Aspergillosi broncopolmonare allergica

L’aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) è un tipo di malattia polmonare da ipersensibilità causata da una risposta allergica ad Aspergillus fumigatus. Aspergillus vive ubiquitariamente nell’ambiente come funghi formanti spore termotolleranti, che si trovano in aree ricche di umidità come soffitti, cumuli di compost e prodotti domestici e pane.

Delle 250 specie note di Aspergillus, A. fumigatus rappresenta generalmente fino al 90% delle infezioni. I modelli di malattia polmonare dipendono dalla storia dell’esposizione, dalla patogenicità dell’organismo e dal livello della risposta immunitaria umana, causando un’ampia variazione di malattie cliniche, tra cui l’aspergillosi polmonare invasiva, gli aspergillomi e le reazioni allergiche o di ipersensibilità.

ABPA si trova tipicamente in pazienti asmatici o con fibrosi cistica e viene diagnosticato dalle sue caratteristiche cliniche, radiografiche e di laboratorio. Le caratteristiche comuni includono la presenza di asma, bronchiectasie centrali, infiltrati polmonari ricorrenti, eosinofilia periferica, immunoglobuline sieriche elevate (Ig) E, anticorpi IgM e IgA contro A. fumigatus e reazione cutanea immediata ad Aspergillus.

I pazienti spesso descrivono un peggioramento dei loro sintomi asmatici cronici con una nuova dipendenza da steroidi, malessere, febbre ed espettorato produttivo mentre hanno bronchiectasie o infiltrati polmonari ricorrenti all’imaging. Il trattamento si basa sulla risposta ai corticosteroidi sistemici per diversi mesi con qualche beneficio degli antimicotici.

La fisiopatologia dell’ABPA dipende dall’esposizione ricorrente all’Aspergillus unita a una risposta immunitaria alterata. Si ritiene che la predisposizione genetica spieghi l’aumento della suscettibilità di una reazione di ipersensibilità tra gli asmatici o i pazienti con fibrosi cistica nonostante ambienti simili.

L’inalazione di spore di Aspergillus permette la crescita di ife nel rivestimento mucoso dell’albero bronchiale. Gli enzimi proteolitici delle ife alterano la clearance mucociliare e danneggiano le cellule epiteliali delle vie aeree, provocando l’attivazione antigenica di citochine e chemochine proinfiammatorie locali. Viene indotta una risposta prominente delle cellule T helper di tipo 2 (Th2) del cluster di differenziazione 4 (CD4+) con conseguente generazione di anticorpi IgE e IgG contro l’Aspergillus. Il danno tissutale mediato dagli eosinofili in combinazione con le citochine e le chemochine locali provoca l’infiammazione cronica delle vie aeree e il rimodellamento bronchiale.

ABPA negli asmatici può essere diviso in cinque fasi. Ogni stadio non è una fase della malattia e non significa necessariamente una progressione.

– Lo stadio I è lo stadio acuto, notato da infiltrati sulla radiografia del torace, elevate IgE totali nel siero ed eosinofilia.

– Lo stadio II è indicato come lo stadio di remissione, con pazienti che non hanno avuto infiltrati ai raggi x del torace o bisogno di prednisone per almeno 6 mesi.

– Lo stadio III è definito da esacerbazioni ricorrenti notate da risultati di imaging e livelli elevati di IgE nel siero. I pazienti in questo stadio rispondono alla terapia steroidea e hanno una cicatrizzazione limitata sulla tomografia computerizzata (CT) ad alta risoluzione.

– Lo stadio IV è lo stadio dipendente dagli steroidi, con/senza risultati sulla radiografia del torace

– Lo stadio V è la malattia fibrotica vista sulla radiografia del torace o sulla CT del torace in aggiunta alla compromissione irreversibile della funzione polmonare e alla scarsa risposta alla terapia con prednisone.

