Available or current treatment guidelines
Awareness of complex regional pain syndrome (CRPS) by general practicing physicians is poor, which often leads to lateays in treatment. Le terapie riabilitative accoppiate alla farmacoterapia sono i pilastri del trattamento precoce. I trattamenti interventistici sono considerati se le strategie conservative falliscono.1 Non ci sono linee guida di trattamento ben accettate per la farmacoterapia.1 L’evidenza migliore supporta la cura multidisciplinare.
Trattamenti tradizionali
1. La terapia fisica e la terapia occupazionale
Terapia fisica (PT) e la terapia occupazionale (OT) possono migliorare i risultati nella CRPS, se iniziate precocemente (sintomi per meno di 1 anno).3Gli obiettivi della PT e della OT nella CRPS sono di migliorare il range di movimento, la desensibilizzazione, minimizzare il gonfiore, promuovere il posizionamento normale, diminuire la protezione muscolare e aumentare l’uso funzionale dell’estremità.4
2. Mirror box therapy
La mirror box therapy può migliorare il range di movimento dell’arto interessato (ROM) attraverso la riorganizzazione corticale del dolore e delle reti neurali motorie.5
3. Graded motor imagery
Il trattamento Graded motor imagery (GMI) si concentra sull’allenamento del cervello a riconnettersi alla parte del corpo colpita dal dolore. Quando si ha la CRPS in una parte del corpo, il cervello riconosce l’estremità colpita come una minaccia dolorosa. Ci sono 4 passi nella GMI, e questi includono lateralità, immaginazione, discriminazione sensoriale e terapia dello specchio. È stato dimostrato che il GMI migliora l’alterazione dell’elaborazione centrale nella CRPS, il che può migliorare i sintomi.6
4. Addestramento alla discriminazione tattile (o sensoriale)
L’addestramento alla discriminazione tattile (o sensoriale) ha dimostrato di aiutare il dolore e la funzione nella CRPS.7 Insegnando alla parte del corpo e all’area associata del cervello come differenziare le varie sensazioni, aiuta a chiarire il quadro nel cervello.
5. Stimolazione nervosa transcutanea (TENS)
C’è una prova limitata a sostegno dell’efficacia CRPS tipo 1 (CRPS1). La maggior parte degli articoli dimostrano una metodologia difettosa, o la dimensione del campione che risulta in prove insufficienti che la TENS è efficace.7
6. Terapie cognitivo-comportamentali
A prescindere dalla durata della condizione, tutti i pazienti CRPS e le loro famiglie dovrebbero ricevere un’educazione sugli effetti negativi del disuso, la fisiopatologia della sindrome, e le possibili interazioni con fattori psicologici/comportamentali. Tutti i pazienti con CRPS cronica dovrebbero ricevere una valutazione psicologica approfondita, seguita da un trattamento cognitivo-comportamentale per la gestione del dolore, compreso l’addestramento al rilassamento con biofeedback, reframing, ipnosi, e modifiche comportamentali.8
Trattamenti non tradizionali
1. Terapie complementari
Studi di casi isolati mostrano un ruolo potenziale della digitopressione e dell’agopuntura. Farmaci a base di erbe, diete di tipo antinfiammatorio e integrazione naturale hanno anche trovato un ruolo nel trattamento della CRPS.5
2. Ossigeno iperbarico
L’ossigenoterapia iperbarica può essere considerata, che può portare ad un potenziale miglioramento del range di movimento, controllo del dolore e gestione dell’edema.5
3. Terapia elettroconvulsivante
Sono stati riportati casi di miglioramento secondario dei sintomi della CRPS quando la terapia elettroconvulsivante è usata per la depressione.5
Terapie farmacologiche
1. Agenti antinfiammatori non steroidei
Sperimentazioni cliniche hanno mostrato risultati contrastanti, mettendo in dubbio il loro beneficio nella CRPS.7
2. Farmaci antiepilettici
Gabapentin può migliorare il dolore e i deficit sensoriali. Le opzioni più recenti includono pregabalin e topiramato. Le opzioni più vecchie includono la carbamazepina.7
3. Bisfosfonati
I bifosfonati possono essere benefici attraverso diversi meccanismi. Possono ridurre l’attività osteoclastica e modificare le citochine infiammatorie. Studi con l’alendronato hanno mostrato un miglioramento significativo nel dolore e nel movimento.5
4. Calcitonina
La calcitonina può essere benefica attraverso l’aumento del Ca intracellulare nelle corna dorsali, che può aumentare il peptide correlato al gene della calcitonina che aiuta nell’antinocicezione e nella perdita ossea ritardata.5
