Descrizione

L’articolazione del gomito è stabilizzata dal legamento collaterale ulnare (mediale), il legamento collaterale laterale e il legamento anulare. I legamenti forniscono rispettivamente stabilità in valgo e in varo e permettono la rotazione. Un’ulteriore stabilità statica è fornita dalla capsula. Ognuno di questi legamenti può essere ferito da un trauma al gomito o da un uso eccessivo. Le lesioni del legamento collaterale ulnare sono prevalenti negli atleti che lanciano in alto a causa delle forti sollecitazioni sul gomito quando il braccio accelera. Le lesioni del legamento collaterale laterale sono spesso il risultato di un trauma acuto ad alta energia (come una lussazione del gomito). Le lesioni al legamento anulare sono rare, ma nei bambini sotto i 5 anni, un forte strattone sul braccio può permettere al legamento anulare di scivolare sopra la testa del radio e rimanere impigliato nell’articolazione del gomito, una condizione nota come “gomito della balia”.

Struttura e funzione

Il legamento collaterale ulnare (Figura 1) è composto da tre fasci (anteriore, posteriore e trasversale) ed è il principale stabilizzatore del gomito contro lo stress valgo. Il fascio anteriore è il principale stabilizzatore dell’ulna da 30 a 120 gradi di movimento del gomito. Il fascio posteriore fornisce stabilità a gradi più alti di flessione. Si pensa che il fascio trasversale non abbia un ruolo significativo nella stabilizzazione del gomito. Da 0 a 30 gradi di movimento del gomito, l’articolazione è stabilizzata dalla congruenza ossea.

Figura 1: Radiografie commentate che mostrano i legamenti del gomito. A sinistra, è una vista dal lato laterale. Il legamento anulare è rosso, il legamento collaterale ulnare laterale è nero, e il legamento collaterale radiale è viola. Nel pannello centrale, viene mostrata una vista AP con il legamento collaterale ulnare in verde, il legamento anulare in rosso e il legamento collaterale radiale in viola. Nel pannello a destra è mostrata una vista laterale mediale, con il fascio anteriore del legamento collaterale ulnare in verde e il fascio posteriore in giallo. Il fascio trasversale non è mostrato. (Radiografie per gentile concessione del Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

Durante la fase di accelerazione di un lancio, il gomito si estende da circa 110 gradi di flessione a 20 gradi. Questo genera una forza di valgismo molto alta al gomito e può produrre piccole lacerazioni nel legamento.

Il legamento collaterale laterale è in realtà complesso, includendo sia un legamento collaterale radiale laterale che un legamento collaterale ulnare laterale. Il legamento collaterale ulnare laterale è lo stabilizzatore primario allo stress varismo. Ha origine sull’epicondilo omerale laterale e si inserisce sull’ulna.

La lesione del legamento collaterale laterale è più spesso causata da una lussazione del gomito.

Come implica il suo nome, il legamento anulare forma un anello che circonda la testa radiale, permettendo al radio di torcere rispetto all’ulna all’articolazione radioulnare prossimale. Questo permette la supinazione e la pronazione dell’avambraccio.

Presentazione al paziente

La lesione del legamento collaterale ulnare può presentarsi come lesione acuta (classicamente, con un “pop” durante un singolo lancio, associato a dolore e difficoltà di lancio in seguito). Può anche presentarsi come una condizione cronica, che si manifesta con un dolore doloroso e una diminuzione delle prestazioni, compresa la perdita di velocità e di controllo (precisione). Ci possono essere anche parestesie riportate nell’anulare e nelle piccole dita, dovute alla trazione sul nervo ulnare.

Un’anamnesi mirata del paziente dovrebbe includere domande sull’insorgenza del dolore, cosa stava facendo il paziente quando il dolore è iniziato, gli sport praticati e la frequenza di partecipazione.

All’esame fisico, la palpazione del legamento collaterale ulnare può aiutare a identificare la sede della lesione. La tensione sul legamento collaterale ulnare è un marcatore sensibile, ma la specificità per le lacerazioni del legamento collaterale ulnare è bassa.

Figura 2: L’indice destro dell’esaminatore è sul legamento collaterale ulnare del paziente.

