Presentazione clinica

I sintomi e i segni del cancro colorettale sono in generale aspecifici. Purtroppo, la maggior parte dei pazienti con cancro colorettale sono diagnosticati perché hanno sintomi o segni. Il sintomo più comune del cancro del colon è un vago dolore addominale. Nel retto, i pazienti si lamentano più frequentemente di sangue nelle feci. Ogni paziente che si presenta con sangue nelle feci o sanguinamento rettale dovrebbe essere esaminato. Il sanguinamento rettale non dovrebbe essere attribuito alle emorroidi a meno che non sia stata eseguita una valutazione completa.

Il dolore addominale nel cancro colorettale è aspecifico. Può essere di natura colica se la lesione sta causando un’ostruzione parziale. Altrimenti, può essere solo un dolore costante localizzato o generalizzato. Nel primo caso, si deve considerare una perforazione localizzata, mentre nel secondo si deve considerare una peritonite associata a una perforazione. Il tenesmo o la sensazione di dover defecare senza avere feci, il dolore alla defecazione o la sciatica possono essere sintomi di cancro rettale. La sciatica è un sintomo infausto, che indica un cancro rettale localmente avanzato con un importante coinvolgimento neurale da parte del tumore.

Il più delle volte, i tumori del lato destro presentano meno sintomatologia rispetto ai tumori del lato sinistro o del retto. Non solo il colon destro ha un diametro maggiore rispetto al colon sinistro, ma anche il contenuto del colon destro è liquido rispetto al semisolido o solido del lato sinistro. Pertanto, i tumori del colon destro possono raggiungere dimensioni maggiori rispetto ai tumori del lato sinistro senza causare sintomi. Più comunemente, i pazienti con tumori del lato destro presentano un’anemia. I pazienti con tumore del lato sinistro o rettale presentano più comunemente un cambiamento nelle abitudini intestinali o sangue nelle feci. Altri sintomi del cancro colorettale includono nausea, vomito, gonfiore, diarrea, tenesmo, costipazione e perdita di peso.

L’ostruzione intestinale parziale o completa, così come la perforazione, sia localizzata che libera nell’addome, non sono presentazioni rare del cancro colorettale. Entrambe queste situazioni comportano una prognosi peggiore.249,250 L’aderenza agli organi adiacenti o la formazione di fistole può essere un’altra presentazione non rara del cancro colorettale. Qualsiasi organo intra-addominale può essere aderente al tumore. Poiché clinicamente non è possibile determinare se le aderenze sono di natura infiammatoria o maligna, deve essere eseguita una resezione in blocco. Eseguire meno di una resezione in blocco aumenterà il tasso di recidiva e diminuirà la sopravvivenza.251

Circa il 25% dei pazienti con carcinoma colorettale presenta una malattia metastatica. In questi pazienti, la sintomatologia dipende non solo dalla sede primaria, ma anche dalle metastasi. Di solito le metastasi epatiche e polmonari non causano sintomi. Tuttavia, le metastasi epatiche voluminose possono causare dolore al quadrante superiore destro. L’ascite potrebbe essere presente in modo secondario alla carcinomatosi o alle metastasi epatiche. Nelle femmine, una massa ovarica o annessa può essere il segno di presentazione. La febbre di origine sconosciuta è una presentazione non comune del cancro colorettale metastatico. Un’altra presentazione non comune del cancro colorettale è la sepsi da Streptococcus bovis.

Preoperative Workup

Una volta che il cancro colorettale è stato diagnosticato, la valutazione preoperatoria deve essere eseguita per valutare il miglior approccio per il trattamento. La resezione chirurgica è la procedura di scelta per il trattamento. Tuttavia, non tutti i pazienti saranno candidati alla resezione chirurgica. Alcuni pazienti avranno comorbidità che precluderanno una resezione chirurgica sicura. Altri avranno tumori primari asintomatici con malattia metastatica non resecabile. Questi ultimi pazienti possono essere gestiti selettivamente con una terapia non operatoria.252 Nei pazienti con comorbidità eccessive, l’obiettivo dovrebbe essere la palliazione dei sintomi. Gli stent endoscopici o la terapia laser per i tumori che ostruiscono possono essere possibili. Nei pazienti con tumori sanguinanti, la fulgurazione, la terapia laser e, a volte, la radioterapia possono essere d’aiuto.

Un’anamnesi completa, compresa una dettagliata storia familiare e un esame fisico dovrebbero essere eseguiti su ogni paziente che presenta un adenocarcinoma colorettale. Questo permetterà al medico di valutare i fattori di rischio, le comorbilità e l’estensione della malattia. Il workup del cancro colorettale include l’emocromo completo (CBC), elettroliti ed enzimi epatici, CEA, analisi delle urine, profilo di coagulazione, elettrocardiogramma, radiografia del torace e tomografia computerizzata (CT) dell’addome e della pelvi. L’emocromo aiuterà a valutare l’anemia e la conta delle piastrine. Raramente i pazienti saranno leucopenici. Gli elettroliti e gli enzimi epatici aiuteranno a valutare qualsiasi squilibrio elettrolitico così come la disfunzione epatica e renale. Il CEA è stato discusso in precedenza in questo capitolo. La radiografia del torace potrebbe identificare metastasi polmonari insospettate o malattie polmonari. La TAC dell’addome e della pelvi aiuterà a identificare metastasi insospettabili, oltre ad aiutare nella valutazione dell’estensione locale del tumore, specialmente nella pelvi. Se c’è un tumore rettale, dovrebbero essere eseguite sia un’ecografia transrettale che una proctoscopia rigida. La prima è utile per determinare lo stadio clinico pretrattamento del tumore; la seconda è utile per valutare la distanza dal bordo anale. Entrambi questi fattori sono estremamente importanti nella gestione dell’adenocarcinoma rettale. Il colon dovrebbe essere valutato per tumori sincroni, non solo il cancro, ma anche gli adenomi, preferibilmente tramite colonscopia. Se la colonscopia non può essere eseguita prima dell’intervento chirurgico a causa di un’ostruzione, un’attenta palpazione del colon dovrebbe essere eseguita al momento dell’intervento chirurgico seguita da una colonscopia da 3 a 6 mesi dopo il recupero.

Gestione del carcinoma nel polipo

Non è raro che il medico si trovi di fronte a un paziente che ha un carcinoma invasivo in un adenoma. Il trattamento in questi pazienti deve essere individualizzato. Le caratteristiche istopatologiche favorevoli sono i margini liberi di resezione, l’adenocarcinoma ben o moderatamente ben differenziato e nessuna invasione linfatica o vascolare. Inoltre, l’endoscopista deve essere sicuro che la lesione sia stata completamente rimossa. Se queste caratteristiche sono soddisfatte, e il polipo è limitato alla sottomucosa, l’incidenza di metastasi linfonodali è inferiore al 5% ma non nulla.253 Ci sono pazienti che non vogliono correre il rischio di avere metastasi linfonodali e quindi sceglieranno la resezione chirurgica. È importante bilanciare i rischi chirurgici con i benefici della procedura e discuterli chiaramente con il paziente. Nei pazienti che scelgono il follow-up endoscopico, la colonscopia dovrebbe essere eseguita 3 mesi dopo la polipectomia endoscopica per valutare l’area di escissione. Se la colonscopia è normale, il follow-up colonscopico viene ripetuto tra 1 anno, e se normale, tra 3 anni. I polipi in cui il cancro ha invaso la muscularis propria non dovrebbero essere trattati con l’escissione endoscopica, a meno che la resezione chirurgica non sia controindicata. L’incidenza delle metastasi linfonodali nelle lesioni T2 è del 20%.