Denti posteriori

Anestesia per denti dolorosi

Uno dei maggiori problemi nella gestione del dolore di origine dentale è l’incapacità di fornire un’anestesia adeguata al paziente in difficoltà.13 Con l’avvento dei più recenti dispositivi anestetici, gran parte, se non tutto, il disagio può essere eliminato. La risoluzione delle emergenze dentali dolorose richiede una comprensione dei processi infiammatori coinvolti,3 una conoscenza delle variazioni ossee e neurali dell’area da anestetizzare, la conoscenza dell’azione delle soluzioni anestetiche, l’abilità nel somministrare la soluzione all’area interessata e un apprezzamento della composizione psicologica del paziente.

La polpa normale ha un flusso sanguigno relativamente elevato che è minimamente influenzato dalle sostanze vasodilatatrici (prodotti irritanti). Questo si traduce solo in piccoli aumenti del flusso sanguigno localizzato durante l’irritazione e l’infiammazione.20 In questo ambiente infiammato, la permeabilità capillare sembra quindi essere più significativa del flusso sanguigno per quanto riguarda la risposta infiammatoria della polpa. Questo esclude il concetto di edema pulpare generalizzato, nonostante l’ambiente a bassa compliance all’interno del dente. I tessuti infiammati localizzati subiscono un aumento della pressione tissutale che si traduce in una stasi vascolare focale, ischemia e necrosi tissutale. Queste aree focali di necrosi servono come ulteriori insulti all’interno della polpa, e i successivi episodi ciclici di infiammazione e morte cellulare provocano la diffusione circonferenziale incrementale della distruzione tissutale.40

L’infiammazione periodica irregolare e la distruzione di componenti tissutali localizzati insieme all’invasione batterica possono spiegare solo parzialmente l’esperienza clinica del dolore episodico. Un’ulteriore spiegazione può includere le fluttuazioni neurali, con cicli di aumento delle fibre nervose e dell’alterazione citochimica dei peptidi seguiti da diminuzioni, forse associate a cicli di espansione dell’ascesso intrapulpale e a tentativi di riparazione pulpare.3 È interessante a questo proposito che siano state identificate la germinazione di nuove fibre nervose e le alterazioni dei neuropeptidi associate a un attacco doloroso carioso. Allo stesso modo, il dolore grave prolungato potrebbe essere interpretato come la morte simultanea di più aree di tessuto. In molti pazienti, gli episodi di dolore grave sono spesso seguiti dall’assenza di sintomi, indicando la necrosi pulpare o che è stata ottenuta una via efficace di drenaggio dal processo infiammatorio.

Il processo infiammatorio della malattia e della degenerazione pulpare è fondamentalmente lo stesso che altrove nel tessuto connettivo del corpo. Quando accoppiato con procedure endodontiche, perdite coronali di batteri e dei loro prodotti da restauri dentali inferiori, o materiali tossici di riempimento del canale radicolare, i tessuti periradicolari appariranno variabili per quanto riguarda l’infiammazione e la riparazione. Istologicamente, la lesione è costituita prevalentemente da tessuto di granulazione, con una significativa attività angioblastica, molti fibroblasti, fibre del tessuto connettivo, un infiltrato infiammatorio e spesso incapsulamento del tessuto connettivo. L’infiltrato infiammatorio consiste di plasmacellule, linfociti, fagociti mononucleari e neutrofili. Occasionalmente si vede una spaccatura di colesterolo insieme a cellule giganti da corpo estraneo. Se, inoltre, filamenti adiacenti di epitelio o resti di Malassez sono stati stimolati dalla risposta infiammatoria a formare una cavità rivestita di epitelio squamoso stratificato riempita di materiale fluido o semisolido, sarà presente una cisti.

Finché c’è una fuoriuscita di irritanti tissutali e batteri dal sistema dei canali radicolari, o c’è un fallimento del sistema macrofagico fagocitante per controllare questa irritazione, il modello istologico della lesione periradicolare sarà uno di riparazione e distruzione concomitante. Spesso questa risposta variabile del tessuto è soggetta a processi infiammatori, infettivi o immunologici sovrapposti, e i segni e i sintomi del paziente rifletteranno questi cambiamenti, passando da uno stato clinico cronico con sintomi minimi o assenti a uno stato acuto con una litania completa di caratteristiche dolorose.

