Cadendo i tacchi sopra la testa: you make my heart skip a beat

Resident Clinical Pearl (RCP) November 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Revisioned by Dr David Lewis

Introduzione:

La tachicardia sopraventricolare (SVT) è una presentazione comune al pronto soccorso, e la maggior parte dei pazienti richiederà un trattamento con adenosina o cardioversione elettrica, poiché le manovre vagali sono meno del 20% del tempo nella pratica clinica. L’adenosina e la cardioversione elettrica richiedono entrambe risorse ospedaliere aggiuntive, e l’adenosina è scarsamente tollerata dai pazienti.

Lo studio REVERT pubblicato nel 2015 su Lancet da Appelboam et al. ha proposto una manovra di Valsalva modificata nel trattamento della SVT. Lo studio era uno studio multicentrico randomizzato di controllo in Inghilterra che ha coinvolto 433 pazienti con SVT stabile. Secondo un’analisi intention to treat, gli autori hanno trovato un tasso di successo del 43% di conversione al ritmo sinusale con la manovra di Valsalva modificata rispetto al 17% con la Valsalva standard. In questo studio non si sono verificati effetti avversi significativi e pericolosi.

Valsalva modificato: il come fare

  1. Identificazione del paziente:

    1. Il mio paziente è idoneo alla Valsalva?
      • Stabile SVT
      • Età > 18 anni
      • Capace di eseguire Valsalva
      • Capace di stare disteso e avere le gambe sollevate
    2. Controindicazioni:
      • Unstabile o indicazione per cardioversione immediata
      • Fibrillazione atriale, flutter atriale, tachicardia sinusale
      • Recente MI
      • Stenosi aortica
      • Glaucoma
      • Retinopatia
      • Terzo trimestre di gravidanza

  2. Materiali

      • Siringa da 10cc
      • Manometro (opzionale)

  3. Per eseguire la manovra di Valsalva modificata

    1. Posizionare il paziente in una posizione semiposizione semi-sdraiata (45º)
    2. Istruire il paziente a soffiare nella punta di una siringa da 10cc per 15 secondi. Il paziente deve mirare a una lettura della pressione sul manometro di 40 mmHg, o soffiare abbastanza forte da muovere la punta dello stantuffo*
    3. Clinare il paziente in piano e sollevare passivamente le gambe a un angolo di 45º per 15 secondi
    4. Riportare il paziente in una posizione semireclinato per altri 45 secondi
    5. Valutare il ritmo
    6. Ripetere x1 se non ha successo prima di passare all’adenosina o alla cardioversione elettrica (purché il paziente rimanga stabile)

*Lo studio REVERT ha usato un manometro per misurare 40mmHg di pressione, tuttavia Smith e Boyle hanno dimostrato che 40mmHg di pressione sono generati quando un paziente viene istruito a soffiare in una siringa da 10cc fino a quando lo stantuffo si muove

Immagine ottenuta da https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg il 21 febbraio 2020.

Guarda gli autori di REVERT eseguire la manovra:

Benefici di questo metodo:

  • Facile da istruire i pazienti; può provare a casa
  • Tasso di successo più alto della Valsalva standard
  • Lunghezza di permanenza in ED simile alla Valsalva standard
  • Meno pazienti richiedono adenosina o cardioversione

Considerazioni aggiuntive

  • Non esistono studi formali per pazienti pediatrici, tuttavia un recente case report di Rayburn e Wagers ha dimostrato una conversione di successo al ritmo sinusale con questa manovra

Bottom Line

Negli adulti con SVT stabile, la manovra di Valsalva modificata come pubblicata nello studio REVERT raggiunge un alto tasso di conversione al ritmo sinusale con un NNT di 3.8 e senza effetti avversi significativi. Nei pazienti senza controindicazioni, la manovra di Valsalva modificata è una strategia a basso costo e facile da insegnare che dovrebbe essere provata per convertire i pazienti in SVT prima di adenosina o cardioversione elettrica.

  • Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; REVERT trial collaborators. Modifica posturale alla manovra di Valsalva standard per il trattamento di emergenza delle tachicardie sopraventricolari (REVERT): uno studio randomizzato controllato. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
  • Rayburn D, Wagers B. Modified Valsalva Maneuver for Pediatric Supraventricular Tachycardia. Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.0000000000002023
  • Smith G, Boyle MJ. La siringa da 10 mL è utile per generare lo standard raccomandato di 40 mmHg di pressione intratoracica per la manovra di Valsalva. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
  • Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Efficacia della manovra di Valsalva per la reversione della tachicardia sopraventricolare. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3
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