ABPA è caratteristicamente presente nei pazienti asmatici o con fibrosi cistica e viene diagnosticata in base alle sue caratteristiche cliniche, radiografiche e di laboratorio. I pazienti possono essere suddivisi in base alla presenza di bronchiectasie all’imaging. Quelli senza bronchiectasie sono considerati ABPA sieropositivi. Tutti i criteri non sono richiesti per la diagnosi.

1. Asma (richiesto)

2. Bronchiectasia centrale (richiesto)

3. Reattività cutanea immediata alle specie di Aspergillus o A. fumigatus (richiesto)

4. Concentrazione totale di IgE nel siero maggiore di 1000 unità internazionali/millilitro (IU/ml) (richiesto)

5. IgE o IgG sieriche elevate verso A. fumigatus (obbligatorio)

6. Infiltrati roentgenografici del torace (facoltativo)

7. Anticorpi precipitanti nel siero verso A. fumigatus (facoltativo)

1. Asma (obbligatorio)

2. Reattività cutanea immediata alle specie di Aspergillus o A. fumigatus (obbligatorio)

3. Concentrazione totale di IgE nel siero superiore a 1000UI/ml (obbligatorio)

4. IgE o IgG nel siero elevate verso A. fumigatus (obbligatorio)

5. Infiltrazioni roentgenografiche del torace (facoltativo)

1. Peggioramento clinico (aumento della tosse, respiro sibilante, intolleranza all’esercizio fisico, aumento dell’espettorato, diminuzione dei test di funzionalità polmonare (PFT))

2. Reattività cutanea immediata alle specie di Aspergillus o presenza di IgE nel siero – A. fumigatus

3. Concentrazione totale di IgE nel siero superiore a 1000 IU/ml (obbligatorio)

4. Anticorpi precipitanti contro A. fumigatus o IgE o IgG nel siero – A. fumigatus

5. Infiltrazioni roentgenografiche del torace

I pazienti afflitti da ABPA possono notare un peggioramento dei loro sintomi asmatici cronici o di fibrosi cistica con una nuova dipendenza da steroidi e un maggiore uso di inalatori, malessere, febbre di basso grado ed espettorato produttivo che può essere tenace e resistente all’aspirazione. L’espettorazione di tappi di muco nero brunastro è descritta dal 31-69% dei pazienti. Molti si presentano in seguito a trattamenti multipli per la polmonite basati su risultati di imaging.

ABPA si trova prevalentemente in pazienti afflitti da asma o fibrosi cistica, con un picco nella terza o quarta decade di vita ma iniziando già nell’adolescenza. La prevalenza dell’ABPA è dell’1-2% negli asmatici e del 2-15% nei pazienti con fibrosi cistica, anche se alcuni studi hanno suggerito tassi fino al 13% nelle cliniche asmatiche e al 39% dei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (ICU) con esacerbazioni acute di asma grave. Sesso e razza non sono stati trovati a giocare un ruolo.

Diagnosi concorrenti che possono simulare l’aspergillosi broncopolmonare allergica

Mentre molte delle diagnosi seguenti hanno cambiamenti di imaging simili all’ABPA, distinguere la diagnosi si basa su elevazioni sierologiche degli anticorpi di Aspergillus e livelli di IgE. In assenza di cambiamenti radiografici e di sintomi significativi ma di anticorpi di Aspergillus positivi, i medici dovrebbero essere consapevoli dell’ipersensibilità all’Aspergillus.

Esacerbazione acuta dell’asma
Polmonite atipica o acquisita in comunità
Non-Polmonite da ipersensibilità ABPA
Tubercolosi polmonare
Polmonite eosinofila
Churg-Strauss
Granulomatosi broncocentrica

L’esame fisico può essere normale o includere i seguenti risultati polmonari: respiro sibilante, crepitii grossolani, consolidamento focale e tosse produttiva.

I test diagnostici dovrebbero includere più test di laboratorio per confermare la diagnosi e l’imaging polmonare tramite radiografia del torace o TAC.

