Oggi viene pubblicato sulla rivista The Lancet Oncology un articolo scritto da PHE e Cancer Research UK sulla mortalità di 30 giorni dopo la chemioterapia su pazienti con cancro al seno e al polmone non a piccole cellule trattati in Inghilterra nel 2014.
Il documento è accompagnato da un rapporto PHE che include dati a livello di trust.
La chemioterapia somministrata per trattare i pazienti con cancro è un farmaco potente – utilizzato per uccidere le cellule tumorali – ed è impossibile evitare di causare alcuni danni ad altre cellule e tessuti nel corpo.
Così quando diamo il farmaco per uccidere le cellule tumorali i pazienti si ammalano – a volte molto male – e alcuni possono morire. Trovare il giusto equilibrio su quali pazienti trattare in modo aggressivo e quali non trattare, a volte può essere difficile.
Ci sono molti fattori che un medico deve prendere in considerazione. Quanto è avanzato il cancro? Qual è il potenziale guadagno dal trattamento? Il paziente ha altre malattie? Quanto sono in forma e stanno bene in generale? Il cuore, i polmoni, il fegato, i reni funzionano bene? Sono in sovrappeso? Un fumatore?
Questi sono tutti fattori che sappiamo possono influenzare quanto bene qualcuno potrebbe essere in grado di tollerare i gravi effetti collaterali che vengono con questi forti farmaci.
Prendere buone decisioni
Il nostro National Cancer Registration and Analysis Service ha ora abbastanza dati su tutti i pazienti di cancro trattati con chemioterapia che possiamo iniziare a guardare quanto siamo bravi a prendere queste decisioni difficili per tutti i pazienti che trattiamo.
Questo non è uno studio clinico che deve selezionare un certo gruppo di pazienti che sono generalmente più giovani e più sani del gruppo complessivo di pazienti visti dal NHS, si tratta di tutti i pazienti trattati in Inghilterra utilizzando i dati di routine forniti direttamente dagli ospedali che li curano.
Per questo rapporto abbiamo esaminato tutte le donne trattate con chemioterapia per il cancro al seno e tutti i pazienti con cancro ai polmoni in Inghilterra nel 2014. Oltre alla mortalità complessiva a 30 giorni, abbiamo anche esaminato i fattori legati alla mortalità a 30 giorni per i pazienti con cancro al seno e i pazienti con la forma più comune di cancro ai polmoni – il cancro ai polmoni non a piccole cellule (che rappresenta quasi 9 su 10 tumori ai polmoni).
È importante notare che non tutti i pazienti con questi tumori riceveranno la chemioterapia, alcuni avranno la radioterapia o la chirurgia o entrambe. Il nostro studio include solo i pazienti che hanno ricevuto il trattamento SACT (Systemic Anti-Cancer Therapy) nel 2014.
Abbiamo poi diviso i pazienti che hanno avuto la chemioterapia in due gruppi principali. Ci sono quelli a cui viene dato il farmaco con l’intenzione di aumentare la possibilità di curarli (il cosiddetto intento curativo) e gli altri in cui la loro malattia è così avanzata che non possono essere curati, ma in cui la chemioterapia ridurrà i loro sintomi e migliorerà la loro qualità di vita rimanente (il cosiddetto intento palliativo). Ci sono stati alcuni casi che abbiamo dovuto tralasciare in cui non ci era stata comunicata l’intenzione del trattamento.
Questo ci ha lasciato 23.228 pazienti con cancro al seno e 9.634 pazienti con cancro al polmone non a piccole cellule da studiare. In ognuno di questi due gruppi abbiamo poi chiesto quanti pazienti sono morti entro un mese (30 giorni) dall’inizio della loro più recente terapia farmacologica.
Guardando le cifre
Quando guardiamo le cifre vediamo che la maggior parte delle persone che sono morte entro un mese erano nel gruppo del trattamento palliativo – 7,5% (569/7.602) delle donne con cancro al seno e 10% (720/7.673) delle persone con cancro al polmone non a piccole cellule. Questi sono pazienti che non potevano essere curati dalla loro malattia e tra l’8-9% di questo gruppo è morto entro un mese dall’inizio della terapia.
C’erano anche morti in quei pazienti sottoposti a trattamento con l’intenzione di cercare di ottenere una cura. Questi erano molto meno: lo 0,3% (41/15.626) dei pazienti con cancro al seno e il 2,7% (53/1.961) dei pazienti con cancro al polmone non a piccole cellule. Sono i prossimi passi nell’indagine di questi pazienti che rendono questo studio così potente e importante.
Nessun medico si propone intenzionalmente di danneggiare il proprio paziente e tutti sappiamo che la chemioterapia ha dei rischi. I pazienti devono essere selezionati e valutati attentamente prima di iniziare il trattamento per assicurarsi che possono sopportare gli effetti collaterali che otterranno da questi farmaci.
In alcuni casi è un giudizio difficile – uno che i team clinici devono fare ogni giorno. Sarebbe fin troppo facile avere eccellenti cifre di sopravvivenza precoce scegliendo di non trattare alcun paziente; ma poi la maggioranza che potrebbe ottenere il beneficio a lungo termine si perderà. Come spesso è un giudizio fine di benefici e rischi per ogni paziente.
È importante sottolineare che mentre ci sono chiaramente rischi che vengono con la chemioterapia, il numero di morti nei primi 30 giorni è molto piccolo e non ci sono prove che sono eccessivamente raggruppati in uno o due fornitori.
La maggior parte dei pazienti a cui viene somministrato il farmaco non sta bene, ma la maggior parte dei Trust non ha avuto alcun decesso, ma i decessi si verificano occasionalmente.
