Diplopia

La diplopia (“doppia visione”) percepita quando si guarda con un occhio solo (diplopia monoculare) è solitamente il risultato di anomalie oculari, come una lente dislocata, o di fattori psicogeni. Gli individui con diplopia monoculare, qualunque sia la causa, perdono la loro diplopia quando l’occhio interessato è coperto, ma la riacquistano quando l’occhio non interessato è coperto. Un’altra caratteristica è che la loro diplopia persiste in tutte le direzioni di sguardo.

La forma di diplopia più caratteristica di un disturbo neurologico – la diplopiainoculare – risulta da un disallineamento dei due occhi. Di solito è presente solo in certe direzioni di sguardo e coprendo uno dei due occhi la si abolisce.

Quando i disturbi del sistema nervoso causano diplopia, le lesioni nel tronco encefalico o più “in basso” della scala neurologica sono quasi sempre la causa: INO e altre sindromi del tronco encefalico; lesioni del nervo cranico oculomotore, trocleare o abducente; disturbi della giunzione neuromuscolare o paresi dei muscoli extraoculari. Al contrario, le lesioni al di sopra del tronco encefalico, come le lesioni cerebrali e altre lesioni sopranucleari, causano in modo caratteristico palesi di sguardo coniugato e non diplopia.

La lesione oculomotoria (terzo nervo cranico) provoca diplopia che è maggiore quando il paziente guarda lateralmente. L’esame, che separa la diplopia su sguardo laterale da una lesione del terzo nervo da altre cause, rileva la ptosi, la deviazione laterale dell’occhio, e, più importante, una pupilla dilatata – tutto dell’occhio colpito (Fig. 12-14). Tuttavia, un’importante eccezione è che gli infarti del terzo nervo da diabete “risparmiano la pupilla”, cioè la pupilla rimane reattiva alla luce e della stessa dimensione della sua controparte. La diplopia sarà più pronunciata quando il paziente tenta di addurre l’occhio (cioè, portarlo medialmente). Per esempio, un paziente con danni al nervo oculomotore sinistro avrà difficoltà ad addurre l’occhio sinistro, e la diplopia sarà maggiore guardando a destra

Anche la lesione del nervo Abducens (sesto cranio) causa diplopia guardando lateralmente. Tuttavia, in contrasto con una paralisi del terzo nervo, l’esame trova la deviazione mediale dell’occhio colpito a riposo e l’incapacità di quell’occhio di abdurre. Sempre in contrasto con una paralisi del terzo nervo, l’esame non mostra né ptosi né dilatazione della pupilla (Fig. 12-15).

Quando la miastenia gravis, il classico disturbo della giunzione neuromuscolare, causa diplopia, i pazienti hanno sintomi fluttuanti e combinazioni asimmetriche di ptosi e paresi dei muscoli oculari. Tuttavia, indipendentemente dalla gravità della diplopia e della ptosi, le pupille dei pazienti sono caratteristicamente rotonde, uguali e reattive alla luce (vedi capitolo 6).

Anche se la debolezza congenita dei muscoli oculari, lo strabismo, causa uno sguardo disconiugato, i bambini non hanno diplopia perché il cervello sopprime l’immagine dall’occhio più debole. Con la soppressione continua della visione da un occhio, quell’occhio perderà la visione (cioè, diventerà ambliope). Così, gli oftalmologi mettono una benda sull’occhio “buono” dei neonati e dei bambini con strabismo per diverse ore ogni giorno. In alternativa, gli oculisti eseguono interventi chirurgici muscolari o somministrano iniezioni intramuscolari di botulino per ristabilire lo sguardo coniugato e quindi mettere in gioco l’occhio interessato e stimolare le sue vie visive.

Prima di diagnosticare la diplopia psicogena, i medici non devono trascurare le condizioni neurologiche sottili, soprattutto la miastenia gravis e la sindrome MLF. La diplopia psicogena è di solito intermittente, incoerente e presente in tutte le direzioni di sguardo. A volte la diplopia è monoculare. I pazienti con diplopia psicogena, naturalmente, non hanno alcuna anomalia osservabile. Una serie comune di test consiste nella lettura da parte del paziente di carte colorate o polarizzate utilizzando lenti colorate o polarizzate. In un altro disturbo psicogeno, lo spasmo di convergenza, i bambini o i giovani adulti, come se guardassero la punta del loro naso, fissano gli occhi in una posizione verso il basso e verso l’interno, che superficialmente assomiglia alle paralisi bilaterali del sesto nervo. Questa posizione è un burlesque che può essere superato inducendo il nistagmo optocinetico.