L’infiammazione che accompagna i cambiamenti degenerativi/infettivi pulpari e periapicali provoca una riduzione del pH del tessuto su aree variabili, a seconda dell’estensione e dell’intensità del processo. Questo è stato suggerito come spiegazione della difficoltà di ottenere un’anestesia di qualità, perché la capacità della base anestetica debole (pKa 7,5-9) di dissociarsi è significativamente influenzata. Altri hanno suggerito che l’infiammazione altera l’attività dei nervi sensoriali periferici, forse a causa di cambiamenti neurodegenerativi lungo l’elemento neurale infiammato distale dal sito infiammatorio. I dati della ricerca suggeriscono che i nervi situati nel tessuto infiammato hanno alterato i potenziali di riposo e le soglie di eccitabilità e che questi cambiamenti non sono limitati alla polpa infiammata stessa ma influenzano l’intera membrana cellulare del neurone in ogni fibra coinvolta. La natura di questi cambiamenti è tale che la riduzione del flusso di ioni e del potenziale d’azione creata dagli agenti anestetici locali non è sufficiente a impedire la trasmissione dell’impulso per la ragione che la soglia di eccitabilità abbassata permette la trasmissione anche in condizioni di anestesia.3,41 Come suggerito da alcuni ricercatori, è necessario un aumento della concentrazione di anestetico (non necessariamente del volume) per abbassare il potenziale d’azione neurale quando si cerca di ottenere un’anestesia completa in presenza di tessuti infiammati.42 Un approccio alternativo sarebbe quello di somministrare l’anestetico locale lontano dall’area dell’infiammazione, come l’uso di un blocco nervoso regionale quando possibile, specialmente nel caso di cellulite estesa.7

Le variazioni nell’anatomia ossea che circonda le radici dei denti e le strutture neurali aberranti hanno ricevuto una nuova attenzione come potenziali impedimenti alla somministrazione di un’anestesia di successo.8,42 Le variazioni comuni incontrate sono discusse relativamente alla mascella e alla mandibola, insieme alla sequenza suggerita per ottenere un’anestesia profonda in ciascuna mascella.

Generalmente la piastra corticale esterna dell’osso mascellare è sottile e sufficientemente porosa nell’adulto per rendere efficace l’anestesia per infiltrazione. Tuttavia, nelle aree facciali o buccali della cresta alveolare zigomatica, la penetrazione della soluzione anestetica al nervo alveolare medio superiore può essere limitata, soprattutto nei bambini. Allo stesso modo, è stata riportata l’assenza di questo ramo neurale, che richiede un posizionamento più esteso della soluzione anestetica per gestire il primo molare e i premolari.

Anteriormente, la prominenza della spina nasale anteriore e il pavimento prominente dell’apertura piriforme possono precludere il ravvicinamento degli apici radicolari dei denti incisivi. Nella regione premolare e molare, la posizione delle radici palatali rispetto alla piastra corticale buccale può necessariamente richiedere il posizionamento di un’anestesia di infiltrazione palatale.

Fornire un’anestesia adeguata nell’arco mascellare non è difficile. Il più delle volte l’incapacità di farlo non può essere attribuita alla presenza di un’infezione, ma piuttosto a un errore nella tecnica e nel posizionamento della soluzione anestetica. Per il paziente che soffre, l’infiltrazione mascellare nel vestibolo buccale o labiale di un carpo (1,8 mL) è solitamente sufficiente per i denti anteriori; tuttavia, alcuni denti anteriori mascellari sono inclinati palatalmente (incisivi laterali, alcuni incisivi centrali, canini), mentre altri hanno radici palatali che devono anche essere anestetizzate. Queste radici sono spesso trascurate dopo l’infiltrazione buccale, e il paziente sperimenta un disagio inutile.

L’infiltrazione sul lato facciale o buccale dovrebbe variare dall’approccio standard di depositare la soluzione vicino all’apice con l’ago parallelo all’asse lungo della radice. Piuttosto, un approccio angolato diretto all’apice della radice fornirà di solito una diffusione più rapida e accurata attraverso l’osso.

L’infiltrazione palatale dovrebbe essere usata di routine, specialmente quando il paziente è già in qualche modo ipersensibile.25 La conoscenza della posizione esatta dell’apice palatale rispetto alla volta palatale è fondamentale per il corretto posizionamento della soluzione anestetica e l’eliminazione di qualsiasi risposta dolorosa. L’anestesia a blocchi, come il blocco infraorbitale, il blocco alveolare superiore posteriore,22 o l’iniezione nel forame palatino maggiore, è considerata molto buona per ottenere la massima anestesia, soprattutto nei casi in cui il paziente ha un disagio minimo.