5. Corticosteroidi
Il prednisone al dosaggio di 30 mg/d per un periodo da 2 a 12 settimane (compreso un periodo di riduzione) può fornire un significativo miglioramento del dolore e della funzionalità nella fase iniziale della CRPS.5
6. Fenossibenzamina
La fenossibenzamina orale è un antagonista alfa-1 che ha mostrato benefici nella CRPS. La dose viene aumentata lentamente fino a una dose massima giornaliera nell’intervallo da 40 a 120 mg, con una durata del trattamento da 6 a 8 settimane. L’ipotensione ortostatica e i problemi eiaculatori possono essere attesi con le dosi più alte.5
7. Nifedipina
I dati limitati possono indicare che il calcioantagonista, nifedipina, può essere utile a dosi giornaliere fino a 60 mg.5
8. Oppioidi
C’è una mancanza di prove a sostegno degli oppioidi a lungo termine (>6 mesi) nella CRPS. Mentre il tramadolo può essere di beneficio nel dolore neuropatico, c’è, di nuovo, poco supporto scientifico nella CRPS.7
9. Ketamina
Ricettore NMDA e antagonista del recettore del canale 1 del potassio attivato dall’iperpolarizzazione del nucleotide ciclico che ha anche effetti dopaminergici che possono produrre un miglioramento del dolore. Tuttavia, la letteratura non dimostra un significativo miglioramento funzionale.5
10. Antidepressivi
Sebbene comunemente usati in condizioni di dolore neuropatico e cronico, ci sono poche prove specifiche dei loro benefici nella CRPS.7
11. I farmaci antireumatici che modificano la malattia
Gli inibitori del fattore di necrosi tissutale-alfa9 sono limitati a prove moderate, ma possono servire come potenziale piano di trattamento nella CRPS.
12 Agenti topici
- Capsaicina
L’applicazione topica a lungo termine di capsaicina può ridurre la densità delle fibre C epidermiche con conseguente diminuzione della produzione della sostanza P. Esistono dosaggi clinici che vanno dallo 0,025% allo 0,15%, ma questo è stato scarsamente tollerato nella CRPS a causa dell’intrinseca sensazione di bruciore quando viene applicato nonostante le concentrazioni somministrate.5 - Lidocaina transdermica
Rispetto alla capsaicina, la lidocaina transdermica può essere meglio tollerata. Pochi casi in letteratura dimostrano un miglioramento a lungo termine del dolore.7 - Isosorbide dinitrato
Vasodilatatore, per il quale esiste solo un piccolo studio nella popolazione CRPS1, ma non CRPS2. Lo studio ha mostrato un certo miglioramento della temperatura media della pelle se la CRPS1 era di tipo “freddo”.5 - Clonidina topica
La clonidina è un agonista alfa-2 adrenergico, e la somministrazione topica può aiutare l’allodinia e l’iperalgesia locali indotte dalla CRPS.5 - Diclofenac topico
Diclofenac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo, e può servire come opzione di trattamento efficace per i pazienti con dolore neuropatico da CRPS.11
12. L’immunoglobulina endovenosa (IVIG)
IVIG può interferire con i marcatori proinfiammatori e le citochine. Piccoli studi di IVIG a basso dosaggio hanno mostrato qualche beneficio nelle sindromi da dolore cronico e nella CRPS.12
13. Scambio di plasma terapeutico
Considerando l’evidenza del coinvolgimento del sistema immunitario nella CRPS, lo scambio di plasma ha dimostrato di essere efficace in un sottogruppo di pazienti con CRPS di lunga durata. Si ipotizza che lo scambio di plasma riduca una serie di fattori che contribuiscono al dolore neuropatico, come le citochine infiammatorie e il fibrinogeno, e che possa anche aumentare le citochine antinfiammatorie nel siero.13
Terapie interventistiche
1. Blocco simpatico
I blocchi simpatici sono stati utilizzati sia a scopo diagnostico che terapeutico nella CRPS. Il blocco simpatico è generalmente considerato la prima scelta quando si considerano i trattamenti interventistici. I blocchi del ganglio stellato sono indicati per la CRPS dell’estremità superiore, e i blocchi simpatici lombari sono indicati per la CRPS dell’estremità inferiore. Nonostante l’ampio uso storico nel trattamento della CRPS, una revisione critica della letteratura rivela una scarsa qualità e prove limitate/moderate. I problemi includono la mancanza di popolazioni di controllo, piccole dimensioni del campione, protocolli retrospettivi e valutazione inadeguata delle risposte ai sintomi.
