Indicazioni

La chirurgia di microfrattura del ginocchio, che viene utilizzata per affrontare i difetti condrali, è stata originariamente sviluppata per diminuire il dolore e ripristinare la mobilità degli atleti ad alta richiesta. La procedura ha iniziato a guadagnare popolarità con il pubblico in generale dopo che i risultati di successo sono stati visti con diversi atleti importanti.

Riconoscendo i difetti condrali isolati a tutto spessore, la microfrattura mira a ripristinare la funzione del ginocchio e diminuire il dolore associato alla lesione. La chirurgia di microfrattura è una procedura in un’unica fase che è ideale per lesioni cartilaginee piccole e ben contenute.1 La procedura stessa comporta una stimolazione locale per indurre un coagulo di fibrina contenente cellule staminali mesenchimali pluripotenti derivate dal midollo che sono in grado di differenziarsi in fibrocondrociti, dando luogo a una riparazione fibrocartilaginea con quantità variabili di collagene di tipo I, II e III.2-4

Gli studi attuali hanno dimostrato una percentuale di successo del 75-80% tra i pazienti di età pari o inferiore ai 45 anni, anche tra gli atleti professionisti.4 I buoni candidati per la procedura includono quelli con aree limitate di danno alla cartilagine, quelli che sono attivi e non possono partecipare al loro sport o attività a causa dei sintomi, e quelli con dolore o gonfiore causato dall’area danneggiata della cartilagine. I pazienti che non sono buoni candidati per la microfrattura includono quelli con artrite diffusa dell’articolazione, quelli che sono inattivi e quelli che non sono disposti a partecipare a un lungo programma di riabilitazione dopo le procedure.

Pianificazione preoperatoria

Una storia e un esame fisico approfonditi sono essenziali per determinare se esistono altre patologie del ginocchio prima di fare una diagnosi di difetto condrale. I difetti sintomatici della cartilagine articolare sono tipicamente scoperti con l’uso della risonanza magnetica (MRI) sensibile alla cartilagine. La presenza di sintomi e una risonanza magnetica correlativa sono necessarie per identificare la dimensione, la posizione e la natura del difetto. Una volta presa la decisione di procedere con una procedura di restauro della cartilagine, la microfrattura dovrebbe essere considerata come trattamento di prima linea. La lesione ideale del ginocchio dovrebbe essere isolata, ben contenuta e non superare un’area di 4 cm2 (2 × 2 cm).

Posizionamento

Il paziente viene posto in posizione supina sul tavolo della sala operatoria, con l’estremità interessata posizionata in modo da consentire il movimento del ginocchio senza limitazioni. Viene quindi somministrata l’anestesia generale. Un laccio emostatico non sterile viene posizionato sull’aspetto prossimale della coscia. La gamba viene quindi preparata e drappeggiata nella solita maniera sterile con l’uso di un telo per le estremità e una calza che copre il piede fino al livello della tibia prossimale. La stockinette viene poi coperta con una medicazione adesiva coban per mantenere sterile l’estremità distale.

Accesso

Il nostro approccio alla microfrattura avviene quasi esclusivamente tramite una tecnica artroscopica. Un esame approfondito con artroscopia diagnostica viene eseguito per identificare eventuali anomalie intra-articolari aggiuntive, come strappi meniscali, rottura dei legamenti, maltracking rotuleo o difetti cartilaginei multipli. La patologia intra-articolare determinata con una risonanza magnetica deve essere correlata clinicamente con lo studio diagnostico iniziale. Difetti cartilaginei di grandi dimensioni possono beneficiare di un’esposizione allargata eseguita attraverso un’artrotomia parapatellare mediana. Per la maggior parte dei difetti, i portali artroscopici sono posizionati in base alla posizione della lesione cartilaginea per fornire un accesso ottimale al difetto della cartilagine articolare.5

I portali anterolaterali e anteromediali standard del tendine parapatellare possono essere utilizzati per le lesioni dei condili femorali centrali. Per i difetti dei condili posteriori, i portali dovrebbero essere posizionati più in basso per facilitare l’accesso e la visualizzazione dei difetti. Portali mediali o laterali più lontani possono essere aggiunti se necessario. I portali superolaterali possono essere utili per le lesioni rotulee e trocleari.

