Luis Huicho a, Marjolein Dieleman b, James Campbell c, Laurence Codjia d, Dina Balabanova e, Gilles Dussault f & Carmen Dolea g

a. Dipartimento di Pediatria, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perù.
b. KIT Sviluppo, politica e pratica, Royal Tropical Institute, Amsterdam, Paesi Bassi.
c. Instituto de Cooperación Social, Integrare, Barcellona, Spagna.
d. Global Health Workforce Alliance, Ginevra, Svizzera.
e. London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londra, Inghilterra.
f. Intituto de Higiene e Medecina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portogallo.
g. Department of Human Resources for Health, World Health Organization, 20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland.

Corrispondenza a Carmen Dolea (e-mail: ).

(Inviato: 05 ottobre 2009 – Versione rivista ricevuta: 19 novembre 2009 – Accettato: 05 gennaio 2010.)

Bulletin of the World Health Organization 2010;88:357-363. doi: 10.2471/BLT.09.070920

Introduzione

La disponibilità degli operatori sanitari a praticare in aree poco servite, come quelle rurali, remote o povere, è una sfida riconosciuta per raggiungere un accesso equo ai servizi sanitari. Molti paesi hanno sviluppato strategie per attrarre e mantenere operatori sanitari qualificati in queste aree. Ma le prove sui successi o i fallimenti di tali interventi sono scarse e deboli, ed è difficile confrontare le lezioni e misurare i risultati delle poche valutazioni disponibili.1-3

Ci sono stati progressi significativi nel generare una comprensione comune e un dibattito sui modi per valutare l’impatto degli interventi di sviluppo, e sull’uso di una terminologia coerente di monitoraggio e valutazione, come “output”, “risultati” e “impatto”.4-6 Tuttavia, tutto ciò deve ancora essere applicato alla valutazione delle risorse umane per gli interventi sanitari e, in particolare, a quelli che cercano di aumentare l’accesso agli operatori sanitari nelle aree poco servite. C’è un urgente bisogno di raggiungere un accordo e rafforzare l’evidenza che sarebbe alla base di raccomandazioni politiche valide in questo settore.

Cercando di affrontare questa lacuna, questo documento propone un quadro concettuale per guidare i manager, i responsabili politici e i valutatori nella valutazione degli interventi per aumentare l’accesso agli operatori sanitari nelle aree scarsamente servite. Il quadro mira a sostenere tutte le fasi di sviluppo della politica. Suggerisce una sequenza logica che può essere seguita quando si decide un intervento che affronta i problemi di attrazione e ritenzione e aiuta a formulare domande chiave a cui rispondere quando si progettano, si monitorano e si valutano tali interventi. Include esempi di indicatori per informare il processo, che possono essere adattati a un contesto specifico. Una considerazione completa degli indicatori per monitorare il personale sanitario in generale è offerta altrove.7

Sfide nella valutazione

I responsabili politici e decisionali devono sapere se gli interventi funzionano o meno, perché funzionano e in quale contesto. Perciò è importante avere informazioni sugli effetti degli interventi, ma anche sui fattori che hanno fatto sì che l’intervento abbia successo o fallisca (le domande che riguardano “quando, perché, come e in quali circostanze tali interventi funzionano bene o non funzionano”).8

Valutare gli interventi per migliorare le risorse umane per la salute è complesso per diverse ragioni. In primo luogo, mettere in relazione questi interventi con lo stato di salute è molto difficile a causa degli ampi fattori socioeconomici, culturali, politici e dei sistemi sanitari che influenzano la salute. Per esempio, anche se il miglioramento dei risultati sanitari, come la riduzione della mortalità materna, è direttamente correlato a una maggiore disponibilità di operatori sanitari, è difficile attribuire il miglioramento direttamente a un determinato intervento sul personale sanitario.9,10 Studi di casi nazionali illustrativi hanno mostrato che l’Afghanistan e l’Etiopia hanno implementato strategie complete per il settore sanitario con molteplici interventi coesistenti, come il reclutamento di operatori sanitari comunitari, che possono aver promosso l’accesso ai servizi salvavita, migliorando così lo stato di salute.11

