I fibromi sono estremamente comuni e possono essere rilevati nel 60% delle donne afroamericane e nel 40% delle donne bianche entro i 35 anni. Entro i 50 anni, più dell’80% delle donne afroamericane e quasi il 70% delle donne bianche hanno fibromi. Anche se la maggior parte delle donne con fibromi sono relativamente asintomatiche, le donne che hanno sintomi fastidiosi, come sanguinamento mestruale pesante, frequenza urinaria, pressione pelvica o addominale, o dolore, rappresentano quasi il 30% di tutti i ricoveri ginecologici negli Stati Uniti. Il costo delle cure relative ai fibromi, compresi gli interventi chirurgici, i ricoveri ospedalieri, le visite ambulatoriali e i farmaci, è stimato in 4-9 miliardi di dollari all’anno.1 Inoltre, ogni donna che cerca un trattamento per i sintomi legati ai fibromi incorre in una spesa di 4.500-30.000 dollari per lavoro perso o disabilità ogni anno.1

Molte opzioni di trattamento, compresa la terapia medica e procedure non invasive, sono ora disponibili per le donne con fibromi sintomatici. Per le donne che richiedono un trattamento chirurgico, tuttavia, l’isterectomia è spesso raccomandata. L’isterectomia legata ai fibromi rappresenta attualmente il 45% di tutte le isterectomie, o circa 195.700 all’anno. Sebbene le linee guida di gestione clinica dell’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) affermino che la miomectomia è un’alternativa sicura ed efficace all’isterectomia per il trattamento delle donne con fibromi sintomatici, solo 30.000 miomectomie (approccio addominale, laparoscopico e robotico) vengono eseguite ogni anno.2 Perché questo? Una ragione potrebbe essere che, sebbene molte donne desiderino un trattamento che preservi l’utero, spesso sentono che i medici sono troppo veloci nel raccomandare l’isterectomia come prima – e a volte unica – opzione di trattamento per i fibromi.3

CASO: Donna con fibromi cerca un’alternativa all’isterectomia

Una donna di 42 anni (G2P2) si presenta per un terzo parere riguardo al suo pesante sanguinamento mestruale e ai noti fibromi uterini. Non vuole avere altri figli, ma desidera evitare un’isterectomia. Sia il suo ginecologo abituale che il secondo ginecologo che ha consultato raccomandano l’isterectomia come prima e unica opzione di trattamento. L’esame fisico rivela un utero di 16 settimane, e l’ecografia mostra almeno 6 fibromi, 2 dei quali impinguano la cavità uterina. Gli altri ginecologi della paziente le hanno consigliato che una miomectomia sarebbe una “operazione sanguinosa”, lascerebbe il suo utero come un formaggio svizzero, e non è appropriato per le donne che hanno completato la gravidanza.

La paziente chiede se la miomectomia potrebbe essere considerata nella sua situazione. Come la consiglieresti riguardo alla miomectomia come alternativa all’isterectomia?

La conservazione degli organi è importante

Nel 1931, l’eminente chirurgo ginecologo britannico Victor Bonney disse: “Poiché la cura senza deformità o perdita di funzione deve sempre essere il massimo ideale della chirurgia, la proposizione generale che la miomectomia è un maggiore risultato chirurgico è incontestabile.”4 Come indicano gli attuali tassi di isterectomia e miomectomia, tuttavia, non stiamo tentando la conservazione dell’organo molto spesso.

Altre specialità non rimuovono quasi mai un intero organo per crescite benigne. Usando la chirurgia del cancro al seno come un paradigma ammirevole, si consideri che all’inizio del 20° secolo il trattamento standard per il cancro al seno era una mastectomia radicale di Halsted con linfoadenectomia assiale. Negli anni ’30, questa operazione sfigurante è stata sostituita dalla semplice mastectomia e dalle radiazioni, e negli anni ’70, dalla nodulectomia e dalla linfoadenectomia. Attualmente, la nodulectomia e il campionamento del linfonodo sentinella sono lo standard di cura per il cancro al seno allo stadio iniziale. Questo è un eccellente esempio di “chirurgia minimamente invasiva”, un termine promosso dai ginecologi. E questi interventi di preservazione degli organi sono eseguiti per donne con il cancro, non per una condizione benigna come i fibromi.

Anche se il nostro approccio all’isterectomia si è evoluto con l’uso crescente di assistenza laparoscopica o robotica, la rimozione dell’intero utero rimane comunque l’obiettivo chirurgico. Penso che questa visione ristretta delle opzioni chirurgiche sia un disservizio per le nostre pazienti.

A molti di noi è stato insegnato che la miomectomia era associata a più complicazioni e più perdite di sangue rispetto all’isterectomia. Ci è stato insegnato che l’utero non aveva altra funzione che quella di procreare e che la rimozione dell’utero non aveva effetti negativi sulla salute. Il dogma suggeriva che la miomectomia conservava un utero che sembrava formaggio svizzero e non sarebbe guarito correttamente e che il rischio di recidiva dei fibromi era alto. Queste credenze, tuttavia, sono miti, che sono discussi e sfatati di seguito. Nella seconda e terza puntata di questa serie sulla miomectomia, presento i passi per una tecnica addominale e laparoscopica di successo.

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