Un’anomalia meniscale viene trattata prima della microfrattura, mentre la ricostruzione del legamento viene eseguita dopo la microfrattura per consentire una migliore visualizzazione della lesione cartilaginea. Questo approccio a fase unica evita la morbilità operativa ripetitiva e la riabilitazione prolungata associata.6

Il difetto cartilagineo viene identificato e i lembi cartilaginei esistenti vengono sbrigliati fino a un margine periferico stabile e sano con l’uso di un rasoio artroscopico o di un curet ad anello.

La dimensione della lesione articolare viene misurata con una sonda calibrata e registrata. Se lo sbrigliamento rivela che la lesione non è contenuta da un margine cartilagineo intatto, la microfrattura non può essere utilizzata. L’obiettivo di preparare la regione del difetto per la microfrattura comporta l’isolamento e la rimozione dello strato di cartilagine calcificata appena sopra l’osso subcondrale. Un punteruolo o un piccone può quindi essere usato per eseguire la microfrattura. Iniziando intorno alla periferia e culminando nel centro del difetto, i fori sono separati di circa 3-4 mm con l’enfasi di assicurarsi che i fori non diventino confluenti. Per assicurare un’adeguata penetrazione, la pompa artroscopica viene fermata per confermare la fuoriuscita di elementi del midollo dall’area della microfrattura.

Cura postoperatoria

Per la maggior parte dei pazienti dopo l’intervento, le medicazioni sterili vengono mantenute pulite, asciutte e intatte fino alla prima visita postoperatoria. Nell’immediato periodo postoperatorio, i pazienti vengono messi in un tutore Bledsoe bloccato in estensione. Sono poi autorizzati a sostenere il peso sull’estremità come tollerato, con il tutore Bledsoe sempre addosso. Le stampelle e/o il bastone possono anche essere usati per sostenere l’individuo nelle attività di carico del peso.

Si incoraggia il range di movimento passivo precoce (ROM). L’uso di un dispositivo di movimento passivo controllato (CPM) può essere utilizzato anche quando il paziente è seduto o a riposo per prevenire la perdita di movimento all’articolazione operativa. In alternativa, in assenza di questo dispositivo, esercizi di ROM passivo diretti dal paziente possono essere eseguiti secondo la tolleranza. Un regime di terapia fisica è spesso raccomandato e attuato 6 settimane dopo l’intervento, concentrandosi su esercizi controllati a catena chiusa. Entro 4 mesi, i pazienti sono autorizzati a iniziare esercizi a catena aperta, concentrandosi sul rafforzamento dei quadricipiti e degli hamstring.

Outcome

Anche se diversi articoli hanno riportato i risultati della chirurgia di microfrattura e il successivo ritorno all’attività dei pazienti, c’è una scarsità di dati sulle prestazioni competitive dopo l’intervento, soprattutto tra gli atleti professionisti le cui ginocchia sono soggette a elevate forze articolari dalla corsa, salto, atterraggio, pivoting e scorrimento laterale.

Di recente, una revisione retrospettiva di Cerynik et al7 ha riportato dati quantitativi sul ritorno al gioco di 24 giocatori della National Basketball Association (NBA) sottoposti a microfrattura durante un periodo di 9 anni (1997-2006) e 24 controlli selezionati a caso dalla stagione 2004-2005, utilizzando i dati sulle prestazioni effettive come marker di risultato invece della diminuzione dell’attività sportiva. I risultati delle prestazioni sono stati valutati utilizzando le statistiche pre-infortunio e post-infortunio, comprese le partite giocate, i minuti giocati, i punti, i rimbalzi, gli assist, i furti, i blocchi, i turnover, i field goal tentati e realizzati e i tiri liberi tentati e realizzati. Sono stati raccolti anche l’età, la posizione, gli anni nella NBA, la data dell’infortunio e i precedenti interventi chirurgici al ginocchio. Per valutare le prestazioni, è stato utilizzato l’NBA player efficiency rating (PER), che calcola un numero indice basato sulle principali statistiche di rendimento tenute dalla lega. Il PER è stato espresso come:

/ Giochi

L’obiettivo di questo studio era quello di creare un marcatore di risultato oggettivo rispetto alle misure soggettive riportate in altri studi.

