Abstract
Lo scopo di questo studio era di identificare accuratamente la distribuzione dei rami nervosi sensoriali che corrono alla borsa con la dissezione mesoscopica e i confini dopo l’iniezione di gelatina nella borsa. Diciotto spalle di 11 cadaveri molli coreani (età media, 65 anni; range di età, 43 – 88 anni) sono stati sezionati. Il punto più prominente del tubercolo maggiore dell’omero (GT) è stato usato come punto di riferimento. La linea orizzontale passante per il GT è stata usata come asse delle ascisse mentre la linea verticale passante per il GT è stata usata come asse delle ordinate. Le distanze medie dell’anteriore, posteriore, superiore e inferiore dal GT erano rispettivamente 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 e 3,2±1,5 cm. In 15 casi di 18 spalle, il ramo anteriore del nervo ascellare era distribuito alla borsa subdeltoidea che scorreva posteriormente. Il ramo muscolare delle parti anteriore e media del deltoide era distribuito al ramo del nervo che correva nella borsa sottodeltoidea. Un ramo del cordone posteriore del plesso brachiale fu distribuito alla borsa sottodeltoide che scorreva anteriormente in tre casi. La maggior parte dei rami del nervo ascellare erano distribuiti nell’area posterolaterale. I rami del cordone posteriore del plesso brachiale furono distribuiti nell’area anterolaterale. Questi risultati potrebbero essere utili per prevenire il dolore residuo nella regione anteriore della spalla dopo un’iniezione per il sollievo del dolore alla spalla.
1. Introduzione
Il dolore acuto e cronico può verificarsi nella regione della spalla a causa di vari fattori legati alle singole strutture. Il dolore alla spalla può diminuire notevolmente la qualità della vita di un paziente. Il dolore causato da disturbi che coinvolgono la spalla aumenta con l’età.
Il dolore alla spalla è solitamente causato dalla parte anteriore, laterale e posteriore della regione della spalla, così come dal muscolo, dal legamento, dalla borsa e dalla capsula che costituiscono l’articolazione della spalla. I pazienti con un disturbo alla spalla di solito lamentano un dolore nella regione laterale della spalla che è spesso causato da una borsa.
La borsa è una struttura che costituisce la spalla. Si trova nelle articolazioni, nei tendini e nelle ossa. È una delle strutture principali del corpo. Quando la spalla si muove, la borsa agisce un movimento fluido all’articolazione per ridurre l’attrito in modo che l’articolazione possa muoversi liberamente, permettendo la rotazione interna della spalla e l’elevazione. La borsite della regione della spalla si verifica quando la borsa è infiammata, limitando così il movimento a causa del dolore alla spalla. Può coesistere con altre malattie come la sindrome da impingement, la tendinite della cuffia dei rotatori e gli strappi. Può verificarsi anche un trauma diretto alla borsa.
Le principali borse della spalla sono la borsa subacromiale e quella subdeltoidea, che sono le più grandi del corpo umano. La maggior parte degli studi e delle letterature sull’anatomia hanno suggerito che la borsa subacromiale e quella subdeltoidea sono separate. Tuttavia, alcuni studi non sono stati d’accordo con questo. Studi precedenti sulla borsa subacromiale e subdeltoidea hanno dimostrato le posizioni regionali della borsa utilizzando tecniche di imaging come la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata. Tuttavia, questi studi hanno utilizzato solo immagini mediche.
Negli studi sui cadaveri, la borsa del corpo umano è stata indagata direttamente per determinare la sua forma iniettando lattice o siero. Tuttavia, le informazioni anatomiche sulle dimensioni e la posizione della borsa subacromiale o subdeltoidea rimangono poco chiare.
Sono state condotte ricerche sull’innervazione nervosa sensoriale per studiare il dolore borsale. Il nervo soprascapolare è stato identificato come il nervo principale che corre e innerva la borsa subacromiale. Altri ricercatori hanno dimostrato che anche il nervo pettorale laterale innerva continuamente la borsa subacromiale. Uno studio recente ha riportato che più del 60% dei rami del nervo ascellare innervano la borsa subacromiale. Una spiegazione alternativa per il dolore persistente alla spalla è che la fonte del dolore sia di origine nervosa periferica. I nervi periferici che innervano la borsa possono essere stati soggetti a danni, sia al momento del trauma iniziale o attraverso un successivo intervento chirurgico. Ci sono stati alcuni studi pubblicati sulla borsa subacromiale, ma ci sono state poche ricerche sulla borsa subdeltoidea. Così, questo studio ha ritenuto necessario studiare la borsa subdeltoidea.
Pertanto, l’obiettivo di questo studio era di concentrarsi sulla borsa subdeltoidea e identificare accuratamente la distribuzione dei rami nervosi sensoriali che corrono alla borsa eseguendo una dissezione dettagliata del cadavere morbido ed esaminando le dimensioni e le posizioni iniettando gelatina nella borsa.
