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Abstract

Una studentessa di dottorato di 34 anni con una storia di 4 anni di persistente dolore al collo unilaterale destro, dolore scapolare e mal di testa suboccipitale intermittente con ripetute visite al Dipartimento di Emergenza è stata inviata alla terapia fisica per la gestione. A seguito di un esame clinico, il fisioterapista ha classificato il paziente con dolore al collo con problemi di mobilità e di coordinazione dei movimenti. L’esame delle radiografie cervicali laterali semplici ha dimostrato una diminuzione della lordosi cervicale e una piega cifotica a C4-5 e C5-6. La mobilizzazione dorsoventrale seduta è stata eseguita a C4-6 con conseguente miglioramento del dolore, della mobilità e dei disturbi di disabilità. Immagini radiografiche ripetute hanno mostrato il ripristino della lordosi cervicale.

Parole chiave

cervicalgia, terapia manuale, cifosi segmentale, radiografia

Introduzione

La colonna cervicale ha una normale curva lordotica da C1 a C7, che è stata teorizzata per aiutare il suo funzionamento biomeccanico, compresa la distribuzione del peso, il supporto strutturale, l’efficienza energetica e l’assorbimento degli urti. Pertanto, la perdita della lordosi cervicale può contribuire alla patologia. La perdita di lordosi cervicale può essere osservata in tutta la colonna vertebrale cervicale, definita ipolordosi o cifosi cervicale, o può essere osservata a uno o più livelli spinali, definita cifosi segmentale o piega cifotica. La perdita della lordosi cervicale può essere congenita, posturale, iatrogena, associata alla degenerazione spinale o a seguito di un evento traumatico. Il trattamento sintomatico può includere rilassanti muscolari, FANS orali, gestione del dolore, chirurgia, educazione posturale, mobilizzazione spinale e/o esercizio. I fisioterapisti usano la terapia manuale per ridurre il dolore al collo e la disabilità. Lo scopo di questo case report è stato quello di esaminare gli effetti immediati della mobilizzazione spinale dorsoventrale locale sui risultati e sul miglioramento della lordosi cervicale utilizzando la radiografia laterale neutra in piedi in un paziente con una storia di 4 anni di dolore cervicale destro e scapolare mediale.

Descrizione del caso

La paziente, una donna di 34 anni, dottoranda, aveva una storia di 4 anni di persistente dolore al collo unilaterale destro e mal di testa suboccipitale intermittente. L’insorgenza iniziale del dolore si è verificato durante l’allattamento al seno 10 settimane dopo il parto, con conseguente dolore estremo, spasmo muscolare e perdita di gamma cervicale di movimento. La gestione medica includeva: una visita al pronto soccorso, antidolorifici e rilassanti muscolari; è stata costretta a letto per 1 settimana. La terapia fisica prescritta settimanalmente per 6 settimane ha portato a cambiamenti minimi. Nei successivi 4 anni, gli interventi hanno incluso ripetute terapie fisiche, chiropratica, agopuntura, massaggi e iniezioni di gestione del dolore senza miglioramenti sostenuti.

Quando è stata accettata alla scuola di specializzazione ha cercato di nuovo la gestione medica perché era preoccupata di gestire il rigore della scuola con un dolore persistente. Alla valutazione iniziale, ha descritto i sintomi come una costante, intensa tensione e dolore da trazione nei muscoli del collo e della scapola mediale, valutato 3/10 sulla scala analogica visiva (VAS); ha anche sperimentato un dolore acuto con movimenti cervicali di fine gamma di rotazione destra>flessione>estensione. Ha riferito di avere il sonno disturbato e di avere delle vampate acute di sintomi che si verificano almeno mensilmente e che durano 48 ore.

Esame clinico

Sono state osservate limitazioni nei movimenti accessori delle articolazioni della colonna cervicale e toracica, scarso controllo motorio cervicale, resistenza dei muscoli cervicali e un Neck Disability Index Score (NDI) del 34% su 100%, dove 100% indica la disabilità totale. L’esame clinico ha fornito i seguenti risultati clinicamente significativi (Tabella 1).

