Caso Intorpidito e confuso
Il signor L, 17 anni, è ricoverato in ospedale dopo aver ingerito 24 compresse di difenidramina da 25 mg in 3 ore come possibile tentativo di suicidio. I suoi genitori lo hanno visto comportarsi in modo strano e lo hanno portato in ospedale. Dichiarano che il figlio era visibilmente agitato e si comportava in modo inappropriato. È stato visto parlare con gli uccelli, gli alberi e le pareti della casa.

Il signor L. dice di essere turbato perché ha rotto con la sua ragazza una settimana prima dopo che lei ha chiesto se potevano “prendersi una pausa”. Dice che ha preso la difenidramina perché voleva “intorpidirsi” per affrontare lo stress emotivo causato dalla rottura.

Dopo la rottura, il signor L ha sperimentato insonnia medio-tardiva e non è stato in grado di ottenere più di 3 o 4 ore di sonno a notte. Riferisce una significativa stanchezza, umore depresso, anedonia, concentrazione compromessa e ritardo psicomotorio. Nega l’ideazione omicida o le allucinazioni uditive e visive.

A parte, il signor L. riferisce che, nell’ultimo anno, ha avuto difficoltà con l’identità di genere, a volte pensando che sarebbe stato meglio se fosse nato femmina e che si sentiva a disagio in un corpo maschile.

Quale opzione di trattamento sceglierebbe per l’abuso di sostanze del signor L.?
a) indirizzarlo ad un programma dei 12 passi
b) iniziare misure di supporto
c) somministrare carbone attivo
d) prescrivere una benzodiazepina per controllare l’agitazione

Le osservazioni degli autori
Come i giovani hanno sempre più accesso alla conoscenza medica e farmaceutica attraverso Internet e altre fonti, sembra che l’abuso di droga degli adolescenti si sia, in parte, spostato verso farmaci da banco (OTC) più facilmente raggiungibili. La difenidramina, un antistaminico di prima generazione, può essere abusato per i suoi effetti sul SNC, come la coordinazione disturbata, irritabilità, parestesia, visione offuscata e depressione. Gli effetti della difenidramina sono aumentati dalla presenza di alcol, inibitori delle monoamino ossidasi, diazepam, ipnotici, sedativi, tranquillanti e altri depressori del SNC. Nel 2011, l’abuso di difenidramina è stato coinvolto in 19.012 visite al pronto soccorso, di cui 9.301 per tentativi di suicidio legati alla droga.1

La difenidramina è un agonista inverso del recettore dell’istamina H1.2 È un membro della sottoclasse etanolamina degli agenti antistaminergici.3 Invertendo gli effetti dell’istamina sui capillari, la difenidramina può ridurre l’intensità dei sintomi allergici. La difenidramina attraversa anche la barriera emato-encefalica e antagonizza i recettori H1 a livello centrale.

Utilizzata come comune sonnifero e farmaco per le allergie, la droga funziona principalmente come agonista parziale dei recettori H1, ma è anche un forte antagonista competitivo dei recettori muscarinici dell’acetilcolina.4 Viene abusata per i suoi effetti sedativi e la sua capacità di causare delirio e allucinazioni.5 La difenidramina può avere un effetto stimolante nei bambini e nei giovani adulti, invece delle proprietà sedative viste negli adulti.6 Tale abuso è preoccupante perché il sovradosaggio di difenidramina può portare a delirio, confusione e allucinazioni, tachicardia, convulsioni, midriasi, xerostomia, ritenzione urinaria, ileo, anidrosi e ipertermia. In casi gravi è stato associato ad aritmie cardiache, rabdomiolisi, stato epilettico e morte.4,6 I sintomi neurologici del sovradosaggio di difenidramina sono elencati nella tabella 1.

STORIA Abuso di polisostanze
Il Sig. L ha una storia di 2 anni di disturbo depressivo maggiore e una storia di abuso di Cannabis con dipendenza fisiologica; abuso di Robitussin (principio attivo base, guaifenesina) e idrocodone con dipendenza fisiologica; abuso di 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA); e abuso di difenidramina. Ha anche una storia di disforia di genere, anche se riferisce che questi sentimenti sono diventati meno gravi nell’ultimo anno.

Il signor L frequenta appuntamenti bisettimanali con uno psichiatra ambulatoriale e riferisce di aderire al suo regime farmacologico: fluoxetina, 40 mg/d, e risperidone, 1 mg al momento di coricarsi. Nega precedenti idee suicide, tentativi di suicidio, idee omicide o tentativi di omicidio. Non riporta alcuna storia di abuso fisico, sessuale o emotivo. Ottiene buoni voti a scuola e non ha problemi accademici in sospeso.

Il signor L. ha iniziato a fare uso di cannabis all’età di 14 anni; il suo ultimo uso risale a 3 settimane prima del ricovero. E’ cauto sull’uso di Robitussin, idrocodone e MDMA. Tuttavia, il signor L riferisce di aver fatto ricerche sulla difenidramina su internet e crede di poterne assumere in sicurezza fino a 1200 mg senza andare in overdose. Riferisce di assumere normalmente 450 mg di difenidramina al giorno. Il signor L. riporta difficoltà ad urinare dopo l’uso di difenidramina, ma nessun altro disturbo fisico.

Il signor L. vive con il padre e la matrigna e ha una storia di un ricovero psichiatrico in un’altra struttura 2 mesi fa, seguito da una terapia ambulatoriale. Ha ottenuto il suo Graduate Equivalency Diploma (GED) e progetta di frequentare l’università.

All’età di 5 anni, il signor L è emigrato dalla Turchia negli Stati Uniti con i suoi genitori. Sua madre è tornata in Turchia quando lui aveva 6 anni e da allora non ha più avuto contatti con suo figlio. Ogni volta che il signor L visita la Turchia con suo padre, il paziente si rifiuta di vederla, come da collaterale. Va d’accordo con la sua matrigna, che è sua zia materna. Il signor L è stato vittima di bullismo a scuola e, secondo quanto riferito, ha pochi amici.