Nei nostri dati, tra i 15.626 pazienti con cancro al seno che ricevono un trattamento curativo ci sono stati 41 decessi entro 30 giorni e tra i 1.961 pazienti con cancro al polmone non a piccole cellule che ricevono un trattamento curativo ci sono stati 52 morti durante l’anno. Questi erano sparsi in 53 diversi Trusts – poco meno della metà del numero totale dei Trusts.
Il National Cancer Registration Service di PHE ha raccolto i dati SACT su tutti i pazienti sottoposti a chemioterapia in Inghilterra ed è stato completo dalla metà del 2014. Siamo ora sicuri che la qualità dei dati da quel periodo in poi sia abbastanza buona da supportare l’analisi su quasi tutti i Trust in Inghilterra.
I dati SACT includono i dettagli dei farmaci somministrati, e anche quanto è in forma il paziente (il cosiddetto performance status), il suo indice di massa corporea, la sua età e una serie di altre informazioni che i medici oncologi ritengono siano le più importanti da raccogliere.
Allora colleghiamo i dati SACT ad altri dati clinici rilevanti tenuti dal Registro Nazionale dei Tumori. Per esempio, in questo studio abbiamo usato i dati del registro per vedere quanto era avanzato o precoce il cancro al seno della paziente quando è stato diagnosticato.
Tasso di morte aggiustato per il rischio
Utilizzando questi dati collegati e ricchi su ogni paziente trattato, siamo stati in grado di aggiustare il numero di morti legate alla chemioterapia per ogni ospedale, tenendo conto di tutte le altre informazioni che sappiamo sul paziente. Possiamo quindi calcolare questo tasso di mortalità ‘aggiustato per il rischio’ per vedere se ci sono più o meno morti di quanto ci si aspetterebbe in base al quadro generale.
Abbiamo scoperto che c’erano sei centri che trattavano il cancro al seno e cinque che trattavano il cancro ai polmoni con l’intenzione di curare dove i punteggi aggiustati per il rischio erano fuori dai limiti che potremmo aspettarci. Nel complesso ci sono stati pochi decessi – ma i numeri per queste organizzazioni erano più alti di quanto ci saremmo aspettati.
Abbiamo condiviso i nostri risultati con questi ospedali e abbiamo chiesto loro di rivedere la loro pratica e i dati – e abbiamo pubblicato i loro commenti insieme al nostro rapporto.
Ci sono altri importanti risultati da questo lavoro che ci aiuterà a trattare meglio i pazienti con la chemioterapia. C’è sempre un rischio che questo farmaco tossico possa danneggiare o addirittura uccidere un paziente e siamo in grado di utilizzare i nostri dati per aiutare a identificare quali pazienti potrebbero essere più a rischio.
Forse non sorprende che abbiamo trovato che per il trattamento curativo i pazienti più anziani con malattia più avanzata, che avevano anche un peggiore performance status, erano più probabilità di morire.
I pazienti con un alto indice di massa corporea (BMI) ha fatto leggermente meglio – forse perché i pazienti in sovrappeso sono spesso dato dosi relative inferiori di chemioterapia, mentre i pazienti con un basso BMI ha fatto meno bene – forse perché il loro cancro aveva già causato perdita di peso e quindi erano meno in grado di sopportare lo stress del trattamento.
Più importante, abbiamo anche scoperto che i pazienti avevano più probabilità di morire quando è stato dato il loro primo turno di chemioterapia – così abbiamo consigliato agli oncologi di essere più consapevoli dei rischi in questo gruppo di pazienti.
Nuove intuizioni
Infine, questo lavoro ci dà nuove intuizioni sul trattamento del mondo reale dei pazienti nel NHS in Inghilterra rispetto ai risultati degli studi clinici.
Gli studi clinici sono importanti primi test di un nuovo trattamento – ma sono condotti su un numero relativamente piccolo di pazienti e per necessità tendono ad includere pazienti meno malati e più giovani. Per il cancro al seno trattato in modo curativo, i nostri dati corrispondevano a quelli delle prove quando abbiamo confrontato pazienti di età simili, ma i pazienti più anziani nel nostro gruppo (che non sono stati inclusi nelle prove) hanno fatto meno bene.
I tassi di mortalità iniziale da prove nel trattamento del cancro del polmone non a piccole cellule con intento curativo sono circa 0.8%; abbiamo trovato un tasso di mortalità più vicino al 3% in tutto il NHS.
Questi risultati, basati su informazioni dettagliate da migliaia di pazienti in tutta l’Inghilterra, ci aiuteranno a giudicare meglio l’equilibrio dei benefici e dei rischi associati ai farmaci ad alto costo e potenzialmente tossici.
Questo è un impressionante primo, dettagliato e critico uso dei dati SACT in Public Health England’s National Cancer Registration and Analysis Service.
Abbiamo accettato che c’è ancora più da fare per migliorare la qualità e la coerenza dei dati – ma la risorsa che abbiamo ci permetterà di monitorare la qualità del trattamento chemioterapico dato a tutti i pazienti in tutto il NHS in tempo quasi reale.
Questo studio dettagliato non avrebbe potuto essere realizzato senza il sostegno e l’aiuto di tutti i nostri colleghi in tutto il NHS e Cancer Research UK. Ma, in definitiva, è possibile solo grazie ai dati che vengono raccolti di routine dall’NHS come parte della cura di tutti i pazienti affetti da cancro.
Continueremo a utilizzare questi dati con attenzione e a presentare i nostri risultati apertamente nei nostri sforzi per migliorare la cura dei pazienti.
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