Tissue Preparation

Una biopsia dovrebbe essere condotta per specifiche condizioni infiammatorie, infettive o tumorali. È la tecnica più sensibile per diagnosticare l’onicomicosi ed è particolarmente utile per le lesioni ungueali pigmentate. Esiste un’apprensione nell’eseguire le biopsie delle unghie a causa della paura del dolore e della cicatrizzazione. A parte il dolore passeggero dell’iniezione anestetica, la procedura dovrebbe essere indolore, e la biopsia di un sito diverso dalla matrice ungueale prossimale ha un rischio minimo di cicatrici. Si deve raggiungere un delicato equilibrio tra l’acquisizione di abbastanza tessuto per fare una diagnosi accurata e la prevenzione di traumi inutili.

Prima della procedura, il medico deve stabilire le aspettative del paziente e ottenere il consenso. I rischi potenziali della procedura includono l’emorragia, l’infezione, la distrofia permanente dell’unghia, la possibilità che la biopsia non fornisca una diagnosi, il dolore post-operatorio e l’handicap funzionale temporaneo del dito. Una tecnica rigorosamente sterile è essenziale per evitare l’osteomielite perché la maggior parte delle biopsie sono prese fino al periostio della falange sottostante. Il paziente dovrebbe ricevere l’istruzione di elevare il dito per 48 ore dopo l’intervento per prevenire l’edema che può creare un laccio emostatico dal bendaggio compromettendo la perfusione digitale.

Le due tecniche più comuni per l’anestesia delle unghie consistono nel blocco digitale prossimale e il blocco digitale distale (ala o paronichia). I nervi che alimentano l’unghia viaggiano lungo gli aspetti laterali del dito. Il blocco digitale prossimale utilizza questa anatomia neurale iniettando un anestetico locale negli aspetti laterali della base del dito, che crea un blocco di campo e richiede da 10 a 15 minuti per diventare completamente efficace. Un laccio emostatico può essere posizionato per diminuire il sangue nel campo chirurgico e per prevenire la perdita circolatoria dell’anestetico. Gli strumenti comuni usati per il laccio emostatico includono garza, drenaggio Penrose, catetere foley e guanti chirurgici. Il laccio emostatico non dovrebbe rimanere in posizione per più di 15 minuti. Nel blocco digitale distale, il sito di iniezione si trova circa 1 cm prossimale e laterale all’angolo del PNF e del LNF; questo crea un blocco localizzato, richiede meno anestetico e ha un effetto più rapido. L’anestetico preferito è la ropivacaina 1% a causa della sua lunga durata, anche se qualsiasi anestetico locale è un’opzione valida.

È necessaria un’attenta considerazione del sito di biopsia per ottenere un campione dove i cambiamenti istopatologici saranno meglio rappresentati. È essenziale ricordare che le alterazioni della lamina ungueale sono spesso manifestazioni di una lesione nella matrice ungueale. Per esempio, nel caso della melanonichia longitudinale, la melanina nella lamina ungueale è depositata dai melanociti della matrice; pertanto, la matrice dovrebbe essere inclusa nella biopsia. Le tecniche di biopsia delle unghie includono l’escissione ellittica, la biopsia a pugno, la biopsia a rasatura e la biopsia longitudinale. Il sito anatomico guida il metodo di biopsia.

Piastra ungueale

Una biopsia della piastra ungueale è la più facile da eseguire e ha il minor rischio di cicatrici. Se è necessaria la separazione del letto ungueale e della lamina ungueale o una biopsia con punch della lamina ungueale prossimale, come nell’onicomicosi subungueale prossimale, allora è necessaria l’anestesia. Altrimenti, una biopsia della lamina ungueale può essere tagliata dal margine libero, come viene comunemente utilizzato per l’onicomicosi subungueale distale-laterale. Un metodo alternativo per diagnosticare l’onicomicosi distale-laterale subungueale e superficiale non richiede la rimozione della lamina ungueale. Questa biopsia modificata della lamina ungueale comporta un semplice raschiamento dei detriti subungueali o superficiali da utilizzare per un esame microscopico diretto con idrossido di potassio e da inviare per una coltura fungina. Le biopsie della placca ungueale possono anche essere utili per la psoriasi, la gotta e per distinguere la melanina dai depositi di sangue. Con la spettrometria, la cromatografia e varie altre tecniche analitiche, i ritagli di unghie possono essere utilizzati per rilevare metanfetamina, cocaina, oppioidi, tetraidrocannabinolo e molti altri costituenti.

Matrice ungueale

Al contrario della biopsia della lamina ungueale, una biopsia della matrice ungueale è la più difficile da eseguire e comporta il maggior rischio di distrofia permanente delle unghie a causa del suo ruolo come origine della lamina ungueale. La matrice prossimale produce l’81% delle cellule della lamina ungueale; pertanto, se possibile, la biopsia dovrebbe essere limitata alla matrice distale per diminuire il potenziale cicatriziale. I seguenti risultati clinici suggeriscono una patologia della matrice ungueale e potrebbero giustificare una biopsia della matrice ungueale: melanonichia, eritronichia, leuconichia, tumori della matrice ungueale, onicorressia e pitting ungueale. Una biopsia della matrice ungueale può essere acquisita come una biopsia punch, una biopsia raschiata o un’escissione ellittica trasversale. Il PNF può aver bisogno di essere retratto o riflesso per esporre la matrice sottostante, il che è possibile con ganci cutanei o incisioni di rilascio laterali all’angolo del PNF e degli LNF. L’avulsione della lamina ungueale può essere utilizzata o meno a seconda delle preferenze del chirurgo e del giudizio clinico. Alcuni clinici preferiscono sostituire la lamina ungueale avulsa dopo la procedura. Esiste una tecnica a doppio punzone in cui non c’è retrazione del PNF. Invece, una biopsia con punzone di 2 mm viene spinta attraverso il PNF, la lamina ungueale e la matrice ungueale al livello previsto della matrice ungueale prossimale. Le biopsie di lesioni più larghe di 3 mm hanno un rischio maggiore di lasciare una distrofia permanente, ed è stato proposto di fare la biopsia di rasatura di tali lesioni.