Tabella 1. Risultati significativi dell’esame clinico

Diagnosi differenziale e imaging

A seguito dell’esame clinico e della revisione della diagnostica per immagini è stato determinato che il paziente presentava le caratteristiche di una sindrome cervicale locale. La sindrome cervicale locale è una condizione di salute che è più prevalente nelle donne di età compresa tra 30-45 anni. L’eziologia è associata a una protrusione discale locale al livello sintomatico. La natura dei sintomi può essere acuta o graduale e sono spesso associati a una storia di torcicollo acuto. La natura dei sintomi è descritta come un dolore unilaterale al collo così come il dolore al trapezio superiore, alla regione scapolare mediale, alla base del cranio e un possibile vago dolore irradiato al braccio posteriore. I sintomi sono aggravati da posture prolungate e dal dolore notturno secondario alla posizione del sonno. I sintomi si presentano spesso come un ciclo persistente e ricorrente. Clinicamente, i pazienti presentano una perdita di movimento cervicale con un modello non capsulare e durante la presentazione acuta il dolore maggiore si osserva con i movimenti sul piano sagittale, mentre con episodi ricorrenti il modello può cambiare. L’imaging radiografico mostrerà l’evidenza della perdita della lordosi cervicale e della piega cifotica in uno o più segmenti.

In questo caso il paziente è stato ulteriormente classificato utilizzando la categoria di dolore al collo basata sulla compromissione con le seguenti compromissioni della funzione corporea, compreso il dolore al collo con deficit di mobilità e compromissione della coordinazione dei movimenti, come osservato dalla perdita clinicamente significativa del range di movimento cervicale e dalla compromissione della resistenza dei flessori profondi del collo e del senso di posizione delle articolazioni. Secondo il punteggio NDI il paziente è stato classificato come moderatamente disabile. Le radiografie del paziente mostravano una diminuzione della lordosi cervicale senza sublussazione vertebrale o listesi in flessione o estensione (Figura 1). Una risonanza magnetica della colonna cervicale ha dimostrato una spondilosi cervicale con una lieve ernia discale paracentrale destra C5-6 e sinistra C6-7.

Figura 1. Figura 1. Radiografia piana laterale che mostra l’evidenza della diminuzione della lordosi cervicale prima dell’intervento di terapia fisica

Intervento

La terapia fisica è stata raccomandata settimanalmente e ogni sessione si è concentrata sul miglioramento del movimento accessorio dell’articolazione segmentale locale della colonna cervicale e toracica, così come il controllo motorio e la resistenza dei flessori profondi del collo. Le radiografie laterali ripetute un mese dopo (Figura 2) mostravano un miglioramento della lordosi cervicale generale con nuove prove di una cifosi segmentale locale o di una piega cifotica a C4-5 e C5-6. Sulla base di questi risultati, il fisioterapista ha proposto l’aggiunta di mobilizzazioni spinali dorsoventrali sedute di IV grado eseguite a C4/5 e C5/6 durante una singola sessione di trattamento.

Figura 2. Radiografia laterale ripetuta 1 mese dopo l’intervento di terapia fisica. Continua evidenza di una piega cifotica a C4-C5 e C5-6

Durante la tecnica, il paziente è seduto e l’operatore sta in piedi accanto al paziente. Il lato ulnare della mano craniale dell’operatore è posto sopra la vertebra craniale del segmento discale da trattare, mentre lo spazio web della mano caudale è posto sopra la vertebra caudale. Mentre il professionista stabilizza la vertebra caudale, la mano craniale fornisce una forza di trazione assiale (Figura 3). Mentre mantiene la trazione, l’operatore estende la colonna cervicale fino al livello spinale da trattare (Figura 4). Infine, l’operatore fornisce una mobilizzazione orizzontale della vertebra caudale in una direzione da dorsale a ventrale e mantiene questa posizione per 10-40 secondi (Figura 5). Quando si conclude, la tecnica viene invertita e il paziente viene valutato per i cambiamenti nei sintomi e nella gamma di movimento. La tecnica viene ripetuta secondo necessità.

Figura 3. Mobilizzazione spinale dorsoventrale, passo 1

in questo caso del paziente, la mobilizzazione dorsoventrale è stata applicata per 40 secondi e ripetuta 4 volte in ogni segmento durante l’applicazione iniziale e seguita da un esame radiografico. La tecnica di mobilizzazione è stata ripetuta come necessario, durante le sessioni successive. Il paziente è stato seguito mensilmente per sei mesi e gli sono state date progressioni di esercizi per il controllo motorio e istruzioni a casa. Il paziente ha continuato a mostrare miglioramenti sostenuti senza ulteriore gestione medica.