Un altro problema è che molte valutazioni mancano di una baseline rispetto alla quale valutare i risultati, in particolare nei paesi con un forte deficit di operatori sanitari,3,10,12 così come di una specifica logica di intervento che chiarisca le aspettative dei progettisti dell’intervento (S Kane, B Gerretsen, R Scherpbier, M Dal Poz, MA Dieleman, dati non pubblicati, 2009).13 Inoltre, il contesto sociale, politico ed economico in cui gli interventi sono progettati e realizzati è raramente considerato nel monitoraggio e valutazione degli interventi sulle risorse umane.14,15

Quindi, le principali sfide che i valutatori devono affrontare sono legate alla natura multidimensionale degli interventi e alla difficoltà di valutare l’influenza dei fattori contestuali. Per essere in grado di valutare tali interventi in sistemi complessi, c’è bisogno di approcci di monitoraggio e valutazione multimetodo e multidisciplinari, che includano tutti i soggetti interessati.16 Un’altra sfida è la generazione di lezioni attraverso regioni e paesi per informare l’agenda della salute globale e promuovere un dialogo significativo sia a livello nazionale che internazionale. C’è un chiaro bisogno di un quadro che offra un modello per il monitoraggio e la valutazione degli interventi di mantenimento degli operatori sanitari tenendo conto di tali sfide.

Quadro concettuale

Il quadro proposto si basa su un approccio sistemico e distingue tra “input”, “output”, “risultati” e “impatto”, per quanto riguarda i risultati degli interventi per attrarre e mantenere gli operatori sanitari in aree poco servite. Si basa sul quadro comune proposto per il monitoraggio delle prestazioni e la valutazione dei progressi nel scale-up per una migliore salute,17 e propone indicatori per misurare i progressi nell’attuazione di varie strategie, consentendo agli utenti di determinare ciò che funziona o meno, e di esplorare i fattori contestuali che influenzano il loro successo o fallimento. Il quadro ha due obiettivi: (i) guidare il pensiero nella valutazione di un intervento per aumentare l’accesso agli operatori sanitari in aree scarsamente servite, dalla sua fase di inizio/progettazione fino ai suoi risultati, suggerendo domande chiave sulla rilevanza, efficacia, efficienza, efficacia e sostenibilità dell’intervento; e (ii) guidare il monitoraggio degli interventi, attraverso un focus sulla raccolta di routine di un set di indicatori, applicabili al contesto specifico.

Abbiamo usato le seguenti definizioni per la valutazione e il monitoraggio:4

Definiamo “valutazione” come la valutazione sistematica e obiettiva di un progetto, programma o politica in corso o completato, della sua progettazione, attuazione e risultati. Lo scopo è quello di determinare la rilevanza e il raggiungimento degli obiettivi, l’efficienza dello sviluppo, l’efficacia, l’impatto e la sostenibilità.

Definiamo “monitoraggio” come una funzione continua che utilizza la raccolta sistematica di dati su indicatori specifici per fornire al management e ai principali stakeholder di un intervento di sviluppo in corso indicazioni sul grado di progresso e sul raggiungimento degli obiettivi e sui progressi nell’uso dei fondi assegnati.

Più avanti in questo documento, esaminiamo l’applicazione del quadro alle fasi di sviluppo della politica: progettazione, attuazione, monitoraggio e valutazione (Fig. 1). La sequenza nelle fasi di progettazione e implementazione non implica necessariamente un processo politico lineare, poiché il monitoraggio e la valutazione possono aiutare a identificare la necessità di nuovi interventi. Sono, in effetti, parte di un ciclo politico continuo.

Fig. 1. Il quadro concettuale per misurare gli sforzi per aumentare l’accesso agli operatori sanitari in aree poco servite
Fig. 1. Il quadro concettuale per misurare gli sforzi per aumentare l'accesso agli operatori sanitari nelle aree scarsamente servite

IMR, tasso di mortalità infantile; MMR, tasso di mortalità materna.