Letto ungueale

Una biopsia del letto ungueale è necessaria per discromie, onicolisi, crescite tumorali, verruche subungueali dall’aspetto atipico, e per differenziare la psoriasi dall’onicomicosi. Un’escissione ellittica longitudinale o una biopsia a pugno sono entrambe opzioni. L’escissione ellittica richiede l’avulsione della lamina ungueale, mentre la biopsia a pugno no. Le tecniche di avulsione dovrebbero essere utilizzate solo per patologie isolate al derma, perché la rimozione della lamina sposta parte dell’epitelio del letto ungueale saldamente attaccato, compromettendo la sua architettura istologica. L’avulsione parziale è preferibile all’avulsione completa dell’unghia, quando possibile. Per una biopsia con punch senza avulsione della lamina ungueale, la lamina ungueale può essere ammorbidita immergendo il dito in acqua calda per alcuni minuti. Le biopsie del letto ungueale possono creare onicolisi, ma generalmente guariscono senza distrofia permanente.

Piega ungueale

Le biopsie della piega ungueale sono utili per la paronichia e i tumori della piega ungueale. Se è presente il segno di Hutchinson, che è un’estensione del pigmento alla piega ungueale nell’impostazione della melanonichia longitudinale, una biopsia della piega ungueale non è sufficiente perché i suoi risultati istopatologici possono essere fuorvianti. Per proteggere il letto ungueale sottostante o la matrice, posizionare una spatola o un elevatore per unghie sotto la piega. Le tecniche di biopsia possono essere di tipo shave, punch o escissionale. Le pieghe ungueali guariscono bene con l’intenzione secondaria.

Un’altra tecnica di biopsia è la biopsia longitudinale, che incorpora tutti i componenti dell’apparato ungueale. Le incisioni penetrano nel periostio con un’incisione mediale dritta e una laterale curva. Questo metodo di biopsia fornisce la maggior parte delle informazioni al patologo. Può essere utilizzato per grandi lesioni sul terzo laterale dell’unghia, ma non è altrimenti eseguito di routine a causa del suo alto rischio di cicatrici. Si suggerisce di scegliere un punto di partenza pari al 75% della distanza dalla cuticola all’articolazione DIP per garantire l’inclusione dei corni matriciali (gli angoli prossimali della matrice.)

Dettagliate informazioni dovrebbero essere fornite al dermatopatologo, compresa la storia del paziente, la diagnosi differenziale e la posizione esatta del campione. Comunicare l’orientamento del campione è vitale per ottimizzare la valutazione istopatologica perché, come detto sopra, le caratteristiche istologiche variano notevolmente a seconda della regione dell’unità ungueale. L’inchiostro, la sutura o un diagramma di accompagnamento possono facilitare la comunicazione dell’orientamento.

Trattare una biopsia ungueale è più impegnativo di una biopsia cutanea standard. Il campione viene prima sottoposto a fissazione in una soluzione di formalina al 10% per un tempo che dipende dallo spessore del tessuto. A causa della natura rigida della lamina ungueale, dovrebbe essere eseguita una fase di ammorbidimento per ridurre il chattering, che può compromettere la qualità dei vetrini e il potenziale diagnostico. Sono disponibili molti agenti ammorbidenti, tra cui una combinazione di etanolo, metanolo, acetone, glicerina, 4-esilresorcinolo, idrossido di potassio dal 10% al 30%, tioglicolato di potassio al 10%, monopalmitato di poliossietilenesorbitano, acido tricloroacetico al 5%, fenolo al 4%, formalina al 10%, agente ammorbidente della chitina, idrossido di sodio dal 4 al 10% e acqua. Alcuni comuni agenti domestici hanno anche dimostrato di essere efficaci agenti ammorbidenti. Agenti decalcificanti come l’acido nitrico sono stati usati, ma non sono più raccomandati perché possono alterare la morfologia e interrompere l’analisi molecolare. I bambini tendono ad avere piastre ungueali più sottili; quindi, l’ammorbidimento spesso non è necessario nella popolazione pediatrica. In alternativa, è stata suggerita l’inclusione plastica del campione di unghie, un processo che elimina la necessità della fase di ammorbidimento. Un potenziale svantaggio di questa tecnica è che richiede attrezzature specializzate e richiede più di due settimane per essere eseguita. Dopo l’ammorbidimento, il campione viene incorporato, il mezzo più comune è la cera di paraffina. I campioni vengono poi tagliati longitudinalmente, montati su vetrini, colorati di routine con ematossilina ed eosina, e valutati con la microscopia ottica.