DISCUSSIONE

Al meglio delle nostre conoscenze, l’attuale studio di coorte di nascita è il primo a trovare che l’assunzione materna di prodotti caseari totali, latte, in particolare latte intero, formaggio e calcio durante la gravidanza è stato indipendentemente correlato ad una diminuzione del rischio di wheeze nei neonati di età 16-24 mesi, anche se una tale associazione inversa con l’assunzione materna di yogurt non è stata osservata. D’altra parte, nessuna associazione materiale è stata osservata tra il consumo materno di prodotti caseari totali, latte, yogurt, formaggio e calcio durante la gravidanza e il rischio di eczema nella prole. I bambini la cui madre aveva consumato quotidianamente 4.309 μg o più di vitamina D durante la gravidanza avevano un rischio significativamente ridotto di wheeze ed eczema, suggerendo un effetto soglia piuttosto che una tendenza monotona. Questo è il primo studio in una popolazione non occidentale per esaminare la relazione dell’assunzione materna di vitamina D a disturbi allergici nella prole.

I potenziali effetti protettivi del consumo materno di prodotti lattiero-caseari totali, latte e formaggio durante la gravidanza su wheeze nei bambini sono essenzialmente scomparsi quando abbiamo controllato ulteriormente per l’assunzione materna di calcio durante la gravidanza in questo studio. Quindi, le associazioni benefiche con i latticini potrebbero essere attribuibili in qualche misura al calcio o a costituenti non misurati associati al calcio. Fattori sconosciuti nello yogurt potrebbero aver interferito con il beneficio atteso di assunzione di calcio materno durante la gravidanza nello sviluppo di wheeze nella prole nella nostra popolazione. Tutto il calcio nei fluidi corporei, sia nel sangue, negli spazi interstiziali o all’interno del citosol cellulare o organelli, proviene dalla dieta 24. Diverse vie di afflusso di Ca2+ possono essere attuate in varie fasi dello sviluppo e della maturazione dei linfociti 25. Hammond et al. 26 hanno osservato che l’aumento del calcio extracellulare provoca il rilascio di Ca2+ dai depositi intracellulari nelle cellule B umane, attiva cascate di segnalazione e provoca un aumento dell’espressione del cluster di differenziazione (CD)83 e la reattività ai segnali del recettore Toll-like, del recettore delle cellule B e del recettore delle citochine. I cambiamenti locali nel calcio extracellulare possono essere percepiti dalle cellule B vicine e prepararle a interagire con le cellule T 26. Pertanto, una maggiore assunzione di calcio materno durante la gravidanza potrebbe essere previsto per moderare le fluttuazioni di calcio extracellulare in un feto e modulare le risposte immunitarie prenatale attraverso la downregulation del meccanismo di calcio-sensing sulle cellule B, con conseguente diminuzione del rischio di disturbi allergici nel bambino. Tuttavia, nessuna associazione è stata trovata tra l’assunzione di calcio materno durante la gravidanza e il rischio di eczema nei bambini nello studio corrente.

L’assunzione media di vitamina D da femmine incinte che partecipano a uno studio di coorte di nascita del Regno Unito precedentemente citato e in uno studio di coorte di nascita degli Stati Uniti era 137 IU-day-1 e 548 IU-day-1, rispettivamente 11, 12. La cifra corrispondente per lo studio attuale era 248 IU-giorno-1. Latte fortificato con vitamina D è la principale fonte di assunzione di vitamina D nella dieta degli Stati Uniti 11. Pesce e uova sono le principali fonti di assunzione di vitamina D tra i giapponesi. Una relazione inversa tra l’assunzione materna di vitamina D durante la gravidanza e il rischio di wheeze infantile è stato osservato nelle tre diverse popolazioni, indipendentemente dalla quantità di vitamina D assunta. La principale fonte di vitamina D è la sintesi cutanea indotta dall’esposizione alla luce solare, indipendentemente dalle popolazioni 27. I due precedenti studi di coorte di nascita 11, 12 e il nostro studio non hanno preso in considerazione lo stato di esposizione alla luce solare. Un altro studio prospettico del Regno Unito ha riportato che i bambini le cui madri avevano concentrazioni sieriche più elevate di 25 (OH)-vitamina D alla fine della gravidanza avevano un rischio significativamente aumentato di eczema visibile all’esame a 9 mesi e asma all’età di 9 anni 28. Gli effetti della vitamina D sui disturbi allergici potrebbero dipendere dai tempi di esposizione alla vitamina D. In uno studio di coorte di nascita in Finlandia, i soggetti che avevano ricevuto un’integrazione di vitamina D regolarmente durante il primo anno rispetto agli altri avevano un rischio marginalmente aumentato di asma all’età di 31 anni 29. Più alta assunzione di vitamina D a 5 mesi era significativamente correlata positivamente al rischio di eczema all’età di 6 anni nei bambini svedesi 30.