Il forame mandibolare è l’obiettivo primario per la deposizione della soluzione anestetica per l’anestesia profonda dei denti mandibolari. Anche se la posizione del forame è variabile, di solito si trova anteriormente al punto medio del ramus della mandibola quando il confine anteriore della mandibola è definito come la cresta obliqua interna (Fig. 15-23).17,31 Gli studi hanno identificato questa posizione come leggermente al di sopra del livello occlusale dei denti molari.18 L’importanza di questa variabilità non può essere sottolineata troppo per il clinico, perché l’angolo e il livello di penetrazione dell’ago dovranno essere rivalutati e modificati di conseguenza in molti casi in cui l’anestesia profonda non è facilmente raggiungibile con un approccio standard. Sebbene sia raro, è stato identificato il potenziale per un’estrema variabilità nel decorso del canale mandibolare, fino alla biforcazione. I tentativi convenzionali di blocchi mandibolari in questi casi possono portare al fallimento. L’esame delle viste panoramiche della mandibola è estremamente utile per anticipare variazioni di questa natura, almeno bidimensionalmente.

Tra tutte le variabili che creano controversie nel raggiungimento dell’anestesia profonda nella mandibola, la presenza di innervazione accessoria ha ricevuto la maggiore attenzione.5 Queste vanno dalla presenza di forami ben definiti nella fossa retromolare (Fig. 15-24),17 all’estensione e all’innervazione dei denti posteriori e anteriori da parte di rami del nervo miloioideo,9,23 alla presenza di un incrocio sinfisario mediano da rami del nervo incisivo. Infine, è stata suggerita l’esistenza di un nervo cutaneo cervicale trasversale che può mescolarsi con le fibre del nervo mentale per entrare nel forame mentale e scorrere posteriormente, innervando i premolari o i denti molari.35,36

Troppo spesso il clinico non riesce ad aspettare un adeguato lasso di tempo prima di iniziare il trattamento di emergenza, e l’acqua fredda o l’aria della turbina causano un forte dolore al paziente. Questo diminuisce la fiducia del paziente nel medico e diminuisce la soglia del dolore del paziente. Se dopo aver seguito questi principi di base, non si è ancora ottenuta un’anestesia adeguata, si può considerare l’iniezione intraligamentare (Fig. 15-25) o intraossea (Stabident; X-tip ).24 Tuttavia, con i denti con più radici, le iniezioni intraligamentari e intraossee devono essere posizionate accanto o vicino a ciascuna radice per un’anestesia completa. Questo è particolarmente vero nei denti molari, dove in alcuni casi la radice distale è separata dalla radice mesiale da una distanza considerevole.

Se tutte le altre tecniche non riescono a fornire un’anestesia adeguata, o se l’area in cui viene posta la soluzione anestetica può essere compromessa (gonfiore, trauma), si può usare l’anestesia intrapulpale (Fig. 15-26).8 Questa tecnica può inizialmente evocare dolore fino a quando la polpa è stata penetrata.2 Pertanto, l’attenzione alla tecnica corretta è obbligatoria. Per entrare nella camera pulpare con il minor disagio possibile per il paziente, si usa una fresa rotonda n. 1 o 2 con brevi colpi incrementali. La fresa viene usata per tagliare al centro di quello che normalmente sarebbe il contorno della preparazione dell’apertura di accesso, oppure viene diretta al corno pulpare più alto. Se la fresa penetra solo pochi decimi di millimetro alla volta nel dente, il disagio grave è ridotto al minimo, e si ottiene l’accesso alla polpa (Fig. 15-27). Un ago calibro 30 viene passato nella piccola apertura nel tetto della camera pulpare, con l’agente anestetico iniettato durante la penetrazione. Spesso sono necessarie solo poche gocce di soluzione per anestetizzare il tessuto pulpare. La tecnica intrapulpale può anestetizzare solo il tessuto pulpare coronale. Spesso il tessuto vitale nei canali non è stato adeguatamente anestetizzato, e una pulpectomia non dovrebbe essere tentata. In alcuni casi, si può ottenere un’anestesia pulpare totale e la polpa può essere rimossa nella sua interezza. Dopo fratture complicate della corona (vedi capitolo 19), specialmente in presenza di gonfiore dei tessuti molli, le iniezioni possono essere fatte direttamente nel sito di esposizione della polpa. Si ottiene un’anestesia rapida con un disagio minimo per il paziente.