Si eseguono test di coagulazione per dimostrare la presenza di anticoagulante lupico in grado di prolungare il tempo dei test di coagulazione a base di fosfolipidi.
La presenza di anticoagulante lupico è altamente specifica per l’APS e c’è una forte associazione tra quest’ultimo e gli eventi trombotici o la perdita fetale.
Tuttavia, il numero di falsi positivi e falsi negativi è abbastanza elevato.
Molti fattori possono influenzare la mancanza di sensibilità e specificità di questi test, comprese le variabili pre-analitiche, analitiche e post-analitiche.
Criteri diagnostici per il lupus anticoagulante circolante
Esistono quattro criteri di questo tipo, riassunti di seguito.
1. Prolungamento dei tempi del test di coagulazione dipendenti dai fosfolipidi
2. Dimostrazione di inibizione in un test misto paziente/plasma normale
3. Dimostrazione che il tempo di coagulazione prolungato è dipendente dai fosfolipidi: accorciamento o correzione del tempo di coagulazione inizialmente prolungato mediante aggiunta di fosfolipide in eccesso (test di conferma)
4. Esclusione di inibitori specifici diretti contro i fattori della coagulazione (es.Es. anticorpi anti-fattore VIII)
Variabili preanalitiche nello screening del lupus anticoagulante circolante
La fase preanalitica è fondamentale per la diagnosi di APS.
La presenza di piastrine residue nel plasma può influenzare i test di coagulazione che dipendono dai fosfolipidi derivati dalle piastrine; tali fosfolipidi possono neutralizzare gli anticorpi antifosfolipidi presenti nel campione e produrre falsi negativi. Si raccomanda quindi di eseguire una doppia centrifugazione che comprende una prima centrifugazione a 2 000g per 15 minuti a temperatura ambiente, seguita da una seconda centrifugazione a più di 2 500g per 10 minuti al fine di ottenere plasma contenente meno di 10 000 piastrine/µL.
Scelta dei test
Sono stati proposti molti test dipendenti dai fosfolipidi.
A causa della sensibilità variabile tra i test e della mancanza di standardizzazione di alcuni test, la Società Internazionale di Trombosi ed Emostasi (ISTH) ha pubblicato delle linee guida sulla scelta dei test da utilizzare.
Si dovrebbero utilizzare due sistemi di test separati che utilizzano principi diversi.
Il tempo di veleno diluito della vipera di Russell (DRVVT) dovrebbe essere utilizzato in tutti i casi. Questo test è considerato specifico e robusto per l’individuazione del lupus anticoagulante.
Il secondo test da eseguire è l’APTT che utilizza la silice come attivatore a causa della sua sensibilità. L’uso del caolino o dell’acido ellagico come attivatore non è raccomandato, così come l’uso del tempo di tromboplastina diluita, dei test basati sui tempi di ecarine o textarine, o del tempo di coagulazione del caolino.
Studio di miscelazione
Il plasma pooled utilizzato deve essere preparato secondo i metodi abituali. Una doppia centrifugazione è necessaria per ottenere un plasma contenente meno di 10 000 piastrine/µL e con un’attività vicina al 100% per tutti i fattori. Il test di miscelazione deve prevedere un rapporto di 1:1 tra il plasma di prova e il plasma normale in pool senza preincubazione.
Il test del tempo di trombina prima dello studio di miscelazione potrebbe dimostrare la presenza nel campione di eparina o altri inibitori. Tuttavia, alcuni reagenti, in particolare quelli utilizzati nei test DRVVT, contengono un inibitore dell’eparina, permettendo di eseguire il test in campioni contenenti fino a 0,8 UI di anti-Xa/mL.
Test di conferma
Questi comportano la valutazione della correzione del tempo di coagulazione del campione di plasma in presenza di un eccesso di fosfolipide. Si dovrebbero utilizzare fosfolipidi a doppio strato o fosfolipidi a fase esagonale. Al contrario, l’uso di piastrine congelate non è raccomandato a causa della variazione tra i lotti.
Esclusione di inibitori specifici diretti contro i fattori di coagulazione
Lo screening di un inibitore specifico diretto contro un determinato fattore di coagulazione (principalmente il fattore VIII o il fattore IX) è essenziale, poiché la presenza di tali inibitori può esporre i pazienti a un rischio emorragico elevato e potenzialmente pericoloso per la vita che richiede una gestione immediata da parte di team specializzati. Questo test comporta il dosaggio del fattore in questione e, se necessario, lo screening specifico e il dosaggio dell’inibitore.
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