Cinque dei 24 giocatori NBA (21%) non sono stati in grado di tornare alla competizione nel campionato. Due giocatori (8%) sono stati in grado di giocare solo una stagione dopo l’intervento prima di ritirarsi. I restanti 17 giocatori (71%) sono stati in grado di giocare più di una stagione. In media, il PER è sceso di 3,5 punti nella prima stagione dopo il ritorno alla competizione. Per i 17 giocatori che hanno continuato a giocare due o più stagioni dopo l’intervento, la riduzione media del PER è scesa a 2,7. Per i giocatori che sono tornati alla competizione, la diminuzione media dei minuti giocati a partita nella prima stagione dopo l’infortunio è stata di 4,9 minuti. I giocatori che hanno giocato una stagione o meno hanno dimostrato una diminuzione di 9,2 minuti a partita. Dei 17 giocatori che hanno giocato due o più anni dopo l’intervento chirurgico, la diminuzione media dei minuti giocati per partita è stata di 3,0 minuti.

Questo studio può indicare che gli atleti che sono in grado di montare un ritorno sostenuto per più di due stagioni dopo l’intervento chirurgico torneranno vicino ai loro livelli pre-infortunio di tempo di gioco e prestazioni.

Namdari et al8 eseguito uno studio simile analizzando 24 giocatori NBA che avevano microfrattura chirurgia tra 1997 e 2006, utilizzando un anno indice del 2001 per il braccio di controllo dello studio. I dati demografici raccolti comprendevano l’età, la posizione, la stagione NBA precedente all’infortunio, l’indice di massa corporea (BMI), il tempo trascorso dall’intervento chirurgico al ritorno in campo, lo stato preoperatorio di all star utilizzando i dati sulle prestazioni delle partite giocate, i minuti medi giocati, i punti, gli assist, i rimbalzi, le rubate, i blocchi per partita e la percentuale di field goal.

Solo il 67% dei giocatori nello studio di Namdari è stato in grado di tornare a giocare a basket in modo competitivo dopo l’intervento, e solo il 59% è riuscito a tornare nell’NBA dopo la chirurgia di microfrattura. I giocatori che non sono tornati nella NBA tendevano ad essere più vecchi e più esperti. I dati sulle prestazioni hanno mostrato una diminuzione dei minuti a partita da 31,7 a 25,7 minuti, con una diminuzione di punti, rimbalzi e assist a partita. La percentuale di field goal è scesa dal 46,5% al 42,5% postoperatorio.

Steadman et al hanno riportato 25 giocatori della National Football League con difetti condrali completi riparati mediante microfrattura.9 Di questi, 19 giocatori (76%) sono tornati al football professionistico dopo l’intervento chirurgico per una media di 4,6 anni, con miglioramenti riportati in termini di dolore, gonfiore, corsa, taglio e squat, anche se non sono stati analizzati dati sulle prestazioni di gioco.

Mentre la percentuale di giocatori che tornano a giocare varia dal 59% al 71% a seconda dello sport e dello studio, l’assenza di un vero controllo (cioè, giocatori con lesioni condrali trattati non chirurgicamente) può confondere questi risultati. Poiché gli esiti della chirurgia di microfrattura variano, uno studio che incorpori le dimensioni e la posizione della lesione, così come un braccio di controllo abbinato, può prevedere meglio gli esiti della chirurgia all’interno della popolazione atletica ad alta richiesta.

Complications

In generale, gli eventi avversi e la morbilità dovuti alla chirurgia di microfrattura sono estremamente rari. Le possibili complicazioni includono:

  • Rottura della cartilagine nel tempo. La nuova cartilagine fatta dalla chirurgia di microfrattura non è forte come la cartilagine originale del corpo e può, di conseguenza, rompersi dopo alcuni anni
  • Aumento della rigidità del ginocchio
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. Atletica ad alto impatto dopo riparazione della cartilagine articolare del ginocchio: una valutazione prospettica della tecnica di microfrattura. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfrattura: tecnica chirurgica e riabilitazione per il trattamento dei difetti condrali. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. Gestione chirurgica dei difetti cartilaginei negli atleti. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Resurfacing condrale e osteotomia tibiale alta nel ginocchio varo. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Rifacimento condrale di difetti di cartilagine articolare nel ginocchio con la tecnica della microfrattura. Tecnica chirurgica. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Risultati e prestazioni dopo microfrattura in atleti della National Basketball Association. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Risultati della microfrattura in giocatori professionisti di basket. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. La tecnica di microfrattura nel trattamento delle lesioni condrali a tutto spessore del ginocchio nei giocatori della National Football League. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.