Bookshelf

Interventi

Organizzazioni e associazioni tra cui l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Confederazione Internazionale delle Ostetriche, la Federazione Internazionale dei Ginecologi e Ostetrici, l’American College of Obstetricians and Gynecologists, il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, e il California Maternity Quality Care Collaborative hanno rilasciato delle linee guida per la prevenzione e la gestione della PPH.14, 19, 21-25 La gestione iniziale comprende l’identificazione della PPH, la determinazione della causa e l’attuazione di interventi appropriati in base all’eziologia. Una varietà di interventi medici, procedurali e chirurgici sono disponibili (vedi Tabella 1).

Tabella 1

Breve descrizione degli interventi usati nella gestione della PPH.

Gli interventi per trattare la PPH generalmente procedono da meno a più invasivi e includono tecniche di compressione, farmaci, procedure e interventi chirurgici. La gestione dell’IPP può anche comportare terapie aggiuntive, come la sostituzione di sangue e fluidi e/o un indumento antishock,26, 27 per trattare la perdita di sangue e altre sequele che derivano dall’IPP. Le tecniche di gestione conservativa come i farmaci uterotonici, che provocano la contrazione dell’utero, il massaggio uterino esterno e la compressione bimanuale sono generalmente utilizzati come trattamenti di “prima linea”.28 Queste tecniche di compressione favoriscono le contrazioni uterine che contrastano l’atonia e aiutano l’espulsione della placenta trattenuta o dei coaguli. La compressione aortica è un’altra tecnica di compressione che è stata usata per la PPH grave.29, 30

I farmaci più comunemente usati nella gestione della PPH sono agenti uterotonici. Questi farmaci includono ossitocina (Pitocin®), misoprostolo (Cytotec®), metilergonovina maleato (Methergine®,), carboprost trometamina (Hemabate®), e dinoprostone (Prostin E2®).14, 19, 21, 22, 31 Tutti questi farmaci sono disponibili negli Stati Uniti. Solo l’ossitocina, il maleato di metilergonovina e il carboprost trometamina sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti specificamente per la gestione della PPH; l’uso di questi altri farmaci è off label. In genere, l’ossitocina viene utilizzata come farmaco iniziale per la gestione della PPH, poi vengono somministrati altri uterotonici se l’ossitocina non riesce a fermare il sanguinamento. Un recente studio statunitense ha riscontrato un’ampia variazione nell’uso di questi altri uterotonici, che non era attribuibile alle caratteristiche del paziente o dell’ospedale.32 Nei casi di gravi perdite di sangue da IPP, sono stati utilizzati il fattore VIIa ricombinante emostatico attivato (NovoSeven®) e l’acido tranexamico antifibrinolitico (Cyklokapron®).33

Le procedure utilizzate nella gestione della PPH includono la rimozione manuale della placenta, la rimozione manuale dei coaguli, il tamponamento con palloncino uterino e l’embolizzazione dell’arteria uterina.14, 19, 21, 22 La riparazione delle lacerazioni è indicata quando la PPH è il risultato di un trauma del tratto genitale. Le opzioni chirurgiche quando altre misure non riescono a controllare il sanguinamento includono il curettage, la legatura dell’utero e di altre arterie pelviche, le suture di compressione uterina e l’isterectomia.14, 19, 21, 22 Procedure più invasive (p.es, tamponamento con palloncino uterino ed embolizzazione dell’arteria uterina) e tecniche chirurgiche sono generalmente utilizzate dopo che la gestione conservativa di “prima linea” (ad esempio, uterotonici, massaggio uterino, compressione bimanuale, rimozione manuale della placenta e dei coaguli e riparazione delle lacerazioni) non è riuscita a controllare il sanguinamento e possono essere considerati interventi di “seconda linea”.28 Le procedure e gli interventi chirurgici possono aumentare il rischio di infezione e altre complicazioni, e possono eliminare o influenzare negativamente la fertilità e la gravidanza future.

Dopo che la PPH è stata controllata, la gestione del follow-up varia e può includere test di laboratorio (ad esempio, emoglobina ed ematocrito), terapia sostitutiva con ferro e altri interventi per valutare e trattare le conseguenze della PPH. Il periodo immediatamente successivo al parto è uno stato fisiologico unico con relativa espansione del volume intravascolare con una riduzione della domanda cardiovascolare rispetto alla gravidanza. L’anemia fisiologica della gravidanza può essere esacerbata dall’anemia acuta di perdita di sangue da PPH. Queste realtà fisiologiche possono permettere alle donne con ematocriti bassi di essere asintomatiche. Gli interventi per l’anemia acuta da perdita di sangue includono la trasfusione di globuli rossi e l’integrazione di ferro. Gli agenti stimolanti l’eritropoietina (Aranesp®, Epogen®, Procrit®) sono stati utilizzati anche per l’anemia dopo la stabilizzazione della PPH, ma non sono approvati dalla FDA per questo uso.19

A livello di sistema, la PPH è stata oggetto di iniziative per la sicurezza delle cure perinatali che tentano di migliorare gli esiti dei pazienti incorporando una varietà di strategie, come linee guida o protocolli di pratica, esercitazioni di simulazione e formazione del lavoro di squadra.34-38 Questi interventi a livello di sistema possono influenzare la gestione della PPH.

Sono riportati una varietà di risultati relativi alla gestione della PPH.39-44 La stessa perdita di sangue viene misurata, anche se spesso in modo impreciso, come precedentemente notato. Le trasfusioni e l’anemia sono talvolta usate come marcatori della quantità di sangue perso. Gli esiti del ricovero in unità di terapia intensiva (ICU) e dell’ospedalizzazione prolungata sono utilizzati come indicatori della morbilità materna. L’emorragia grave può portare all’isterectomia e alla morte.

L’IPP può verificarsi in qualsiasi ambiente di nascita: ospedale, centro nascita o casa. Nel parto a domicilio e nei centri nascita, l’IPP grave o recalcitrante può rendere necessario il trasferimento per le cure ospedaliere. Nel considerare il setting, è importante notare che la gestione dell’IPP varia significativamente in base alle risorse disponibili. Tutti gli ospedali statunitensi non hanno accesso immediato a tutti gli interventi per la IPP e il volume dell’ospedale sembra influenzare la morbilità e la mortalità materna da IPP.45 Inoltre, molti studi condotti in paesi con risorse limitate non sono applicabili a paesi con risorse più elevate come gli Stati Uniti.