L’instabilità del gomito mediale può essere difficile da riprodurre onexam, in quanto può essere visto solo con le forze elevate generate durante il lancio; la forza dell’esaminatore non riproduce l’instabilità.

Il test di stress valgo viene eseguito ponendo passivamente il gomito in 30 gradi di flessione, e poi ruotando esternamente l’omero mentre si applica uno stress valgo.

Figura 3: Il test di stress valgo del gomito. L’esaminatore stabilizza il gomito con la sua mano superiore, e poi cerca di ruotare esternamente il braccio applicando una forza al polso. Questa forza viene trasmessa all’omero attraverso il legamento collaterale ulnare e quindi prova la sua integrità.

La “manovra di mungitura” crea uno stress valgo sul gomito, tirando il pollice del paziente con l’avambraccio supinato e il gomito flesso a 90 gradi. Un test positivo è notato dall’apprensione riportata, sebbene si possa notare anche instabilità o dolore.

Figura 4: La “manovra di mungitura”. Tirando giù il pollice quando il gomito è sostenuto, l’avambraccio è supinato e il gomito è flesso (come mostrato) si crea una forza in valgo al gomito. Inutile dire che è l’esaminatore a posizionare il paziente e ad applicare la forza. Qui il nostro modello di talento sta eseguendo il test su se stesso per dimostrare la manovra senza un esaminatore di fronte alla telecamera.

Le manifestazioni tardive delle lesioni del legamento collaterale laterale includono dolore e sintomi meccanici. Un rapporto di sintomi specificamente con l’estensione del gomito con resistenza, come spingere fuori dai braccioli per alzarsi da una sedia, suggerisce una deficienza del legamento collaterale laterale con possibile instabilità rotatoria.

L’esame fisico è caratterizzato da tenerezza sul legamento collaterale laterale, con instabilità in varo vista al test provocatorio.

Si può provocare instabilità con il test del pivot-shift laterale. Il paziente viene istruito a tenere l’avambraccio in una posizione supina e l’esaminatore applica una sollecitazione in valgo al gomito e, contemporaneamente, flette passivamente il gomito. Questa manovra è difficile se il paziente è sveglio o se l’esaminatore è inesperto. Può essere più semplice chiedere al paziente di fare una manovra di spinta con l’avambraccio supinato, come nella spinta dai braccioli di una sedia per alzarsi da seduti. Il dolore, un senso di instabilità o la semplice riluttanza a tentare questa manovra suggeriscono instabilità.

Prova oggettiva

Le radiografie possono rilevare fratture (da stress o acute), cambiamenti degenerativi, corpi mobili o anomalie della piastra di crescita. Le radiografie dovrebbero includere viste AP e laterali del gomito; le viste oblique possono aiutare a valutare gli osteofiti dell’olecrano. L’apertura mediale della linea articolare può dimostrare il cedimento del legamento, ma le viste sotto sforzo non sono raccomandate, perché possono peggiorare la condizione.

La risonanza magnetica può mostrare lacerazioni del legamento collaterale ulnare (Figura 5) o ispessimenti del legamento che riflettono una lesione cronica. L’artrografia a risonanza magnetica può aiutare a differenziare tra strappi a tutto spessore e strappi parziali sotto la superficie. La RM mostra spesso un edema nell’origine flessore-pronatore oltre al legamento strappato.

Figura 5: La freccia indica un’avulsione del legamento collaterale mediale distale. (da https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434)

La risonanza magnetica è meno efficace per gli strappi del legamento collaterale laterale; questa diagnosi è fatta dall’anamnesi e dall’esame fisico, e può richiedere un esame sotto anestesia per la conferma.

Epidemiologia

Le lesioni del legamento collaterale ilnare possono verificarsi in individui che praticano abitualmente sport che comportano un movimento di lancio in alto, tra cui cricket, giavellotto, tennis o pallavolo. È comunemente associato con i lanciatori professionisti di Baseball Americano. Studi osservazionali più recenti riportano un’alta incidenza di lesioni nei lanciatori in età liceale. Un rapporto di 5 anni dal NCAA Injury Surveillance Program riporta un’incidenza complessiva di lesioni al legamento collaterale ulnare di 1,12 per 10.000 esposizioni atletiche (N=20) con l’85% delle lesioni che si verificano durante il lancio.