La diagnosi iniziale dovrebbe comportare una puntura cutanea con l’antigene A. fumigatus per valutare una reazione cutanea immediata e un livello totale di IgE nel siero. Le reazioni immediate di tipo I dovrebbero raggiungere un siero massimo o un edema dopo 10-20 minuti per essere diagnostiche. Una reazione ritardata o di tipo III dopo 6-8 ore può verificarsi ma non è diagnostica per l’ABPA e suggerisce la possibilità di ipersensibilità all’aspergillo. Un livello totale di IgE nel siero è utilizzato sia per la diagnosi iniziale che per l’attività della malattia a lungo termine.

Livelli maggiori di 1000IU/ml di IgE totali nel siero supportano fortemente la diagnosi di ABPA. I pazienti che hanno livelli di IgE in questo range e una reazione cutanea positiva hanno un’alta probabilità di ABPA e dovrebbero avere IgG e IgE nel siero per A. fumigatus e precipitanti nel siero inviati oltre all’imaging. Livelli di IgE totali nel siero di 500-1000 IU/ml garantiscono livelli di IgG e IgE nel siero per A. fumigatus e un attento monitoraggio dei livelli di IgE ogni diversi mesi. I livelli di IgE totali inferiori a 500 IU/ml dovrebbero essere seguiti ogni anno.

Gli studi radiografici per l’ABPA dovrebbero includere una roentgenografia del torace e una TAC del torace, preferibilmente ad alta risoluzione. I risultati possono essere transitori, come gli infiltrati polmonari o il collasso segmentale secondario al tamponamento mucoso, o essere permanenti con la bronchiectasia. I risultati tipici della TAC includono bronchiectasie centrali che coinvolgono lobi multipli con cambiamenti varicosi e cistici, impattazioni mucoidi ad alta attenuazione, noduli centrilobulari, opacizzazione ad albero in bocciolo e fibrosi negli stadi tardivi.

La coltura dell’espettorato per A. fumigatus è di valore limitato e non necessaria per la diagnosi. Allo stesso modo, la valutazione broncoscopica per la coltura fungina (la coltura positiva può riflettere la colonizzazione piuttosto che la malattia attiva) e l’istologia non è necessaria per la diagnosi.

N/A

La gestione dell’ABPA utilizza la terapia corticosteroidea orale come trattamento di scelta. Prednisolone 0,5 milligrammi/chilogrammo/giorno (mg/kg/giorno) per 1-2 settimane è dato alla diagnosi, poi a giorni alterni per 6-8 settimane. I livelli totali di IgE nel siero vengono ripetuti in questo periodo e un calo superiore al 35% è suggerito come indicatore del successo del trattamento. Interrompere gli steroidi con una riduzione di 5-10 milligrammi ogni 2 settimane.

Un regime alternativo è stato descritto con una dose iniziale più alta seguita da 6-12 mesi di terapia. Due studi randomizzati hanno valutato la terapia con itraconazolo nell’ABPA. Mentre i livelli di IgE nel siero sono diminuiti di oltre il 25% e si è notato un minore uso di steroidi, la funzione polmonare non è cambiata significativamente e quindi la terapia antimicotica non è comunemente utilizzata come terapia di prima linea. L’itraconazolo può avere un ruolo come terapia aggiuntiva se la terapia con prednisone non è stata sufficiente.

I pazienti devono continuare la terapia con broncodilatatori per la loro malattia di base delle vie aeree, oltre all’uso di mucolitici per l’espettorato. L’insufflazione e l’aspirazione respiratoria possono essere di beneficio.

I pazienti devono essere monitorati per i segni di insufficienza respiratoria acuta, compresa la tachipnea, l’uso dei muscoli accessori o i cambiamenti dello stato mentale da ipossia o ipercapnea. Si raccomanda l’uso di ossigeno supplementare per mantenere la saturazione superiore al 92%, e frequenti terapie broncodilatatorie da parte della terapia respiratoria se è evidente il respiro sibilante. La ventilazione non invasiva a pressione positiva può essere utilizzata nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta come mezzo per ritardare o evitare l’intubazione.

L’esame polmonare dovrebbe migliorare lentamente con il trattamento, con diminuzione del respiro sibilante e della produzione di espettorato prima della dimissione.

