Descending Pathways

Il sistema discendente di modulazione del dolore

La modulazione “dall’alto verso il basso” del dolore è stata messa in evidenza fin dai primi lavori di Sherrington che mostravano che i riflessi nocicettivi erano aumentati dopo la dissezione del midollo spinale. Questo è stato ulteriormente elaborato da Fields e Milan che, sulla base di osservazioni negli anni ’60 che la stimolazione elettrica dell’area grigia periaqueduttale (PAG) può produrre analgesia, hanno dimostrato attraverso studi elettrofisiologici e farmacologici che le influenze discendenti sull’elaborazione nocicettiva spinale coinvolgono la PAG e il midollo ventromediale rostrale (RVM).

Il lavoro di Hadjipavlou et al ha utilizzato studi funzionali e anatomici per collegare il sistema discendente di modulazione del dolore dal tronco encefalico (dove risiedono la PAG e la RVM) a una serie di aree cerebrali di livello superiore, tra cui le regioni cingolofrontali, le amigdale e l’ipotalamo (figura 3). Questo può contribuire a spiegare il ruolo che le emozioni e la cognizione hanno nell’elaborazione delle informazioni nocicettive.

Alla base del sistema discendente di modulazione del dolore c’è il sistema oppioide endogeno e secondo Willer questo sistema può essere attivato da una varietà di stati riflessivi e cognitivi. A livello del midollo spinale (corno dorsale), il sistema oppioide provoca l’inibizione della sostanza P dalla stimolazione meccanica nociva periferica attraverso il rilascio di noradrenalina dal PAG dorsale (dPAG) e stimoli termici nocicettivi attraverso il rilascio di serotonina dal PAG ventrolaterale (vPAG).

Perché il sistema è utile?

Le prove dei meccanismi di modulazione del dolore furono registrate per la prima volta da Beecher. Beecher, un medico al servizio dell’esercito americano durante la seconda guerra mondiale, osservò che tre quarti dei soldati gravemente feriti non riportavano alcun dolore o solo un dolore moderato e non richiedevano farmaci antidolorifici. Secondo il suo rapporto, gli uomini erano vigili e reattivi e le ferite non erano banali, comprese fratture composte e ferite penetranti. Questo lo portò alla conclusione che le “forti emozioni” bloccano il dolore. Questo si oppone chiaramente alla classica visione cartesiana in cui il dolore era considerato un sistema cablato che trasmetteva passivamente gli input nocivi al cervello. Ora è generalmente accettato che l’esperienza del dolore non si basa solo su input nocivi, ma molte variabili interagiscono con l’esperienza, tra cui la memoria, l’umore, l’ambiente, l’attenzione e l’aspettativa. In definitiva, questo significa che il dolore risultante sperimentato allo stesso input sensoriale può variare considerevolmente. È compito del cervello pesare tutte le informazioni e decidere se creare dolore è la risposta più appropriata. Ciò fornisce una funzione di sopravvivenza necessaria, poiché permette di modificare l’esperienza del dolore in base alla situazione, piuttosto che avere il dolore sempre dominante.

Implicazioni per i fisioterapisti

La conoscenza del sistema di modulazione del dolore discendente e dei suoi componenti può aiutare i fisioterapisti in diversi modi. In primo luogo, aiuta i fisioterapisti a spiegare perché la quantità di dolore che un paziente prova non è necessariamente correlata alla quantità di danno tissutale che ha subito. I fisioterapisti possono educare i loro pazienti sul ruolo del sistema di modulazione del dolore discendente e su come il sistema nervoso centrale pesa tutte le informazioni prima di decidere se un’esperienza di dolore è l’azione più appropriata per la sopravvivenza. L’educazione alle neuroscienze si è dimostrata efficace in diversi studi.

In secondo luogo, la conoscenza dell’anatomia (vedi sopra) coinvolta nel sistema di modulazione del dolore discendente può aiutare i fisioterapisti a utilizzare strategie di gestione per accedere e attivare il sistema. Queste potrebbero includere l’aggiunta di distrazioni agli esercizi e la realizzazione di esercizi in diversi stati emotivi e in diversi ambienti.

In terzo luogo, le tecniche manuali come le mobilizzazioni articolari, le manipolazioni sono state proposte per attivare il sistema e contribuire significativamente ai loro effetti terapeutici. Gli stimoli nocivi possono attivare il sistema e questo può aiutare a spiegare perché le tecniche manuali che possono provocare un certo dolore (in una certa misura) possono essere utili per ridurre il dolore in generale. Questa conoscenza può aiutare il fisioterapista con un’attenta selezione e l’uso di tecniche con una filosofia “top down”, liberandolo dal selezionare interventi basati semplicemente sulle risposte tissutali locali proposte, come l’inibizione della contrazione muscolare riflessa, la riduzione della pressione intra-articolare e la riduzione del livello di attività afferente all’articolazione

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