Le lesioni al legamento collaterale laterale sono rare.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale per il dolore al gomito mediale (e il declino generalizzato delle prestazioni di lancio) include l’epicondilite mediale, lesioni dei flessori-pronatori, neuropatia ulnare, apofisite, osteofiti posteromediali e frattura da stress dell’ulna.

Bandiere rosse

Denunce sottili di disfunzione del legamento collaterale ulnare senza alcun risultato evidente all’esame possono essere considerate una “bandiera rossa” per una lesione imminente, soprattutto se i sintomi non sono rispettati e il paziente (spesso un atleta che lancia) continua a impegnarsi in attività provocatorie.

Opzioni di trattamento e risultati

I giovani atleti con uno strappo parziale del legamento collaterale ulnare sono invitati a non lanciare per quattro o sei settimane. In seguito, dovrebbero iniziare un processo di riabilitazione che coinvolge la meccanica di lancio, la cinematica della spalla e il rafforzamento del core, degli arti inferiori e superiori. Una volta che il paziente è libero dal dolore e i deficit cinetici della meccanica di lancio sono stati affrontati, il paziente viene gradualmente integrato in un programma di lancio.

L’efficacia delle iniezioni di plasma ricco di piastrine non è stata stabilita.

Le iniezioni di corticosteroidi non sono raccomandate perché possono indebolire i legamenti.

La gestione chirurgica delle lacerazioni del legamento collaterale ulnare è riservata agli atleti di lancio di alto livello con instabilità sintomatica. La riparazione diretta del legamento non viene in genere eseguita. La ricostruzione del legamento collaterale ulnare viene spesso eseguita con un autotrapianto dal palmaris longus omolaterale (anche se solo l’85% delle persone ha un muscolo palmaris longus, e tra coloro che lo hanno, il tendine può essere troppo corto. In questi casi, la ricostruzione viene eseguita con l’innesto del tendine gracilis). Il ritorno al lancio agonistico avviene da 10 a 14 mesi dopo l’intervento.

Il trattamento in fase acuta delle lesioni del legamento collaterale laterale è dettato dal trattamento della lussazione del gomito che spesso ne è la causa.

La deficienza cronica del legamento collaterale laterale è inizialmente trattata con rinforzi, rafforzamento e modifica delle attività. In mancanza di ciò, può essere necessaria la ricostruzione con un innesto.

La ricostruzione del legamento collaterale ulnare sembra essere altamente efficace. Il ritorno a un livello di gioco uguale o superiore è stato riportato fino al 90%. Uno studio del 2014 su 41 lanciatori professionisti di baseball non ha riportato differenze significative nella velocità del lancio e nelle misurazioni delle prestazioni comuni tra i giocatori che sono tornati a giocare dopo la ricostruzione del legamento collaterale ulnare e i controlli appaiati. (Non è chiaro in che misura la pausa di un anno e la riabilitazione giocano in questo.)

L’intervento chirurgico per la carenza cronica del legamento collaterale laterale è altrettanto efficace: il tasso di recidiva dell’instabilità è inferiore al 10%.

Fattori di rischio e prevenzione

I fattori di rischio per la lesione del legamento collaterale ulnare includono l’uso eccessivo del lancio in alto, in particolare nei lanciatori giovani. Le tendenze recenti tra gli atleti giovanili hanno trasformato il baseball in uno sport che dura tutto l’anno. Uno studio epidemiologico dell’American Sports Medicine Institute nota che il numero di lanci è correlato al dolore al gomito e alla spalla nei lanciatori. I giovani lanciatori dovrebbero essere limitati a meno di 100 inning lanciati per anno solare, poiché il rischio di lesioni gravi è 3,5 volte maggiore al di sopra di questo limite. Limitare il numero di lanci e non lanciare per tutto l’anno è probabilmente più importante che evitare certi tipi di lancio (fastballs vs curveballs, ecc.).

Miscellany

La ricostruzione del legamento collaterale ulnare fu eseguita per la prima volta nel 1974. Questo intervento è stato eseguito dal dottor Frank Jobe su un giocatore di baseball professionista americano di nome Tommy John. In questi giorni, la procedura è conosciuta da molti come “Tommy John Surgery”.