Sono passati più di 300 anni da quando Alexander Pope scrisse: “Errare è umano; perdonare è divino”. Nonostante questa verità umana, nessun operatore sanitario vuole mai essere quello che commette un errore, e certamente nessuno vuole essere vittima di un errore medico.
Come professionisti in un settore in cui la minima deviazione dalla perfezione può essere mortale, cosa facciamo se facciamo un errore clinico? Quali sono i passi essenziali per proteggere i nostri pazienti e noi stessi? Come possiamo documentare e rimediare correttamente alla situazione? E infine, come possiamo imparare dall’errore che si è verificato, o dall’errore che avrebbe potuto essere in modo che questi errori non si verifichino mai?
La risposta iniziale di lotta o di fuga che abbiamo quando ci rendiamo conto di aver commesso un errore (o un “quasi errore”, che è un errore che viene catturato e corretto prima di raggiungere il paziente) è quello di nasconderlo o coprirlo in qualche modo. Questa risposta emotiva, basata sulla paura, è assolutamente la cosa sbagliata da fare! Nascondere un errore può non solo esacerbare il danno potenziale al paziente ritardando la cura appropriata, ma anche impedire all’organizzazione di identificare e affrontare i problemi del sistema che possono causare errori futuri.
Non appena ci si rende conto che si è verificato un evento, sono necessari un’azione immediata e un pensiero analitico. È importante evitare di incolpare gli altri per i tuoi errori perché potresti perdere la lealtà e il rispetto dei tuoi colleghi e collaboratori. La tua responsabilità primaria come professionista è quella di prenderti cura del paziente! Un’azione rapida è fondamentale, quindi identifica qualsiasi reazione avversa attuale e potenziale il più presto possibile per evitare che qualsiasi effetto avverso si verifichi o peggiori.
Ci sono 2 aspetti da considerare quando si parla di un errore medico con un paziente. L’interazione “umana” che avete (cioè, il modo di trattare i pazienti) può avere un impatto enorme su come il paziente percepisce voi e l’evento. Questa percezione può influenzare il secondo aspetto: le implicazioni legali di un errore. L’aspetto legale va oltre lo scopo di questo articolo, e vi consiglio di parlare con un avvocato e consultare la politica della vostra istituzione su cosa fare e cosa non fare nel caso in cui venga intrapresa un’azione legale.
Tuttavia, negli ultimi 30 anni, sono state costruite molte prove a sostegno dei vantaggi di rivelare gli errori ai pazienti. Parlare con il paziente e la famiglia di un errore ha dimostrato di ridurre generalmente l’incidenza delle cause legali. Tuttavia, assicuratevi di seguire la politica della vostra struttura.
Una volta che il paziente è stato preso in carico, riferite l’errore secondo la politica della vostra organizzazione. La cosa più importante da considerare è che solo la verità e i fatti contano. Descrivi il chi, cosa, dove, come e perché dell’evento. Tali dettagli possono aiutare a scoprire se si sono verificate deviazioni dal normale processo operativo, se ci sono problemi di sistema che possono aver contribuito all’errore, e come eventi simili possono essere prevenuti in futuro.
La qualità di un rapporto di errore è buona solo quanto il sistema di segnalazione che guida il segnalatore attraverso il processo di documentazione. Sistemi robusti di segnalazione degli errori sono vitali per evidenziare i dettagli assolutamente essenziali necessari per descrivere un evento. Lo scopo di un sistema di reporting completo è quello di raccogliere in modo efficace ed efficiente le informazioni importanti, scoprire i modelli e le tendenze all’interno dei dati, dare priorità agli eventi in modo da permettere alla gestione di affrontare gli errori più significativi e i tipi di errore osservati, e trasmettere le informazioni dalla gestione al personale di prima linea in modo da descrivere le lezioni apprese da tutti i rapporti originali presentati dal personale di prima linea.
Questo intero processo crea un cerchio completo che integra il personale di tutti i livelli e unisce gli sforzi in una causa unica e mirata: imparare dagli errori medici. Il momento migliore per segnalare un evento è il più presto possibile dopo il suo verificarsi, e la persona migliore per segnalare l’evento è quella che è stata coinvolta o che ha scoperto o osservato l’evento. Le istituzioni dovrebbero incoraggiare tutti i dipendenti a segnalare gli eventi e non dare per scontato che il problema sia già noto alla direzione. Per raggiungere questo obiettivo, gli amministratori sanitari devono promuovere gradualmente e continuamente la corretta cultura della sicurezza del paziente in modo che i dipendenti si sentano sicuri nel segnalare gli errori medici.
Fare un errore è brutto, ma non affrontarlo è peggio. Correggere l’errore (o gli errori) assicurandosi che il danno sia minimo o nullo affrontando subito il problema. Una volta che l’errore è sotto controllo, seguite le politiche della vostra organizzazione in modo che l’errore possa essere compreso e da cui si possa imparare per evitare che un evento simile si ripeta in futuro.
Infine, non soffermatevi sul vostro errore; assicuratevi solo di imparare da esso in modo da non ripeterlo. Fai tutto ciò che è in tuo potere per rimediare al tuo errore e poi vai avanti.