2. Materiali e metodi
Nel presente studio, sono stati sezionati 18 campioni da 11 cadaveri molli. Per trovare il sito di iniezione nella borsa, la pelle e il tessuto grasso della regione laterale della spalla sono stati rimossi dopo aver segnato la posizione anatomica. Dopo aver rimosso la pelle e il tessuto grasso, abbiamo iniettato una soluzione di gelatina blu nella borsa. La soluzione di gelatina blu è stata preparata sciogliendo 20 g di gelatina (tipo A: da pelle suina, Merck, Germania) in 50 ml di acqua e poi aggiungendo inchiostro blu (inchiostro di timbro, Maepyo, Corea). La soluzione è stata iniettata nella borsa con una siringa da 50 ml con un ago da 18. La soluzione di gelatina blu è stata mantenuta calda in ogni momento utilizzando una piastra calda, e per solidificare la soluzione, abbiamo aspettato 20 minuti dopo l’iniezione al fine di garantire che la dissezione è stata elaborata.
Da una posizione anatomica di guardare la parte anteriore del braccio, il punto più prominente del tubercolo maggiore dell’omero sulla vista anteriore è stato designato come il punto di riferimento chiamato GT. In tutti i campioni, la soluzione di gelatina è stata iniettata uniformemente nella borsa, 2 cm sotto il GT (Figura 1). Non ha avuto importanza in quale borsa è stata iniettata, poiché abbiamo iniettato tutti i cadaveri nello stesso punto. La quantità di soluzione di gelatina iniettata in tutti i campioni è stata registrata e il valore medio è stato calcolato.
I confini della borsa sono stati misurati con calibri digitali (Mitutoyo, Tokyo, Giappone) nelle direzioni anteriore, posteriore, superiore e inferiore sulle coordinate X-Y stabilite rispetto al punto GT designato sulla superficie della borsa con gelatina blu iniettata quando il muscolo deltoide è stato tagliato. La linea orizzontale passante per GT è stata usata come asse x mentre la linea verticale passante per GT è stata usata come asse y (Figura 2).
Per quanto riguarda la distribuzione dei nervi che attraversano la borsa subdeltoidea, il punto centrale guardando la testa omerale dal suo aspetto laterale è stato diviso in quattro parti, e i nervi che si diramano in queste parti sono stati studiati (figure 3 e 4).
(a)
(b)
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La dissezione è stata eseguita esfoliando la pelle del collo e della spalla. Dopo aver rimosso la fascia muscolare, i capi clavicolari e sternali del muscolo sternocleidomastoideo sono stati tagliati vicino alla clavicola e allo sterno e poi tirati verso l’alto. Successivamente, i muscoli del collo sono stati tirati indietro uno strato alla volta per localizzare il plesso brachiale che si estendeva tra i muscoli scaleno anteriore e medio.
In seguito, i tessuti connettivi sono stati rimossi, a partire da quelli vicini al corpo. I nervi che si diramano dal plesso brachiale sono stati chiaramente identificati. I nervi che si diramano dal nervo ascellare e dal cordone posteriore del plesso brachiale e che attraversano la borsa subdeltoidea sono stati localizzati e sezionati. La dissezione fine da parte di esperti anatomici può portare a rintracciare il nervo sensitivo alla borsa (Figure 5 e 6).
3. Risultati
3.1. Confini della borsa subdeltoidea
Come risultato dell’iniezione di gelatina nella borsa di 18 spalle, la separazione della borsa subacromiale e della borsa subdeltoidea è stata osservata in 16 (89%) spalle. Nel frattempo, la borsa subacromiale e la borsa subdeltoidea erano collegate in due (11%) spalle (Figura 4). Ad eccezione dei due casi in cui la borsa subacromiale e la borsa subdeltoidea erano difficili da distinguere perché erano collegate insieme, i confini della borsa subdeltoidea sono stati identificati nelle restanti 16 spalle. Nel frattempo, la distribuzione dei nervi è stata identificata correttamente in tutte le 18 spalle.
L’esame dei confini della borsa sottodeltoidea in 16 campioni ha mostrato che le distanze della parte anteriore, posteriore, superiore e inferiore dal GT erano rispettivamente 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7, e 3,2±1,5 cm (Tabella 1). In tutti i campioni, la borsa subdeltoidea aveva fondamentalmente una forma ovale. Tuttavia, questa forma era irregolare, rendendo difficile la classificazione in diversi tipi. Il volume di gelatina iniettato aveva un valore medio di 6,1 ml.
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SD, deviazione standard.
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3.2. Distribuzione dei nervi
Due tipi di nervi si diramano verso la borsa sottodeltoide. Il primo tipo proveniva dal nervo ascellare. Il nervo ascellare che si diramava dal plesso brachiale girava intorno e correva dietro il collo omerale dove si biforcava in un ramo che correva verso il muscolo deltoide e un altro che correva verso la borsa sottodeltoide. Questo è stato osservato in 15 delle 18 spalle (Figura 5).
