Rilevanza clinica

Il principale valore clinico della misurazione della fosfatasi alcalina nel siero sta nella diagnosi della malattia epatica colestatica – alcuni dei più alti aumenti di fosfatasi alcalina sono presenti nei pazienti con colestasi. Di solito, un aumento quattro volte superiore al limite superiore del normale o superiore si verifica fino al 75% dei pazienti con colestasi, sia intraepatica che extraepatica. Il grado di elevazione non aiuta a distinguere i due tipi. Aumenti simili si verificano nell’ostruzione biliare dovuta al cancro (colangiocarcinoma, adenocarcinoma della testa del pancreas o adenocarcinoma delle ampolle), coledocolitiasi, stenosi biliare, colangite sclerosante, o cause di colestasi intraepatica come la colangite biliare primaria, lesioni epatiche indotte da farmaci, rigetto cronico di trapianti di fegato, malattia epatica infiltrativa (sarcoidosi, amiloidosi, tubercolosi e metastasi epatiche), epatite alcolica grave che causa steatonecrosi. I pazienti con AIDS possono anche avere livelli particolarmente alti, sia a causa di colangiopatia da infezioni opportunistiche come il citomegalovirus, criptosporidiosi, o coinvolgimento granulomatoso del fegato da tubercolosi.

L’elevazione moderata (fino a quattro volte il limite superiore del normale) della fosfatasi alcalina sierica è aspecifica in quanto può verificarsi in una varietà di condizioni che interessano il fegato, tra cui cirrosi, epatite cronica, epatite virale, insufficienza cardiaca congestizia e colangiopatia ischemica. Disturbi che non coinvolgono principalmente il fegato come le infezioni intra-addominali, la colestasi della sepsi, il linfoma di Hodgkin, la metaplasia mieloide e l’osteomielite possono anche causare un moderato aumento della fosfatasi alcalina nel siero.

Il cancro primario o metastatico aumenta i livelli di fosfatasi alcalina nel siero attraverso l’ostruzione locale dei dotti biliari e aumentando la perdita dell’isoenzima epatico. Il cancro primario extraepatico non deve necessariamente coinvolgere il fegato o l’osso; raramente, alcuni tumori possono produrre la propria fosfatasi alcalina (linfoma di Hodgkin che secerne l’isoenzima Regan) o esercitare un effetto paraneoplastico che causa la perdita dell’isoenzima epatico nella circolazione (sindrome di Stauffer dovuta al carcinoma a cellule renali).

Livelli anormalmente bassi possono essere utili dal punto di vista clinico come si vede nella malattia di Wilson, soprattutto quando si presenta in forma fulminante con emolisi. Lo zinco è un cofattore della fosfatasi alcalina, che viene spostato dal rame nella malattia di Wilson, un disturbo di sovraccarico di rame, portando così a livelli bassi. Altre cause di bassi livelli di fosfatasi alcalina sono la carenza di zinco, l’anemia perniciosa, l’ipotiroidismo e l’ipofosfatasia congenita.

Una valutazione estesa spesso non è necessaria in quei pazienti che hanno solo un lieve aumento della fosfatasi alcalina nel siero (meno del 50% di aumento). Tali pazienti possono essere osservati clinicamente con il monitoraggio periodico dei test biochimici epatici. Ogni volta che i livelli di fosfatasi alcalina sono anormalmente elevati, si deve effettuare un’ulteriore valutazione per determinare se la fonte è epatica o non epatica. Una fonte epatica per un livello elevato di fosfatasi alcalina è supportata dal concomitante aumento di GGT o 5NT. Se la fonte non è epatica, il passo successivo è la valutazione di un disturbo sottostante non diagnosticato. Una fosfatasi alcalina ossea elevata può verificarsi in metastasi ossee, malattia di Paget, sarcoma osteogenico, fratture in via di guarigione, iperparatiroidismo, ipertiroidismo e osteomalacia. La frazione intestinale elevata tende a verificarsi dopo un pasto grasso e corre nelle famiglie; questo non richiede un’ulteriore valutazione. Se si sospetta che il fegato sia la fonte, l’imaging dell’albero biliare è necessario per differenziare tra colestasi extraepatica o intraepatica, oltre a rivedere la lista dei farmaci.

Un’ecografia del quadrante superiore destro è spesso il primo studio di imaging ordinato. Se il dotto biliare si è dilatato, viene eseguita una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) o una colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) a seconda dell’indicazione clinica. Se il dotto biliare non mostra dilatazione, il test per l’anticorpo antimitocondriale (AMA) nel siero è il passo successivo suggerito per valutare la colangite biliare primaria (PBC). Se l’AMA sierico è normale, è necessario valutare le cause della colestasi intraepatica, la PBC AMA-negativa, la sarcoidosi e vari altri disturbi precedentemente menzionati. La biopsia epatica è spesso il test finale impiegato in queste situazioni, poiché aiuta a identificare l’eziologia della fosfatasi alcalina sierica elevata.