casi di ADHD in età adulta sono accompagnati da rapporti di disturbi dell’umore,20 tra cui umore basso o disforia e sentimenti di sovraeccitazione. I disturbi dell’umore possono essere autonomi o possono verificarsi in risposta a stimoli ambientali.29

La presentazione può spesso includere contatti con il sistema di giustizia penale, disturbi da uso di sostanze e difficoltà significative nelle relazioni interpersonali e nelle finanze personali. A volte, possono essere evidenti discorsi rapidi, irritabilità, agitazione e volubilità di pensieri e comportamenti; questi modelli di sintomi sono distinguibili dall’ipomania, in cui i modelli durano per un periodo significativamente più lungo con affetto inappropriato e manifestazioni di umore elevato.25 Gli adulti con ADHD tenderanno a sperimentare rapidi cambiamenti di umore.21

I sentimenti di disforia nell’ADHD adulto spesso appaiono come scontento o noia, piuttosto che depressione clinica o anedonia. Tuttavia, la depressione clinica può essere in comorbilità con l’ADHD.25,27

Gestione della rabbia

La labilità affettiva è anche congruente con la difficoltà a controllare la rabbia. Gli scoppi d’ira sono spesso eccessivi ed esplosivi, ma gli individui di solito si calmano relativamente in fretta tra uno scoppio e l’altro. Alcuni individui possono “iperconcentrarsi” sulla loro rabbia (a causa del rilascio dopaminergico) e hanno difficoltà a “lasciarsi andare”, mantenendo così l’episodio di rabbia. Alcuni individui con ADHD sono cronicamente irritabili, spaventati quando perdono il controllo, e hanno difficoltà a capire e a valutare i loro scoppi d’ira.25

Asia

L’agitazione fisiologica o l’irrequietezza che è così comune nell’ADHD adulto, quando è accoppiata a cognizioni di preoccupazione o paura, si presenta come un disturbo d’ansia. Inoltre, il sovraccarico della memoria di lavoro e la difficoltà di gestire e organizzare le routine e i compiti quotidiani possono portare a sentimenti di ansia e panico.25 Questa vulnerabilità allo sviluppo di un disturbo d’ansia è dimostrata dai tassi di prevalenza. La ricerca mostra che il 20-30% degli adulti con ADHD sono diagnosticati con disturbi d’ansia in comorbidità come il disturbo d’ansia generalizzato (GAD), il disturbo ossessivo compulsivo (OCD) o il disturbo da stress post-traumatico (PTSD).20 Tutti gli adulti che presentano difficoltà a gestire lo stress e l’ansia, e che mostrano anche impulsività e disattenzione, dovrebbero essere sottoposti a screening per l’ADHD.

Abuso di sostanze

È stato identificato che esiste una significativa sovrapposizione tra adulti con ADHD e abuso di sostanze, con tassi di prevalenza di comorbidità stimati tra il 15% e il 40%.20,32 L’esatta natura di questa sovrapposizione richiede ulteriori indagini, anche se la letteratura indica che questa connessione può essere mediata dal disturbo della condotta.33,34 È stato indicato che l’ADHD è un forte fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi da uso di sostanze.32 Gli adulti con ADHD che usano sostanze hanno maggiori probabilità di sviluppare un disturbo da uso di sostanze.35 È stato persino suggerito che la combinazione di ADHD e disturbo da uso di sostanze aumenta effettivamente la gravità di entrambi i disturbi.36 La prevalenza dell’ADHD nei disturbi da uso di sostanze è indicata ovunque dall’11% al 50%.37 Pertanto, tutti coloro che cercano un trattamento per problemi di droga e/o alcol che mostrano disattenzione e impulsività dovrebbero essere sottoposti a screening per l’ADHD.

Gioco d’azzardo problematico

La ricerca mostra che fino a 1 su 3 giocatori problematici soddisfano i criteri per l’ADHD. L’evidenza suggerisce che, in certi individui, la disfunzione neurologica che causa impulsività e difficoltà a sostenere l’attenzione è un precursore dello sviluppo del gioco d’azzardo problematico. Gli individui con ADHD in comorbilità e gioco d’azzardo problematico hanno probabilmente più difficoltà a controllare gli impulsi del gioco, a causa dell’elevata impulsività e della difficoltà di inibizione della risposta. Inoltre, il gioco d’azzardo fornisce una ricompensa immediata e un rinforzo, che agisce come un sollievo o una fuga dagli stati d’animo negativi percepiti (ad esempio, noia cronica, bassa autostima, basso umore, ansia).38

Storia clinica

Circa il 75% degli adulti con ADHD si presentano ai professionisti della salute di prima linea con problemi che si mascherano come altri disturbi, comunemente con conseguente mancata diagnosi di ADHD o considerata irrilevante.10,20