Progettazione

La valutazione della fase di progettazione dovrebbe identificare la misura in cui l’intervento scelto era rilevante e adeguato al bisogno, alle aspettative della popolazione e al contesto del sistema sanitario, e le ragioni della scelta di una particolare opzione.18 Per rilevanza si intende la misura in cui gli obiettivi e gli elementi dell’intervento sono coerenti con le esigenze dei beneficiari, i bisogni del paese, le priorità globali e le politiche dei partner e dei donatori.4 La questione della rilevanza può e deve essere affrontata anche retrospettivamente; e allora la domanda è se gli obiettivi di un intervento o la sua progettazione erano e sono ancora appropriati date le mutate circostanze.4

Le domande che un valutatore dovrebbe porre sono: l’intervento ha risposto a un bisogno documentato, era appropriato per il contesto dato e come è stato selezionato? La scelta dell’intervento è basata su prove o almeno su argomenti solidi?

La valutazione dell’analisi della situazione dovrebbe verificare se il problema dell’accesso limitato agli operatori sanitari è stato descritto chiaramente. È dovuto a un numero insufficiente di studenti disposti a lavorare in aree poco servite, o a una produzione insufficiente di operatori sanitari, o ci sono state altre ragioni? La valutazione deve valutare se è stata condotta un’analisi del mercato del lavoro sanitario, per identificare se la mancanza di accesso agli operatori sanitari nelle aree scarsamente servite era dovuta a una domanda insufficiente, a un’offerta insufficiente o a una remunerazione e incentivi insufficienti e a condizioni di lavoro poco attraenti.19

L’analisi della situazione dovrebbe anche identificare se sono stati valutati gli elementi in atto per sostenere l’attuazione dell’intervento e se un’analisi di fattibilità ha preceduto la scelta dell’intervento. Le strategie per aumentare l’accesso agli operatori sanitari nelle aree scarsamente servite richiedono la partecipazione degli stakeholder di diversi settori. Pertanto, le domande da porsi includono: sono stati predisposti e utilizzati meccanismi per il coinvolgimento di più stakeholder, sono stati analizzati i quadri normativi prima dell’intervento, i costi dell’intervento sono stati calcolati e considerati accessibili (disponibilità di fondi), è stata analizzata la capacità organizzativa per sostenere la sua attuazione? In questa fase, lo Human Resources for Health Action Framework è uno strumento riconosciuto che può essere utilizzato per guidare l’analisi della situazione (Fig. 2).21 Esso comprende dimensioni del sistema sanitario come la politica, la finanza, l’educazione, la partnership, la leadership e i sistemi di gestione delle risorse umane.

Fig. 2. Il quadro d’azione adattato delle risorse umane per la salute20
Fig. 2. Il quadro d'azione adattato per le risorse umane per la salute20/sup

HRMS, sistemi di gestione delle risorse umane.

Alla fine di questa fase, può essere proposta una strategia per affrontare il bisogno percepito di mancanza di accesso agli operatori sanitari nelle aree poco servite e di maldistribuzione degli operatori sanitari. Tale strategia può essere in una o più delle seguenti aree tematiche: educazione, regolamentazione, finanza, e/o gestione e supporto, descritte altrove.3

Implementazione

Quando l’implementazione di un intervento viene valutata, le domande potrebbero includere: le attività si sono svolte secondo il piano, si sono verificati dei cambiamenti nella capacità di implementazione o nel contesto che hanno influenzato l’implementazione delle componenti dell’intervento? Si sono verificati dei cambiamenti per quanto riguarda il coinvolgimento e l’impegno degli stakeholder? Quali e perché? E’ stata intrapresa qualche azione per adattare l’intervento ai cambiamenti? Cosa è stato fatto e perché? O perché non è stata intrapresa alcuna azione? Il monitoraggio dei progressi nell’implementazione può essere informato dalla raccolta sistematica e dall’analisi di una serie di indicatori chiave, che sono ulteriormente discussi in questo documento.

Risultati

I risultati dell’intervento possono essere valutati a diversi livelli (Fig. 1): output, esiti intermedi, risultati e impatto. Le domande da porsi includono: l’intervento ha raggiunto i risultati previsti a livello di output, outcomes o impatto? L’intervento è sostenibile? Quali sono stati i fattori contestuali (politici, economici, sociali o organizzativi) che hanno influenzato i risultati?