Risultati

Dopo la tecnica di mobilizzazione spinale dorsoventrale, il dolore è stato alleviato con il test di flessione laterale segmentale cervicale seduta a C4/5 e C5/6 e l’estensione cervicale senza dolore è aumentata. Le radiografie sono state ripetute immediatamente dopo la tecnica di mobilizzazione spinale e si è osservata una diminuzione della piega cifotica (Figura 6). Il paziente ha anche riferito un sonno ininterrotto per tre giorni dopo l’intervento. Il follow-up a 2 anni ha mostrato anche miglioramenti sostenuti con un NDI riferito del 4%, che rappresenta nessuna disabilità

Figura 4. Mobilizzazione spinale dorsoventrale, fase 2

Figura 5. Mobilizzazione spinale dorsoventrale, passo 3

Figura 6. Le radiografie semplici laterali ripetute immediatamente dopo la mobilizzazione spinale dorsoventrale a C4-6 mostrano l’evidenza di un miglioramento della lordosi cervicale locale

Discussione

Questa è la prima indagine che riporta la riduzione immediata e sostenuta di una piega cifotica cervicale e miglioramenti nel dolore e nella funzione dopo l’uso di una mobilizzazione dorsoventrale di IV grado di C6 su C5 e C5 su C4 in un paziente con gravi sintomi cervicali e scapolari ricorrenti. Alcuni ricercatori hanno osservato cambiamenti nell’allineamento sagittale della colonna vertebrale che incidono negativamente sulla cinematica spinale, portando potenzialmente ad una degenerazione spinale accelerata. Tuttavia, altri hanno concluso che il dolore e la disabilità non sono sempre associati a questi cambiamenti osservati. Gli autori di questo case report propongono che la radiografia laterale semplice supporta il processo di ragionamento clinico e l’intervento proposto quando combinato con i risultati positivi dell’esame clinico. In questo caso, non solo siamo stati in grado di vedere un cambiamento oggettivo nell’allineamento sagittale della colonna vertebrale in un periodo di un mese, ma anche un cambiamento nella cifosi segmentale dopo una singola sessione, un singolo intervento. L’uso della radiografia laterale ha anche aiutato il clinico a definire il livello spinale specifico per l’intervento.

Ozer et al, hanno osservato la presenza di una deformità cifotica cervicale in pazienti con spondilosi cervicale. Hanno suggerito che il conseguente collasso dello spazio discale contribuisce alla sublussazione vertebrale alla vertebra corrispondente e spesso al segmento craniale adiacente, provocando la cifosi segmentale osservata. Secondariamente a questa presentazione clinica Ozer et al ha proposto di migliorare i risultati dei pazienti se gli interventi chirurgici affrontano sia la vertebra corrispondente che il segmento cranico adiacente. In questo caso siamo stati in grado di utilizzare un mezzo meno invasivo per correggere l’allineamento spinale ed eliminare il dolore e la disabilità.

L’uso specifico della mobilizzazione spinale per affrontare la cifosi cervicale in pazienti con dolore acuto al collo utilizzando una mobilizzazione spinale dorsoventrale è stato proposto per la prima volta dal Dr. F. L. Jenkner. La mobilizzazione spinale dorsoventrale è una tecnica di trattamento suggerita per i pazienti con dolore e patologia di origine discogenica che mostrano l’evidenza di una cifosi segmentale locale o “kyphotic kink” al livello spinale sintomatico come visto sulla radiografia semplice laterale. Il Dr. Jenkner ha riportato una storia di trattamento di oltre 5.000 pazienti con dolore acuto al collo con sintomi di cefalea di durata inferiore a 2 mesi. Ha osservato che due terzi della popolazione presentavano prove di malposizionamento in due vertebre corrispondenti, mentre il restante terzo dei pazienti mostrava una diminuzione dello spazio intervertebrale. Ha riferito che l’82% dei suoi pazienti trattati con “riposizionamento manuale” ha portato a una risoluzione dei sintomi e al ripristino del normale allineamento spinale dopo tre sessioni. Nonostante il suggerimento del Dr. Jenkner di applicare la mobilizzazione spinale dorsoventrale per un paziente con dolore acuto al collo, gli autori sono stati in grado di mostrare un risultato positivo in un paziente con dolore persistente al collo per quattro anni.

Conclusione

Questa è la prima relazione sull’uso della mobilizzazione spinale dorsoventrale segmentale seduta in un paziente con dolore al collo persistente, che ha portato a un’inversione immediata di una piega cifotica cervicale, come confermato dalla radiografia laterale semplice, una diminuzione del dolore, un miglioramento del range di movimento cervicale e una migliore tolleranza al sonno.

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