Identificare i sintomi dell’ADHD

Per determinare se un paziente sta sperimentando o meno l’ADHD per adulti, si dovrebbe valutare la storia dei sintomi. Esiste una serie di scale di autovalutazione per valutare la storia dei sintomi negli adulti con ADHD.10 Tuttavia, potrebbe anche essere necessario ottenere informazioni da fonti diverse dal paziente, comprese le pagelle scolastiche10 e interviste con i genitori del paziente, o altri parenti o amici di lunga data che possono aver assistito al comportamento del paziente da bambino.2 Almeno alcuni sintomi di ADHD devono essere stati sperimentati durante l’infanzia perché la condizione possa essere diagnosticata in un adulto.10

È anche necessario valutare il grado di compromissione funzionale derivante dai sintomi dell’ADHD in vari ambienti, come il lavoro, la casa e la vita sociale del paziente.10 I sintomi dell’ADHD nell’adulto possono essere più evidenti al lavoro, al contrario della scuola per i bambini.2 Tuttavia, come per la diagnosi della condizione nell’infanzia, la compromissione funzionale deve verificarsi in almeno due ambienti diversi e compromettere il funzionamento ad un grado clinicamente significativo per una diagnosi di ADHD da fare. I sintomi devono anche verificarsi indipendentemente dai sintomi di altri disturbi dello sviluppo (ad esempio la schizofrenia) e dell’umore (ad esempio il disturbo d’ansia).10

Anamnesi dello sviluppo

La storia dello sviluppo del paziente, compresa la storia prenatale, infantile ed educativa, dovrebbe essere presa. L’anamnesi prenatale dovrebbe indagare:10

• Uso di sostanze da parte della madre;
• Complicazioni della gravidanza, incluso il diabete e la preeclampsia;
• Complicazioni del parto, incluso il cordone intorno al collo, il parto podalico e la mancanza di ossigeno.

Comportamento ed esperienze dell’infanzia

L’anamnesi dell’infanzia dovrebbe indagare:10

• Traumi gravi che richiedono l’ospedalizzazione;
• abuso verbale, fisico ed emotivo;
• Esposizione alla violenza o altri gravi traumi emotivi;
• Perdita di coscienza.

Storia educativa

La storia educativa dovrebbe indagare:10

• Risultati accademici, compresi i voti nella scuola primaria e secondaria, la consistenza dei risultati, i commenti degli insegnanti, la ripetizione di un voto, l’abbandono, e l’istruzione terziaria;
• Condotta disciplinare, compresa la sospensione o l’espulsione;
• Storia di difficoltà di apprendimento, difficoltà speciali nella lettura, scrittura o matematica, o assistenza all’apprendimento.

Storia psichiatrica familiare

Il paziente e la storia psichiatrica della sua famiglia dovrebbero anche essere indagati. I medici dovrebbero indagare su una storia di condizioni psichiatriche, tra cui:10

• ADHD;
• Depressione;
• Ansia;
• Psicosi;
• Tic;
• Abuso di sostanze;
• Disabilità di apprendimento;
• Problemi comportamentali;
• Comportamento suicida o autolesionista.

Bandiere rosse

Altre “bandiere rosse” che dovrebbero far sospettare l’ADHD in pazienti adulti includono:48

• Una storia di scarsi risultati scolastici, compreso il mancato raggiungimento degli obiettivi educativi;
• Povero funzionamento occupazionale o frequenti cambiamenti di lavoro;
• Richieste di risarcimento dei lavoratori;
• Povero rendimento alla guida;
• Ferimenti accidentali o assunzione di rischi;
• Povera soddisfazione nelle relazioni interpersonali;
• Problemi cronici di credito o di gestione del denaro;
• Gravidanza adolescenziale e malattie sessualmente trasmissibili;
• Disturbi da dipendenza e abuso di sostanze;
• Problemi nell’organizzazione della famiglia o nell’educazione dei figli;
• Poco autocontrollo emotivo;
• Depressione.

Può anche essere utile chiedere ai pazienti i seguenti sintomi, comunemente sperimentati dai pazienti ADHD adulti:48

1. Facilmente distratto da stimoli estranei;
2. Prendendo decisioni impulsive;
3. Difficoltà a fermare attività o comportamenti quando è appropriato;
4. Iniziando spesso progetti o compiti senza leggere o ascoltare attentamente indicazioni o istruzioni;
5. Poco seguito alle promesse o agli impegni presi con altre persone;
6. Difficoltà a completare i compiti nel giusto ordine;
7. Probabilmente guidano un’auto molto più velocemente di altre persone. O se non guidano, un comportamento equivalente è la difficoltà ad impegnarsi in attività di svago o a fare cose divertenti in silenzio;
8. Difficoltà a prestare attenzione ai compiti e alle attività di svago;
9. Difficoltà ad organizzare compiti e attività.