Ripetere i livelli di IgE nel siero ogni 6-8 settimane come precedentemente descritto. Il livello totale di IgE diminuirà di almeno il 35% in un periodo di 6 settimane con il prednisone, tuttavia, la somministrazione indefinita di prednisone per normalizzare il livello totale di IgE nel siero non è consigliata. Il test di funzionalità polmonare può anche essere ottenuto per monitorare la funzione polmonare a lungo termine.

Dopo il trattamento iniziale con steroidi, i pazienti sono valutati per l’attività della malattia con livelli seriali di IgE nel siero e scansioni CT. L’evidenza di uno qualsiasi dei seguenti elementi è preoccupante per l’esacerbazione: aumento della tosse o del respiro sibilante con o senza produzione di espettorato, inspiegabile diminuzione della velocità del flusso espiratorio, un aumento superiore al 100% delle IgE nel siero, o nuovi infiltrati sull’imaging.

I livelli di IgE devono essere rivalutati e gli steroidi devono essere ricominciati o aumentati a una dose più alta. Se i livelli di IgE rimangono elevati e la riduzione degli steroidi non può essere fatta, allora l’evoluzione allo stadio IV è avvenuta.

N/A

Nessun cambiamento nella gestione standard.

L’uso a lungo termine di steroidi durante il trattamento eleva il rischio di aumento dell’iperglicemia nel paziente diabetico e non diabetico. Un’ulteriore titolazione dei farmaci per il diabete e uno stretto follow-up ogni 4-6 settimane dovrebbero essere utilizzati. Inoltre, i pazienti devono essere svezzati dal trattamento con steroidi per evitare l’insufficienza surrenale.

Nessun cambiamento nella gestione standard.

C’è un rischio aumentato per l’infezione e la guarigione della ferita compromessa durante il trattamento con la terapia steroidea.

ABPA indurrà il peggioramento dei sintomi di asma o fibrosi cistica.

C’è un rischio aumentato per erosione gastrica mentre sulla terapia steroidea.

Nessun cambiamento nella gestione standard.

Il trattamento con la terapia steroidea può indurre il delirio o peggiorare le alterazioni della mentalità.

Monitorare per prove di insufficienza respiratoria acuta.

Non c’è una lunghezza definita di soggiorno in questa popolazione data la bassa prevalenza.

I pazienti con diagnosi di ABPA durante il ricovero hanno probabilmente una esacerbazione acuta di asma o fibrosi cistica. La dimissione sarà dettata dalla risoluzione del respiro sibilante, dalla dispnea e dalla diminuzione della dipendenza dalle terapie broncodilatatrici respiratorie. I pazienti dovrebbero ritornare ad un fabbisogno di ossigeno simile ai livelli precedenti all’ammissione o alla malattia acuta.

Si raccomanda un follow-up nella clinica polmonare entro 2-4 settimane dopo il ricovero.

N/A

Nessuno

Monitorare i livelli totali di IgE nel siero ogni 6-8 settimane nel corso di un anno per assicurare il successo del trattamento. Aumenti superiori al 100% della linea di base indicano un’esacerbazione dell’ABPA. Si raccomanda di ripetere la radiografia del torace o la TAC del torace dopo 6-7 settimane per valutare la risoluzione degli infiltrati.

N/A

La prognosi per i pazienti con fibrosi cistica è invariata dalla diagnosi di ABPA.

N/A

I pazienti trattati con più di 3 mesi di terapia steroidea dovrebbero essere valutati per le terapie per prevenire l’osteoporosi ed essere monitorati per vari altri effetti collaterali dell’uso cronico di steroidi. Questi individui dovrebbero anche ricevere le vaccinazioni contro lo pneumococco e l’influenza.

VII. Quali sono le prove?

Greenberger, PA. “Aspergillosi broncopolmonare allergica”. . vol. 110. 2002. pp. 685-92.

Patterson, K, Strek, ME. “Aspergillosi broncopolmonare allergica”. . vol. 7. 2010. pp. 237-44.

Aspergillosi broncopolmonare allergica