Per alcuni uomini con cancro alla prostata metastatico, la castrazione chirurgica per rimuovere i testicoli (orchiectomia) potrebbe essere un’opzione migliore rispetto alla “castrazione chimica” ottenuta con l’uso a lungo termine di prodotti agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), in quanto può comportare meno rischi di eventi avversi, suggerisce un nuovo studio pubblicato online il 23 dicembre in JAMA Oncology.

“I paradigmi di trattamento per il cancro alla prostata avanzato sono in continua evoluzione, ma rimane un gruppo di uomini che richiedono la castrazione permanente. Per questi uomini, l’orchiectomia è un’alternativa ragionevole che è associata, secondo il nostro studio, con minori rischi di fratture, malattia arteriosa periferica e complicazioni cardiache rispetto agli agonisti GnRH”, ha commentato l’autore principale Quoc-Dien Trinh, MD, dalla Harvard Medical School di Boston, Massachusetts.

“Purtroppo, per una moltitudine di motivi, la maggior parte dei quali sono ingiustificati, urologi e oncologi medici non offrono più l’opzione di orchiectomia,” ha continuato. “Questo nonostante le linee guida continuino a raccomandare l’orchiectomia come trattamento di prima linea per gli uomini che presentano un cancro alla prostata metastatico.”

Trovo sconcertante che un trattamento chirurgico perfettamente ragionevole e conveniente … sia scomparso dalla pratica medica per motivi non scientifici. Dr Quoc-Dien Trinh

“Trovo sconcertante che un trattamento chirurgico perfettamente ragionevole e conveniente con potenzialmente meno effetti avversi e problemi di conformità rispetto al suo equivalente farmacologico sia scomparso dalla pratica medica per motivi non scientifici”, ha sottolineato il dottor Trinh.

Rischio CV con privazione di androgeni

Negli ultimi 50 anni, la terapia di privazione di androgeni è stata la pietra angolare del trattamento del cancro alla prostata metastatico, scrivono gli autori.

Tuttavia, il raggiungimento della deprivazione di androgeni tramite orchiectomia bilaterale è stato sostanzialmente eliminato dalla pratica clinica, principalmente a causa di problemi estetici e psicologici, ma anche perché la terapia medica è reversibile e facile da amministrare, scrivono gli autori.

L’attuale standard di cura è l’uso a lungo termine di prodotti agonisti GnRH come goserelin (Zoladex, AstraZeneca) e leuprolide (Lupron, AbbVie).

Tuttavia, ci sono sempre più prove che la terapia di deprivazione di androgeni è legata a significativi effetti avversi, come eventi cardiovascolari, diabete, lesioni renali acute e perdita ossea, scrivono gli autori. La US Food and Drug Administration richiede che l’etichettatura dei prodotti agonisti GnRH includa un avvertimento sull’aumento del rischio di diabete e malattie cardiovascolari.

La ricerca passata che ha esaminato gli eventi cardiaci avversi associati ai prodotti agonisti GnRH ha suggerito che c’è un rischio cardiaco inferiore nei pazienti con orchiectomia. Questo ha portato all’ipotesi che gli effetti avversi cardiaci possono essere legati ai prodotti agonisti del GnRH, piuttosto che alla deprivazione di androgeni di per sé.

Gli autori hanno deciso di confrontare direttamente gli eventi avversi visti con la deprivazione di androgeni ottenuta con la chirurgia contro quelli ottenuti con l’uso di agonisti del GnRH.

Meno eventi avversi dopo l’orchiectomia

Nello studio attuale, i ricercatori hanno utilizzato il database Surveillance, Epidemiology, and End Results collegato ai record Medicare per identificare i partecipanti. Lo studio ha incluso 3295 destinatari Medicare di età pari o superiore a 66 anni con cancro alla prostata metastatico diagnosticato tra gennaio 1995 e dicembre 2009 e trattato con un agonista GnRH o orchiectomia entro 12 mesi dalla diagnosi. L’87% degli uomini ha ricevuto un agonista GnRH e il 13,0% ha avuto orchiectomie.

I risultati hanno mostrato che rispetto agli uomini che hanno ricevuto prodotti agonisti GnRH, quelli che hanno subito orchiectomie bilaterali avevano:

  • 23% rischio inferiore per qualsiasi frattura (hazard ratio , 0,77; P = .01);

  • rischio inferiore del 35% per la malattia arteriosa periferica (HR, 0,65; P = .004); e

  • rischio inferiore del 26% per le complicazioni cardiache (HR, 0,74; P = .01).

Gli uomini che hanno ricevuto agonista del GnRH per 35 mesi o più avevano un rischio sostanzialmente aumentato di fratture (HR, 1.80), malattia arteriosa periferica (HR, 2,25), tromboembolia venosa (HR, 1,52), complicazioni cardiache (HR, 1,69) e diabete (HR, 1,88) (P ≤ .001 per tutti).

Nessuna differenza statisticamente significativa esisteva tra orchiectomia e agonisti GnRH per i pazienti con diabete e disturbi cognitivi.

Pazienti che chiedono della chirurgia

GnRH agonisti hanno in gran parte sostituito l’orchiectomia a causa della loro facilità di somministrazione, reversibilità, evitando la chirurgia deturpante, e probabilmente (almeno in parte) l’incentivo finanziario offerto ai medici prescrittori, scrivono gli autori di un editoriale di accompagnamento. Gli autori sono Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, e Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, tutti dall’Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Regno Unito.

“I pazienti che stiamo vedendo in clinica stanno sollevando preoccupazioni circa la sicurezza cardiovascolare degli agonisti GnRH, e alcuni infatti hanno messo in discussione se sarebbero stati meglio se avessero avuto una orchiectomia bilaterale”, il dottor Kolinsky ha commentato a Medscape Medical News.

Fornire una risposta diretta è difficile, tuttavia, perché l’argomento è “controverso” e gli studi hanno mostrato “risultati contraddittori”, ha spiegato.

L’attuale articolo “aggiunge carburante a un dibattito già controverso e il discredito portato dai problemi di rimborso,” gli editorialisti scrivono.

Tuttavia, anche se si aggiunge al dibattito importante, lo studio ha diverse limitazioni. Anche se i ricercatori hanno aggiustato per i potenziali confondenti, il suo disegno retrospettivo porta ancora il rischio di distorsione. I risultati dovranno essere verificati in uno studio prospettico randomizzato “prima di poter trarre conclusioni definitive”, ha sottolineato il dottor Kolinsky.

“Purtroppo uno studio di questo tipo è improbabile che si verifichi perché molti, se non la maggior parte, dei pazienti troverebbero poco piacevole la prospettiva di essere randomizzati all’orchiectomia”, ha concluso. “Per il momento, l’unica conclusione che può essere fatta è che entrambe le opzioni dovrebbero essere presentate ai pazienti in modo imparziale, con una discussione franca dei potenziali vantaggi e svantaggi di entrambe le forme di terapia di privazione degli androgeni, e per consentire la preferenza del paziente per guidare la decisione finale.”

“In assenza di chiare prove del contrario, i pazienti sono probabilmente continuare a favore in modo schiacciante sopra orchiectomia,” gli editorialisti concludono.

Due coautori segnalare relazioni con l’industria. Gli altri coautori e gli editorialisti non hanno rivelato alcuna relazione finanziaria rilevante.

JAMA Oncol. Pubblicato online il 23 dicembre 2015. Estratto dell’articolo, estratto editoriale

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