Questa informazione sarà raccolta per scopi educativi; tuttavia, rimarrà anonima.

Esame clinico

Esame fisico e test psicologico dovrebbero essere eseguiti per escludere diagnosi differenziali e valutare la presenza o l’assenza di comorbidità, problemi di salute derivanti come conseguenze dell’ADHD, e controindicazioni al trattamento. Il peso del paziente dovrebbe anche essere preso come questo può cambiare con il trattamento.10

Le condizioni mediche che possono imitare i sintomi dell’ADHD includono, ma non sono limitate a:

• Passato trauma cerebrale acquisito (ad esempio grave trauma cranico);10
• Disturbi del sonno;19
• Seizures;10
• Alcuni disturbi endocrini (ad esempio ipotiroidismo ipertiroidismo).10

I problemi di salute che potrebbero sorgere come risultato dell’ADHD includono:10

• Abuso di sostanze;
• Fumo;
• Povera alimentazione;
• Fratture;
• Poca igiene del sonno, cioè fattori comportamentali e ambientali che possono interferire con il sonno.

Il trattamento è controindicato nei pazienti con ipertensione e glaucoma.10

Diagnosticare l’ADHD

Diagnosticare l’ADHD in un adulto può essere difficile, perché i pazienti in genere non riconoscono i sintomi dell’ADHD. La maggior parte si sentirà semplicemente incapace di funzionare in un modo che permetta loro di svolgere i compiti della vita quotidiana. Mentre i medici generici e altri professionisti della salute giocano un ruolo importante nel riconoscere i sintomi dell’ADHD, nell’eseguire valutazioni preliminari e nel riferire i pazienti, la diagnosi deve essere fatta da uno specialista esperto in deficit di attenzione.2

Valutazione dei sintomi

La diagnosi di ADHD negli adulti si basa su criteri simili all’ADHD infantile. La diagnosi di solito inizia con una valutazione dei sintomi attuali che il paziente ha sperimentato negli ultimi sei mesi. Questa valutazione è tipicamente effettuata utilizzando i criteri DSM-IV, che categorizzano i sintomi come quelli di disattenzione o iperattività/impulsività (discussi sopra). Questi criteri permettono di diagnosticare tre diversi tipi di ADHD:10

1. ADHD caratterizzata prevalentemente da disattenzione;
2. ADHD caratterizzata prevalentemente da iperattività/impulsività (relativamente rara negli adulti); e
3. ADHD con sintomi combinati di disattenzione e iperattività.

Secondo questi criteri, ai pazienti dovrebbe essere chiesto di valutare quanto spesso hanno sperimentato vari sintomi di ADHD, utilizzando la scala di valutazione: 0 – mai o per niente; 1 – a volte o un po’; 2 – spesso o abbastanza; 3 – molto spesso o molto. Per fare una diagnosi di ADHD-inattentiva o iperattiva, il paziente deve aver valutato la frequenza di almeno sei (tre per i pazienti sopra i 50 anni) dei sintomi di disattenzione o iperattività come se si verificassero “spesso” o “molto spesso” negli ultimi sei mesi. Per una diagnosi combinata di ADHD, il paziente deve valutare almeno sei elementi su entrambe le scale come “spesso” o “molto spesso”.10

I sintomi sono:10

Disattenzione

• Non prestare molta attenzione e fare errori noncuranti;
• Fare fatica a prestare attenzione;
• Fare fatica a seguire le istruzioni verbali;
• Non finire i compiti;
• Disorganizzazione;
• Evitare di fare cose che richiedono molta concentrazione;
• Mancare le cose;
• Essere facilmente distratto;
• Essere smemorato.

Iperattività/impulsività

• Fidgeting;
• Facendo fatica a stare fermo;
• Essere irrequieto e nervoso;
• Avere problemi a fare le cose con calma;
• Essere sempre “in movimento”;
• Parlare troppo;
• Agire prima di pensare alle cose;
• Essere frustrato quando si deve aspettare;
• Interrompere.