Il livello degli “output” è l’effetto diretto, attribuibile all’intervento, come l’aumento dell’attrattiva delle aree o della professione, il miglioramento del reclutamento e dell’impiego, e l’aumento del mantenimento degli operatori sanitari in quelle aree.

Il livello dei “risultati” intermedi è quello del miglioramento delle prestazioni del personale sanitario, le cui dimensioni sono state descritte nel World Health Report 2006 come “disponibilità, competenza, reattività e produttività”.10 Alcuni interventi di attrazione e mantenimento possono avere un effetto diretto anche su queste dimensioni. Per esempio, i cambiamenti nei curricula rurali possono migliorare le competenze per affrontare i problemi della salute nelle zone rurali e gli incentivi finanziari basati sulle prestazioni possono migliorare la produttività. Tuttavia, spesso il miglioramento delle prestazioni del personale sanitario non può essere attribuito solo agli interventi di mantenimento, poiché ci sono molti altri fattori che contribuiscono, come le strategie educative o le riforme della gestione del settore sanitario.

Il livello dei “risultati” è quello di una maggiore prestazione dei sistemi sanitari, misurata da una maggiore copertura e utilizzo dei servizi, e una migliore capacità di risposta. Il miglioramento delle prestazioni del personale sanitario potrebbe contribuire a migliorare le prestazioni del sistema sanitario, ma anche una serie di altri fattori possono contribuire, come la disponibilità di farmaci, infrastrutture e attrezzature.22

Infine, il livello di “impatto” è inteso come l’effetto sui risultati sanitari e sul miglioramento dello stato di salute, e altri effetti inaspettati sulle comunità poco servite (ad esempio l’attrazione/ritenzione di altri professionisti o servizi). Questo non può essere attribuito direttamente agli interventi di mantenimento, poiché la semplice disponibilità di operatori sanitari non può migliorare direttamente i risultati di salute in assenza di componenti efficaci come la fornitura di farmaci, strutture funzionanti e buone pratiche cliniche.9 Ma una forza lavoro sanitaria ben funzionante è una componente significativa di un sistema sanitario forte che, insieme ad altri determinanti sociali, può portare a un miglioramento dello stato di salute.22

Le valutazioni di qualsiasi intervento di attrazione e mantenimento devono considerare i fattori contestuali che possono spiegare perché e come tali interventi abbiano raggiunto i risultati, gli esiti e l’impatto previsti, cioè il contesto sociale, economico e politico. Questo include un’analisi degli stakeholder, comprese le loro rispettive basi di potere e interessi, così come un’analisi della capacità del settore sanitario di implementare. Le valutazioni dovrebbero usare sia metodi qualitativi che quantitativi per misurare i risultati e gli impatti, ma anche per analizzare i processi politici formali e informali che accompagnano la progettazione e l’attuazione degli interventi. Idealmente, per scoprire se un intervento di attrazione e ritenzione funziona o meno, sarebbe necessario uno studio controllato randomizzato a grappolo con un adeguato gruppo di controllo, ma questo potrebbe non essere fattibile o etico nello scenario politico “reale”. Inoltre, le catene causali sono spesso complesse negli interventi di salute pubblica, rendendo i risultati degli studi randomizzati controllati soggetti a modifiche degli effetti in diverse popolazioni.20 Si possono anche considerare metodi osservazionali alternativi come i disegni prima-dopo e di plausibilità, avendo cura di documentare e controllare adeguatamente i fattori contestuali.20,23 Gli studi con disegni di adeguatezza e plausibilità possono migliorare la validità interna ed esterna degli studi randomizzati controllati, e gli studi di plausibilità sono spesso l’unica opzione fattibile per ottenere prove valide di impatto quando si tenta la valutazione di interventi su larga scala.23

Monitoraggio

Il quadro illustrato nella Fig. 1 propone uno strumento per guidare il monitoraggio degli interventi per aumentare l’accesso agli operatori sanitari in aree poco servite. In ogni fase del processo di implementazione, vengono proposti degli indicatori per valutare se l’implementazione è sulla buona strada.