Il presente studio aveva punti di forza metodologici. I soggetti dello studio erano omogenei in termini di avere lo stesso background residenziale. Abbiamo incorporato ampie informazioni sui potenziali fattori di confondimento. Il disegno prospettico era in grado di ridurre la possibilità di bias di richiamo. La definizione di respiro sibilante e di eczema era basata sulle domande ISAAC, anche se i test di validazione delle domande ISAAC non sono stati eseguiti per i bambini giapponesi. Non è stato fatto alcun tentativo di accertare lo stato degli esiti attraverso la revisione delle cartelle cliniche. Inoltre, gli esiti in studio sono stati misurati a età variabili tra i 16 e i 24 mesi e, inoltre, è noto che il respiro sibilante nell’infanzia non è un buon predittore di asma a lungo termine. Questi svantaggi potrebbero distorcere la grandezza degli effetti osservati verso il nulla.

Ci sono altre limitazioni in questo studio che meritano di essere riconosciute. Il nostro DHQ potrebbe solo approssimare il consumo, anche se la correlazione tra il DHQ e le registrazioni dietetiche era ragionevole, come descritto sopra. La conseguenza sarebbe stata una sottostima dei valori nei nostri risultati. Il nostro DHQ è stato progettato per valutare l’assunzione recente della dieta, vale a dire per 1 mese prima di completare il questionario. Tuttavia, è probabile che questo svantaggio venga attenuato dopo la correzione per la stagione in cui i dati sono stati raccolti. I cambiamenti nella dieta negli ultimi 1 mese sono stati controllati perché è probabile che le donne incinte cambino la loro dieta. Le informazioni sul latte non pastorizzato o sul latte crudo non sono state incluse nel nostro DHQ; tuttavia, i giapponesi raramente consumano latte crudo anche nelle zone rurali. Non abbiamo incluso dati sul fatto che qualcuno dei partecipanti vivesse in una fattoria, dove il consumo di latte crudo potrebbe essere più probabile che nelle aree urbane. Al basale, quasi tutti i partecipanti vivevano nella prefettura di Osaka, un’area urbana che ha la densità di popolazione con 4.655 persone per chilometro quadrato; riducendo così al minimo l’inclusione delle famiglie contadine. Le associazioni inverse osservate con l’assunzione materna di calcio e ≥4.309 μg-day-1 vitamina D sono stati attenuati da un ulteriore adeguamento per il consumo materno di acido docosaesaenoico o vitamina E. Così, il consumo materno di acido docosaesaenoico o vitamina E potrebbe aver confuso le associazioni inverse. Anche se abbiamo aggiustato per una varietà di potenziali confondenti, non possiamo eliminare la possibilità che le associazioni inverse osservate siano una conseguenza del confondimento residuo da fattori dietetici o non dietetici incontrollati.

Il tasso di follow-up non era buono. Dei partecipanti 1,002 al basale, 239 coppie madre-bambino non hanno preso parte alla terza indagine. Non ci sono state differenze materiali tra le 239 non partecipanti e le 763 partecipanti alla terza indagine per quanto riguarda la distribuzione dell’età materna, la storia materna e paterna di asma, eczema atopico e rinite allergica, e l’assunzione materna di energia totale, latte, yogurt, formaggio e calcio. Rispetto ai non partecipanti alla terza indagine, i partecipanti avevano meno probabilità di riferire un basso reddito familiare e un basso livello di istruzione materna e paterna e avevano più probabilità di avere un elevato apporto di vitamina D. Inoltre, al basale, il tasso di partecipazione nella città di Neyagawa era solo il 17,2% e in altre aree il tasso di partecipazione non poteva essere calcolato perché non era disponibile il numero esatto di soggetti idonei tra le fonti da cui sono stati reclutati i partecipanti. Pertanto, le coppie madre-bambino di questo studio non erano probabilmente rappresentative delle coppie madre-bambino giapponesi nella popolazione generale. Infatti, i livelli di istruzione erano più alti nelle madri del nostro studio che nella popolazione generale. Secondo il censimento della popolazione 2000 del Giappone, le proporzioni di donne di età 30-34 anni nella prefettura di Osaka con <13, 13-14, ≥15 anni e numero sconosciuto di anni di istruzione, erano 49.2, 32.3, 13.6 e 4.9%, rispettivamente 31. La popolazione presente potrebbe aver avuto una maggiore consapevolezza sulla salute rispetto alla popolazione generale.

In sintesi, i risultati di questo studio prospettico suggeriscono che un maggiore consumo materno di prodotti caseari totali, latte, formaggio, calcio e vitamina D durante la gravidanza può ridurre il rischio di wheeze infantile. Inoltre, una maggiore assunzione materna di vitamina D durante la gravidanza può essere protettiva contro l’eczema nei bambini. I nostri dati, tuttavia, non hanno fornito prove che l’assunzione di yogurt durante la gravidanza sia preventiva contro il wheeze infantile e l’eczema. A causa della mancanza di relazioni inverse tra l’assunzione materna di prodotti caseari totali, latte, formaggio e calcio durante la gravidanza, e il rischio di eczema infantile, non possiamo escludere la possibilità che tale assunzione potrebbe essere preventiva contro le infezioni respiratorie, piuttosto che l’atopia. Sono necessarie ulteriori conferme di questi risultati.