I blocchi simpatici hanno generalmente maggiori probabilità di aiutare se sono presenti scolorimento della pelle e cambiamenti di temperatura. Di solito viene prescritta una serie di iniezioni; tuttavia, non ci sono prove convincenti per concludere che una serie di blocchi simpatici sia indicata a meno che non ci sia un progressivo miglioramento dei sintomi con ogni iniezione.5
2. Simpatectomia a radiofrequenza
Considerata quando i blocchi simpatici forniscono un sollievo a breve termine.5
3. Blocchi regionali endovenosi
Somministrazione di farmaci endovenosi (IV) dopo il dissanguamento di un arto seguito dal posizionamento del laccio emostatico. Guanetidina, reserpina, droperidolo o atropina non hanno dimostrato di essere efficaci. Tuttavia, i blocchi regionali con bretilio o ketanserina possono portare a una significativa riduzione del dolore.7
4. Stimolazione del midollo spinale
La stimolazione del midollo spinale stimola direttamente le colonne dorsali per modulare il dolore neuropatico. Buone prove a sostegno della durata della stimolazione del midollo spinale per il miglioramento a lungo termine del dolore e della qualità della vita. Prove limitate a sostegno del miglioramento funzionale.14
5. La stimolazione dei gangli della radice dorsale
La stimolazione del midollo spinale (SCS) è un intervento efficace per la CRPS, ma è ostacolata dalle sfide tecniche associate alla direzione precisa della stimolazione alle estremità distali. I gangli della radice dorsale (DRG) possono essere più efficaci come bersaglio fisiologico per la modulazione elettrica a causa del reclutamento dei neuroni sensoriali primari che innervano le regioni anatomiche distali dolorose.
6. Pompa intratecale impiantabile per infusione continua
- Infusione di oppioidi:
Studi specifici per la CRPS mancano di pompe impiantabili per infusione continua con terapia oppioide e l’uso non è generalmente consigliato nella CRPS. È stato preso in considerazione, tuttavia, solo in pazienti specifici con un controllo del dolore molto scarso, ipersensibilità e un range di movimento notevolmente ridotto. In rari casi, dovrebbe essere combinata con una terapia fisica aggressiva per migliorare la mobilizzazione.5 - Infusione di clonidina e adenosina:
I dati preclinici suggeriscono che la clonidina intratecale e l’adenosina riducono l’ipersensibilità. La prevalenza di guadagno e perdita sensoriale sui test nei pazienti con dolore neuropatico varia in funzione della presunta eziologia, con iperalgesia più comune nella CRPS. Sia la clonidina intratecale che l’adenosina inibiscono acutamente l’ipersensibilità sperimentalmente indotta e clinica nei pazienti con sindrome del dolore regionale cronico.14
7. Terapia intratecale con baclofene
Alcuni studi hanno dimostrato che la terapia intratecale con baclofene può essere di beneficio nei pazienti CRPS1, in particolare quelli con distonia.7
Interventi chirurgici
1. Amputazione
Diversi studi retrospettivi su pazienti CRPS1 (ma non CRPS2) indicano che circa la metà ha avuto un miglioramento del dolore dopo l’amputazione. Tuttavia, una quantità significativa ha avuto ricadute con dolore al moncone o all’arto fantasma.7
2. Simpatectomia chirurgica
Se c’è un miglioramento eccellente ma temporaneo dal blocco simpatico in occasioni ripetute, allora la simpatectomia chirurgica può essere di beneficio. La sua possibilità di successo è migliore se eseguita entro i primi 3 mesi dopo il trauma iniziale. Il sollievo del dolore può diminuire con il tempo.5
3. Stimolazione della corteccia motoria
Recenti casi illustrano l’uso della stimolazione della corteccia motoria nella CRPS. Viene eseguita una craniotomia e il posizionamento di una griglia extradurale viene ottimizzato utilizzando le risposte evocate somatiche per coprire le aree di dolore. Il meccanismo d’azione coinvolge probabilmente le strutture del midollo spinale tra cui il nucleo simpatico spinale e le radici ventrali.
4. Stimolazione cerebrale profonda
La DBS è la forma più invasiva di neuromodulazione. In particolare, comporta il targeting di una struttura profonda nel cervello. La DBS prende di mira le strutture del SNC; se tali strutture sono ferite/maladattate, l’inibizione subottimale può essere evidente.
Conclusioni sul trattamento
Il trattamento della CRPS può essere difficile e frustrante. Ogni paziente sarà diverso e un approccio individualizzato è essenziale. Un trattamento precoce aggressivo dovrebbe essere enfatizzato attraverso un approccio interdisciplinare. La maggior parte dei trattamenti non sono ben documentati nella letteratura basata sull’evidenza. La terapia fisica e occupazionale precoce è importante. Il blocco simpatico può essere considerato come la prima tecnica interventistica. La gestione farmacologica che include corticosteroidi e bifosfonati è meglio supportata dalla letteratura. Altri farmaci adiuvanti possono essere considerati, come descritto in precedenza. Diversi interventi farmaceutici possono poi essere tentati per cercare di migliorare i sintomi.
Interventi emergenti/unici
La prognosi è migliore con una diagnosi e un trattamento precoci. Una volta ritardata, la CRPS può diffondersi prossimalmente nell’arto colpito e in altre aree del corpo. Ne può derivare una significativa perdita di funzione, atrofia e contratture. I fattori non organici possono peggiorare la CRPS. Come tale, la terapia psicologica può essere una componente importante e può includere la terapia cognitivo-comportamentale.
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