Gli indicatori per il monitoraggio nella fase di progettazione dovrebbero essere quelli che permetteranno una descrizione dettagliata delle scorte e dei flussi di operatori sanitari tra settori, categorie di età e sesso, aree geografiche e professioni. La descrizione dettagliata di questi indicatori, così come le fonti di dati per il monitoraggio del personale sanitario, sono descritte altrove.7

Quando si monitora l’attuazione degli interventi, è necessaria una raccolta sistematica di dati sulle attività pianificate, rivedendo costantemente la capacità produttiva, così come la capacità organizzativa e gestionale. Il monitoraggio dell’implementazione richiede anche il monitoraggio dei cambiamenti nel contesto e negli stakeholder, in modo da essere in grado di adattare gli interventi quando necessario.

Per quanto riguarda il monitoraggio dei risultati dell’intervento, a livello di “output” è importante monitorare se le dimensioni di “attrattiva”, “impegno/reclutamento”, “impiego” e “ritenzione” sono raggiunte. Gli indicatori per monitorare i progressi su queste dimensioni possono includere, per esempio, i cambiamenti nelle intenzioni degli studenti o degli operatori sanitari di trasferirsi, risiedere o lasciare le aree sottoservite (attrattiva). Le posizioni finanziate disponibili nelle aree scarsamente servite possono essere un indicatore dell’effettivo impegno, mentre il numero di operatori sanitari reclutati e i cambiamenti nei tassi di posti vacanti possono essere indicatori dell’effettivo dispiegamento e reclutamento. Infine, gli effetti di un intervento sulla ritenzione possono essere misurati in base alla durata dell’incarico, al turnover, all’assenteismo, all’indice di stabilità o anche ai tassi di sopravvivenza.24,25

A livello di “risultati”, si propone di monitorare i progressi sul miglioramento delle prestazioni del personale sanitario e dei sistemi sanitari, attraverso le dimensioni e gli indicatori proposti da The world health report 2006 (tabella 1).10 Come detto prima, la valutazione dell’impatto a lungo termine degli interventi sulle risorse umane sui risultati di salute dovrebbe essere fatta nel contesto più ampio dei fattori che influenzano lo stato di salute.

  • Tabella 1. Dimensioni e indicatori per valutare le prestazioni del personale sanitario11
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L’efficacia degli interventi di attrazione e mantenimento può essere misurata solo a livello di output e, in una certa misura, a livello di outcome. Inoltre, l’implementazione degli interventi di ritenzione delle risorse umane può richiedere molti anni prima che si vedano i risultati, per esempio nel caso della creazione di nuove scuole nelle zone rurali o del lancio di schemi di incentivi finanziari. Sono necessari forti sistemi informativi sulle risorse umane, collegati ai sistemi informativi sanitari nazionali, così come metriche o indicatori chiaramente definiti e concordati per monitorare i progressi di tali interventi in termini di maggiore attrattiva, migliore assunzione e durata della permanenza, maggiore disponibilità, migliore competenza, produttività e reattività. La tabella 2 fa un tentativo di avanzare una serie di domande chiave e di indicatori da utilizzare nella valutazione e nel monitoraggio degli interventi di mantenimento delle risorse umane per la salute.

  • Tabella 2. Domande e indicatori proposti per la valutazione e il monitoraggio degli interventi per aumentare l’accesso agli operatori sanitari nelle aree scarsamente servite
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Il quadro concettuale qui presentato deve essere ampiamente pilotato e sarà perfezionato attraverso ulteriori input da diverse fonti. Ci sono piani in corso per applicarlo in diversi paesi che stanno progettando e implementando strategie di attrazione e ritenzione in aree poco servite. Verranno anche fatti degli sforzi per assicurarsi che lo strumento di valutazione sia facile da usare. A titolo di esempio, un esempio ipotetico del suo uso potenziale è presentato nel Box 1.