Strumenti di screening validati

Ci sono diversi strumenti di screening brevi che consistono in solide proprietà psicometriche:

• Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS);39
• Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS);40
• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): Questa scala self-report a 18 voci riflette l’enfasi del DSM-IV sui sintomi, è ampiamente utilizzata ed è stata convalidata nel National Comorbidity Replication Survey.41 Successivamente, uno schermo a sei voci dell’ASRS ha dimostrato di superare la versione completa;42
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, basato sulla lista di controllo del DSM-IV per i sintomi ADHD;27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43

Può anche essere utile far completare lo strumento di screening a qualcuno che conosce il paziente abbastanza bene da essere consapevole dei suoi modelli comportamentali (per esempio qualcuno con cui vive o con cui trascorre molto tempo).10

Diagnosi differenziale: Distinguere l’ADHD adulto da altre condizioni

Condizioni psichiatriche co-morbide

Diagnosticare accuratamente l’ADHD può essere difficile, e un fattore che complica la diagnosi è l’alta prevalenza di disturbi psichiatrici co-morbidi nei pazienti adulti ADHD. Le condizioni psicologiche co-morbide (ad esempio depressione, ansia, disturbi da abuso di sostanze) sono sperimentate fino al 90% dei pazienti adulti con ADHD e rappresentano una grande sfida per una diagnosi accurata della condizione.28 Il loro rischio di disturbi da uso di sostanze è aumentato di 4-5 volte,22,23 di sviluppare un disturbo legato all’ansia di 2-4 volte, e di disturbi dell’umore di 2-6 volte.23,24 La maggior parte dei pazienti adulti si presenta senza alcuna conoscenza precedente dell’ADHD o del significativo impatto che può avere sul loro funzionamento quotidiano.2 Questo può significare che l’ADHD è mancato come una potenziale diagnosi differenziale.

Gli operatori sanitari di prima linea devono quindi essere consapevoli dell’alto tasso di co-morbidità tra l’ADHD degli adulti e altre condizioni psicologiche, in modo che possano opportunamente istituire lo screening e il rinvio. Mentre l’ADHD colpisce la qualità della vita degli adulti che ne soffrono e molti sono consapevoli di avere difficoltà a funzionare normalmente, pochi adulti riconoscono che i loro sintomi derivano dall’ADHD. La maggior parte dei pazienti che ricevono una diagnosi di ADHD lo fanno dopo aver presentato una condizione psicologica co-morbida.46

Screening dei pazienti che presentano disturbi psicologici per ADHD

Tutti i pazienti che presentano disturbi psicologici dovrebbero essere sottoposti a screening per ADHD.46 L’evidenza suggerisce che la diagnosi di ADHD è spesso mancata in questi pazienti. Per esempio, un’indagine americana ha riportato che la maggior parte dei casi che soddisfano i criteri per l’ADHD non avevano ricevuto un trattamento per l’ADHD, anche se molti avevano ricevuto un trattamento per altre condizioni psicologiche.47

Poiché lo studio e il riconoscimento dell’ADHD dell’adulto è ancora un’area relativamente nuova, i medici hanno risorse e riferimenti limitati da utilizzare nella diagnosi di questa condizione. Differenziarla da altri disturbi che possono avere sintomi simili può quindi essere impegnativo. I criteri diagnostici standard per l’ADHD tendono a basarsi sulla forma infantile del disturbo e alcuni dei comportamenti specifici comunemente elencati come sintomi – come “si arrampica eccessivamente” – sono irrilevanti nell’età adulta.48

Uno strumento utile per riconoscere l’ADHD negli adulti è l’acronimo S.C.R.I.P.T, che significa essere attenti alla possibilità di ADHD negli adulti che mostrano problemi con:48

• Autocontrollo;
• Responsabilità e irrequietezza;
• Controllo degli impulsi;
• Persistenza verso compiti e obiettivi;
• Gestione del tempo e organizzazione.

Indagini specifiche

Test elettronici e test neuropsicologici possono essere eseguiti per migliorare il quadro generale del medico sulle condizioni del paziente; tuttavia, hanno un valore diagnostico limitato se usati da soli.10

Prognosi

Il 30-70% dei bambini con ADHD continuerà ad avere sintomi fastidiosi di disattenzione o impulsività da adulto.2 L’ADHD adulto e infantile sembrano condividere una neuropatologia comune, e dimostrano risposte simili al trattamento.5 Una meta-analisi di nove studi metodologicamente validi sulla terapia con stimolanti negli adulti ha mostrato un tasso di risposta al trattamento del 57% e del 58% rispettivamente per il metilfenidato e la dextro-anfetamina.10

Gli studi hanno indicato che le persone con diagnosi di ADHD tendono a ottenere risultati più scarsi a scuola, hanno meno probabilità di diplomarsi alla scuola superiore o all’università e hanno meno probabilità di continuare gli studi post-laurea. Di conseguenza, l’ADHD è associato a tassi di occupazione più bassi e a un reddito inferiore per l’individuo che si manifesta su scala nazionale come perdita di produttività sul posto di lavoro.21

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