Anisocoria è il termine usato per descrivere l’asimmetria pupillare e può essere dovuta a un processo fisiologico o patologico. Quello che segue è un costrutto graduale basato su domande che l’esaminatore utilizza per aiutare a diagnosticare condizioni importanti che producono anisocoria.

Per iniziare, valutare le pupille del paziente a riposo in luce ambiente e determinare se è presente un’anisocoria (asimmetria pupillare).

Poi, verificare la costrizione pupillare alla luce. Entrambe le pupille reagiscono in modo appropriato?

R.

Se sì, il problema non è con il sistema di costrizione parasimpatico (perché entrambe le pupille hanno risposto normalmente alla luce). Quindi diminuire la luce della stanza per valutare le pupille a riposo in luce fioca. La luce fioca sfida il sistema di dilatazione pupillare guidato simpateticamente più della luce ambiente; quindi, un’anomalia nel sistema dilatatorio sarà più evidente in luce fioca perché l’occhio normale si dilaterà ulteriormente mentre l’occhio anormale no, il che aumenterà l’asimmetria. L’anisocoria aumenta in penombra?

i.

Se no, l’anisocoria è probabilmente un’anisocoria fisiologica (un’asimmetria pupillare non patologica).

ii.

Se sì, è probabile che l’anisocoria sia secondaria a una sindrome di Horner (un’anomalia dell’input simpatico alla pupilla). Si noti che in una sindrome di Horner, la pupilla anormale può dilatarsi, ma lo farà con un ritardo (un ritardo di > 5 s). Inoltre, quando si considera una sindrome di Horner, controllare i segni associati come la ptosi, che si verifica da scarso tono simpatico al muscolo di Müller (che è parzialmente responsabile per l’elevazione delle palpebre).

a.

Per confermare la presenza di una sindrome di Horner, eseguire il test topico della cocaina. In media, 1 ora dopo l’applicazione di cocaina topica al 5%, la pupilla anormale nella sindrome di Horner si dilata meno di 0,5 mm, mentre la pupilla nell’anisocoria fisiologica si dilata di 2,1 mm. (Si noti che la cocaina da questo test può essere rilevata nei campioni di urina per almeno diversi giorni.)

b.

Per differenziare ulteriormente se la sindrome di Horner è dovuta a una lesione pregangliare (1° o 2° ordine) o una postgangliare (lesione del 3° ordine), eseguire il test all’1% di idrossiamfetamina (paredrina) (attendere almeno 1-2 giorni dopo aver eseguito il test della cocaina per farlo). Il test con idrossiamfetamina valuta selettivamente il neurone di 3° ordine (il ganglio cervicale superiore) perché stimola il rilascio di noradrenalina nella fessura sinaptica al termine del neurone terminale della catena simpatica (mentre la cocaina ostacola la ricaptazione della noradrenalina all’interno della fessura sinaptica, invece). Dopo 45 min, se la pupilla risponde all’idrossiamfetamina, la lesione è pregangliare, mentre se non lo fa, la lesione è postgangliare.

B.

Se no (se entrambe le pupille non si costringono alla luce), valutare se le pupille reagiscono all’accomodazione per vicino.

i.

Se la pupilla più piccola non reagisce alla luce ma reagisce all’accomodazione da vicino, può essere secondaria a una pupilla di Argyll Robertson, che è una pupilla piccola (1-2 mm) irregolare e caratteristicamente non reagisce alla luce ma reagisce bene all’accomodazione da vicino.

ii.

Se la pupilla più piccola non reagisce alla luce o all’accomodazione da vicino, la diagnosi probabile è un’anomalia dell’iride.

iii.

Se la pupilla più grande non reagisce alla luce (o reagisce solo lentamente dopo un’illuminazione prolungata) ma reagisce all’accomodazione per vicino, la diagnosi probabile è una pupilla tonica di Adie.

a.

Per valutare ulteriormente la presenza di una pupilla tonica di Adie, infondere una debole (0.1%) pilocarpina (un agonista colinergico ad azione diretta), che produrrà la costrizione pupillare in una pupilla tonica di Adie.

b.

Se la pupilla più grande non reagisce alla luce, all’accomodazione per vicino o alla pilocarpina debole, instillare pilocarpina concentrata (1%). Se la pupilla reagisce alla pilocarpina all’1%, è possibile una paralisi oculomotoria o un’anomalia dell’iride. Se la pupilla più grande non reagisce alla pilocarpina all’1%, è possibile un blocco farmacologico da un agente parasimpatico.