Box 1. Un uso ipotetico del quadro concettuale

Il quadro può essere applicato ad un ipotetico scenario del paese X. La valutazione esplorerà: (i) L’intervento risponde al problema identificato e ha raggiunto i risultati previsti? (ii) Quali miglioramenti nella progettazione dell’intervento e della politica sono necessari, o sono necessarie strategie alternative? (iii) Quali indicatori dovrebbero essere usati per misurare i risultati?
Step 1: analisi della situazionePer esempio, nel paese X, un’analisi della situazione ha identificato una mancanza di operatori sanitari nelle aree rurali. Uno studio sulle intenzioni dei giovani laureati di esercitare la professione ha identificato la riluttanza degli operatori sanitari ad andare in quelle zone a causa della mancanza di opportunità di sviluppo professionale e dei bassi salari. Quindi, i principali colli di bottiglia sembrano essere nell’attrarre inizialmente il personale nelle zone rurali.
Step 2: scelta degli interventiL’intervento che è stato attuato ha cercato di “creare più scuole nelle zone rurali” (categoria istruzione) e di attuare un “regime di indennità rurale” (categoria finanziaria) per alcune categorie di operatori sanitari, e migliorare il sostegno e la supervisione (gestione). Il risultato previsto di questo intervento a più livelli era quello di aumentare l’attrattiva della pratica rurale per le professioni sanitarie e migliorare l’accesso alla formazione professionale per gli studenti con background rurale, così come una maggiore durata del soggiorno delle categorie di operatori sanitari coperti dal regime.
Step 3: misurare i risultati utilizzando una selezione di indicatori adeguati al paeseGli indicatori scelti per monitorare i progressi e misurare gli effetti diretti (“output”) dell’intervento sarebbero: “intenzioni di andare nelle zone rurali dopo la laurea”, “numero di candidati di origine rurale alle scuole di nuova creazione rispetto a quelli urbani”, “numero di laureati che scelgono di lavorare nelle zone rurali”, “durata della permanenza in servizio degli operatori sanitari coperti dal programma”. Gli indicatori per misurare gli effetti indiretti (“outcomes”) dell’intervento sarebbero: “cambiamenti nel rapporto del personale entro 3 anni”, “aumento delle visite ambulatoriali” prima e dopo, “cambiamenti nella soddisfazione del personale”, “soddisfazione dell’utente” percezioni dei rappresentanti della comunità sulla risposta del servizio al bisogno. Gli output e i risultati possono essere correlati statisticamente all’adozione di programmi di formazione, alla percentuale di personale coperto da schemi di incentivi finanziari e supportato da un manager esperto, per stabilire una correlazione e formulare spiegazioni plausibili per l’effetto dei diversi tipi di incentivi sul modo in cui l’intervento ha funzionato. Alla fine, l’impatto finale dell’intervento può essere stimato in base al miglioramento dei “risultati sanitari”, tenendo presente che questi cambiamenti non possono essere interamente attribuiti all’intervento stesso.
Fase 4: monitoraggioAnalisi dei dati longitudinali degli indicatori per esaminare come la situazione è cambiata, cercando soprattutto di identificare le conseguenze non intenzionali dell’attuazione dell’intervento. Per esempio, attirare il personale nelle aree rurali può aver portato al loro reclutamento da parte di organizzazioni non governative e strutture private piuttosto che lavorare nel settore pubblico.

La via da seguire

Questo quadro propone un approccio comune per facilitare la valutazione e il monitoraggio degli interventi per aumentare l’accesso agli operatori sanitari nelle aree poco servite. Suggerisce che un approccio globale deve essere utilizzato per la progettazione, l’implementazione, il monitoraggio, la valutazione e la revisione di tali interventi. Il quadro non vuole essere prescrittivo e può essere applicato in modo flessibile al contesto di ogni paese. Si spera che promuova l’uso di una comprensione/logica comune su come funzionano gli interventi di attrazione e ritenzione, usando una prospettiva di sistema. Parte da un insieme comune di indicatori, che permettono il confronto tra i vari casi, e facilita la revisione degli studi pubblicati. Come tale può essere utilizzato per monitorare e valutare gli interventi, sia utilizzando un approccio di valutazione basato sul metodo o sulla teoria con un set specifico di indicatori.

Finanziamento:

Questo lavoro è stato finanziato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, Health Systems and Services, Department of Human Resources for Health, Health Workforce Migration and Retention Unit, Ginevra, Svizzera. Un ulteriore supporto è stato ricevuto dal WHO Collaborating Centre on Human Resources for Health presso il Royal Tropical Institute (KIT), Paesi Bassi.

Interessi concorrenti:

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