AZ ESET

Egy 13 éves lány édesanyja hozta be lányát családorvosi rendelőnkbe, miután 3 nappal korábban a sürgősségi osztályon (ED) látták. A lány egy napja hát-, mellkasi és hüvelyi fájdalmakkal jelentkezett a sürgősségin. Húgyúti fertőzést diagnosztizáltak nála, és a vizelettenyésztésig empirikusan fenazopiridinnel és cefalexinnel kezelték.

A kontrollvizsgálat során a beteg rosszabbodó hüvelyi fájdalomra és fokozott hüvelyi folyásra panaszkodott, de a hát- és mellkasi fájdalom megszűnéséről számolt be. Azt is elmondta, hogy egy héttel korábban 40 fokos láza és torokfájása volt. Tagadta a vizelési gyakoriságot/sürgősséget, a szexuális aktivitást vagy a szexuális visszaélést. A sürgősségi osztályon végzett vizelettenyésztés eredménye <10.000 col/mL (normális urogenitális flóra).

A genitourinális (GU) vizsgálat kétoldalt a belső szeméremajkakon kis mennyiségű kéreggel borított erythemás foltokat mutatott. A szeméremajkak duzzadtak és tapintásra diffúzan érzékenyek voltak. A betegnek fehér/szürke folyása volt, de hólyagok vagy papulák nem voltak. Az orvos a fájdalom miatt nem tudott spekulátort elhelyezni.

A differenciáldiagnózis akkoriban candidás vaginitis és cellulitis volt. Mivel a beteg bőre nem volt erythemás és hüvelyi folyása volt, feltételezett súlyos candidás vaginitis miatt fluconazol és clotrimazol 1%-os krémmel kezelték. (Az antibiotikumokat abbahagyták, mert a beteg a tünetek súlyosbodásáról számolt be, miután a sürgősségi osztályon felírták őket). A betegnek azt mondták, hogy térjen vissza a sürgősségi osztályra, ha olyan jeleket és tüneteket tapasztal, mint a hüvelyi fájdalom vagy folyás súlyosbodása, láz vagy hidegrázás. Megismételt vizelettenyésztést végeztek, és az eredmények normálisak lettek.

Tünetek súlyosbodása. Hat nappal később a beteg visszatért az ED-be vizelési bizonytalansággal és tartós dysuriával; fájdalomcsillapítás céljából felvették. A fluconazol- és clotrimazol-krémkezelés betartása ellenére rosszabbodó ajakduzzanatra és fokozott hüvelyi folyásra is panaszkodott, amit az ED-be való felvételkor abbahagytak. Továbbra is tagadta, hogy szexuálisan aktív vagy bántalmazott volna.

A GU vizsgálat 1 cm-es sekély fekélyt mutatott ki a jobb szeméremajkán és bőséges mennyiségű bűzös szagú fehér váladékot. Egy szülész-nőgyógyász rezidens és egy kezelőorvos megvizsgálta a beteget; differenciáldiagnózisuk ekkor a herpes simplex vírus (HSV), Epstein-Barr vírus (EBV), gonorrhoea/chlamydia és trauma volt. A beteg helyi lidokaint kapott a fájdalomcsillapítás érdekében, és a HSV-vizsgálat eredményére várva aciklovirt kezdett kapni a feltételezett HSV ellen. Ekkor kismedencei ultrahangvizsgálatot és laboratóriumi vizsgálatot is elrendeltek.

A DIAGNOSIS

A kismedencei ultrahangvizsgálat kimutatta, hogy a méh normális méretű, és hogy nem volt durva tömeg vagy jelentős kismedencei folyadék. A beteg jobb oldali petefészke 2,8 × 1,6 cm-es volt; a bal oldali petefészek nem volt látható.

A beteg laboratóriumi vizsgálata során a beteg átfogó metabolikus panelje nem volt feltűnő. A teljes vérkép a normális határértékeken belül volt, kivéve a beteg monocitaszintjét, amely 12,9% volt (referencia tartomány: 0%-12%). A betegnek negatív volt a humán koriongonadotropin vizeletvizsgálata, és negatív volt HSV-re, chlamydiára, gonorrheára és trichomoniasisra. A plazma reagin gyorsteszt és a humán immundeficiencia vírus antitest (1+2) tesztek nem reagáltak. A nedves előkészítés negatív volt. A mononukleáris spot teszt (monospot) azonban pozitív volt.

A monospot teszt eredménye csak több nap múlva érkezett meg. Mire az eredmények megérkeztek, a beteget átvitték egy helyi gyermekkórházba a gyermekurológiai osztályra kivizsgálásra, mivel vizeletürítési ingadozást tapasztalt, és katéterezésre volt szüksége. A genitális fekéllyel járó fertőző mononukleózis diagnózisát állították fel. EBV tenyésztést nem végeztek, de klinikai tünetei és laboratóriumi eredményei alapján a beteg fertőző mononucleosisának valószínű okának tűnt.

DISZKURZUS

A felnőttek mintegy 95%-a világszerte fertőzött EBV-vel.1 Bár a fertőzés gyakran tünetmentes, néhány betegnél fertőző mononucleosis alakul ki.1 Az EBV a fertőző mononucleosis leggyakoribb oka, elsősorban tizenéveseket és fiatal felnőtteket (különösen főiskolásokat) érint. Az EBV-vel megfertőződött tinédzserek és fiatal felnőttek legalább 25%-ánál alakul ki fertőző mononukleózis.2

A fertőző mononukleózis tipikus tünetei közé tartozik a szélsőséges fáradtság, láz, torokfájás, fej- és testfájás.2 Ebben az esetben a betegnek egy héttel a klinikánkon való megjelenés előtt láza és torokfájása volt, de fáradtságról nem panaszkodott.

A mononukleózis és a genitális fekélyek közötti kapcsolat nem jól ismert,3,4 és nem világos, hogy az EBV pontosan milyen módon okoz genitális fekélyeket.5 Egy áttekintés szerint mindössze 13 esetben számoltak be nőknél EBV-fertőzésnek tulajdonítható genitális fekélyekről.5 Amikor fekélyesedés történt, az esetek többségében fiatal nőkről volt szó, akiknél a mononukleózisnak csak enyhe tünetei jelentkeztek.3,6 Az EBV-t a méhnyakon találták, ami közvetlen inokulációra utal.3,6

.