Il secondo tipo proveniva dalla corda posteriore del plesso brachiale. Un ramo che biforcava direttamente dal cordone posteriore del plesso brachiale è stato trovato per correre davanti alla clavicola ed entrare nella parte anteriore della borsa subdeltoidea che era stata iniettata con la soluzione di gelatina blu. Questo è stato trovato in due delle 18 spalle (Figura 6). Abbiamo anche scoperto casi in cui si sono verificate ramificazioni dal nervo ascellare e dal cordone posteriore del plesso brachiale. I nervi che erano biforcati dal nervo ascellare e dal cordone posteriore del plesso brachiale sono stati trovati per entrare nella borsa sottodeltoide sia dalla parte anteriore che posteriore. Un caso simile controllato da nervi su entrambi i lati è stato trovato in 1 su 18 spalle (Figura 7).
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(b)
(c)
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Quando la distribuzione dei nervi trovati nella borsa subdeltoidea è stata espressa in percentuale, il 25% dei nervi biforcati dal nervo ascellare erano distribuiti nelle zone A e D mentre il 50% erano distribuiti nella zona C. La maggior parte dei nervi erano distribuiti nella zona posterolaterale.
La distribuzione dei nervi biforcati dal cordone posteriore del plesso brachiale era del 67% nella zona C e del 33% nella zona B in tre delle 18 spalle. Erano distribuiti principalmente nella zona anterolaterale. In una delle 18 spalle, i nervi erano distribuiti sia nel nervo ascellare che nel cordone posteriore del plesso brachiale (Figura 8).
(a)
(b)
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4. Discussione
La borsa subacromiale e la borsa subdeltoidea della spalla sono disegnate in forma rotonda. Sono descritte come collegate nella maggior parte degli atlanti di anatomia umana. Tuttavia, il presente studio ha trovato che la borsa subacromiale e quella subdeltoidea erano separate l’una dall’altra nella maggior parte dei casi. Esistevano in una forma ovale, anche se la loro forma e dimensione erano irregolari. Uno studio condotto su soggetti americani ha riportato che la borsa subacromiale e la borsa subdeltoidea sono collegate nel 100% dei casi, mentre un altro studio ha riportato che sono separate nel 100% dei casi. Tuttavia, questi studi non hanno presentato immagini che mostrano borsiti collegate o separate. Pertanto, è difficile giudicare accuratamente questi risultati. Nel presente studio, le due borsiti erano separate nell’89% di tutti i campioni mentre erano collegate nell’11% dei campioni. Questo suggerisce che le borsiti non sono collegate nella maggior parte delle persone. Questo risultato è coerente con il risultato di uno studio del 1992 di Birnbaum et al. che mostra che le borse sono separate nel 79% dei soggetti ma collegate nel 21% dei soggetti.
Studi precedenti hanno indagato i nervi distribuiti nella borsa, concentrandosi maggiormente sulla borsa subacromiale piuttosto che sulla borsa subdeltoidea. Questi studi hanno riportato che la borsa subacromiale è innervata da rami del nervo soprascapolare nella maggior parte dei casi. Un altro studio ha studiato i nervi nella borsa subacromiale e ha dimostrato che la borsa è innervata da rami del nervo soprascapolare e del nervo pettorale laterale. Inoltre, in uno studio recente, Nasu et al. hanno dimostrato per la prima volta che il 60% dei rami del nervo ascellare sono distribuiti nella borsa subacromiale. A differenza degli studi precedenti, il presente studio si è concentrato sulla borsa subdeltoidea e ha scoperto che la borsa era innervata da rami del nervo ascellare in 15 (83%) casi. In altri due casi (11%), rami posteriori del plesso brachiale erano distribuiti nella borsa sottodeltoide. Tale risultato non è stato ancora riportato. La borsa subdeltoidea era innervata principalmente da rami del nervo ascellare e da rami posteriori del plesso brachiale in alcuni casi.
I risultati del presente studio forniscono informazioni anatomiche che possono essere utili per i pazienti che sperimentano dolore persistente nella loro spalla laterale, anche dopo il trattamento della borsite subacromiale con iniezioni di steroidi e blocco ascellare. Il presente studio suggerisce che il ramo posteriore del plesso brachiale può innervare la borsa subdeltoidea nel trattamento del dolore nella spalla laterale. Sono necessarie ulteriori ricerche per studiare ulteriormente i punti di iniezione anatomici che bloccano i rami posteriori del plesso brachiale.
Data Availability
I dati utilizzati per sostenere i risultati di questo studio sono disponibili dall’autore corrispondente su richiesta.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Contributi degli autori
Chang Min Seo e Kyungyong Kim hanno contribuito in egual misura a questo lavoro.
Riconoscimenti
Questo lavoro è stato sostenuto dalla National Research Foundation of Korea (NRF) sovvenzione finanziata dal governo coreano (MSIT) (No. 2016R1A1A1A05005480). Questa ricerca è stata sostenuta dalla Chung-Ang University Research Scholarship Grants nel 2016.
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